- •Оглавление
- •Введение
- •1. Диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома.
- •Патогенез кетоацидоза
- •Клиническая картина
- •Лабораторная диагностика
- •Интенсивная терапия при диабетической кетоацидотической коме
- •1. Регидратация.
- •2. Инсулинотерапия.
- •3. Коррекция электролитных нарушений.
- •4. Коррекция ацидоза.
- •Осложнения интенсивной терапии
- •1. Отек мозга
- •2. Респираторный дистресс-синдром (некардиогенный отек легких)
- •3. Гиперхлоремический метаболический ацидоз
- •4. Сосудистые тромбозы
- •2. Гиперосмолярная (некетоацидотическая) кома этиология и патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •3. Лактацидемическая кома
- •Этиология и патогенез
- •Клиника и диагностика
- •Лечение
- •4. Гипогликемические состояния и гипогликемическая кома
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиника
- •Лечение
- •5. Тиреотоксический криз
- •Этиология и патогенез
- •Клиническая картина
- •Диагноз и дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •2 Этап – тиреостатики.
- •7 Этап – плазмаферез.
- •Профилактика тиреотоксического криза
- •6. Гипотиреоидная (гипотермическая) кома
- •Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Диагноз и дифференциальный диагноз
- •Прогноз
- •Профилактика
- •Лечение
- •1. Применение глюкокортикоидов
- •2. Заместительная терапия тиреоидными гормонами
- •3. Борьба с гиповентиляцией и гиперкапнией, оксигенотерапия
- •4. Устранение гипогликемии
- •5. Нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы
- •6. Устранение выраженной анемии
- •7. Устранение гипотермии
- •8. Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний и устранение других причин гипотиреоидной комы
- •7. Острая надпочечниковая недостаточность
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •8. Феохромоцитома (криз)
- •Патогенез
- •Клиника
- •Дифференциальная диагностика
- •Топическая диагностика
- •Лечение
- •9. Гиперкальциемический криз
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика и дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •10. Гипокальциемический криз.
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика и дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •11. Тестовый контроль
- •12. Ситуационные задачи
- •Рекомендуемая литература Основная литература
- •Дополнительная литература
12. Ситуационные задачи
Задача 1
Больной 25 лет доставлен в приемное отделение больницы с жалобами на выраженную слабость, вялость, жажду, боли в эпигастральной области, рвоту. Ухудшение состояния после перенесенного острого респираторного заболевания.
Объективно: заторможен, вял, запах ацетона изо рта, кожа сухая, язык обложен грязно-коричневым налетом. Пульс — 100 в минуту, АД — 100/60 мм рт. ст. Пальпация живота болезненная в эпигастральной области, симптомов раздражения брюшины нет.
1. Какой диагноз можно заподозрить?
2. Какой симптом наиболее характерен? Как подтвердить диагноз?
3. Как вводить инсулин?
4. Показания для ощелачивающей терапии?
Задача 2
Больная, 60 лет страдает сахарным диабетом 2 типа 15 лет, ранее полностью была компенсирована диетой и манинилом. По поводу гипертонической болезни в течение длительного времени принимала мочегонные препараты, в частности гипотиазид и самостоятельно фуросемид. За три дня до поступления в клинику у больной появилась сильная жажда, полиурия, резкая мышечная слабость, снизился аппетит. Боялась пить жидкость. Состояние больной ухудшалось, доставлена в клинику скорой помощью.
Объективно: состояние тяжелое, без сознания. Кожа, язык сухие, выраженная гипотония мышц. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. АД — 80/40 мм рт. ст., пульс — 120 в минуту, тоны сердца глухие. Живот мягкий, печень у края реберной дуги. Глюкоза крови — 50,6 ммоль/л, рН — 7,4, креатинин — 0,5 ммоль/л, сахар мочи — 5 %, ацетона нет.
1. Форма коматозного состояния?
2. Что провоцировало данное состояние?
3. Какое лечение проводить?
Задача 3
Больной 18 лет. Страдает сахарным диабетом 8 лет. Получает инсулин Хумулин НИХ — перед завтраком 20 ЕД и перед ужином 14 ЕД, Хумулин регулнр — перед завтраком 10 ЕД, перед ужином 6 ЕД. В течение 2 недель после перенесенного ОРЗ отмечает жажду, полиурию, слабость, похудание.
При поступлении: глюкоза крови — 19 ммоль/л, глюкозурия — 3%, ацетон (++). Масса тела — 63 кг, рост — 173 см.
1. Какова форма и стадия сахарного диабета?
2. Чем обусловлено ухудшение состояния?
3. Какую терапию необходимо назначить?
4. Какая тактика инсулинотерапии после купирования кетоацидоза?
Задача 4
Больному, 36 лет, выполнена субтотальная резекция щитовидной железы по поводу диффузного токсического зоба. Спустя несколько часов после операции у больного появилась тошнота, неукротимая рвота, возбуждение, необоснованное чувство страха, повысилась температура до 40 °С.
Объективно: пульс — 120 в минуту, аритмичный, Резкая слабость. АД — 90/60 мм рт. ст.
1. Какое осложнение раннего послеоперационного периода развилось у больного?
2. Что должна обязательно включать предоперационная подготовка у больных тиреотоксическим зобом для профилактики этого осложнения?
3. Что следует предпринять?
Задача 5
Больная Н., 30 лет. Страдает аддисоновой болезнью в течение 13 лет. Постоянно принимает по утрам по 5 мг преднизолона, соблюдает диету. Четыре дня тому назад заболела гриппом с высокой температурой тела (39 °С). Принимала аспирин по 0,5 г 3 раза в день. Температура тела снизилась, однако состояние значительно ухудшилось: появились тошнота, резкая боль в животе, частая рвота, не приносящая облегчения. В тяжелом состоянии доставлена в больницу. Объективно: сознание затемнено, кожа гиперпигментирована, с характерным для аддисоновой болезни усилением, сухая, холодная. Пульс 56 ударов в минуту, нитевидный. АД 60/20 мм. рт. ст. Тоны сердца резко ослаблены. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, при пальпации безболезненный.
Общий анализ крови: Эр. 3,25х10!;/л, Нв 110 г/л, Цп - 0,9, Ж — 68%, I — 6,8х 109/л, Э-1, П-8, С-47, Л-38, М-б. Биохимический анализ крови: сахар 2,2 ммоль/л, калий 6,5 ммоль/л, натрий 102 ммоль/л, мочевина 14,3 ммоль/л, креатинин 0,278 ммоль/л.
Общий анализ мочи: моча для исследования не получена. ЭКГ: ритм синусовый, низкий вольтаж зубцов, удлинение интервала РО, уширение желудочкового комплекса, двухфазные зубцы Т.
Консультация хирурга: Данных за желудочно-кишечное кровотечение нет, симптомы раздражения брюшины отрицательные.
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
2. Укажите, какие исследования необходимо срочно произвести для подтверждения диагноза.
3. Определите вид, последовательность и объем мероприятий неотложной помощи.
Задача 6
Больная С., 70 лет, страдает сахарным диабетом типа 15 лет, получает манинил, метформин нерегулярно, путает прием препаратов. В анамнензе ИБС, перенесенный инфарт миокарда. В течение последнего года усиление одышки, отеки на нижних конечностях. Ухудшение последние 2 недели, усилилась слабость, кашель в положении лежа, затем боли в животе, в мышцах, в сердце, не купировались приемом коронароактивных препаратов. Затем появилась тошнота, рвота по типу «кофейной гущи».
В приемном отделении исключили желудочно-кишечное кровотечение. Сознание спутано, дыхание шумное, неравномерное.
Сахар крови — 7 ммоль/л, ацетон мочи ++, при проведении рентгенологического исследования легких — гипостатическая пневмония.
1. Предварительный диагноз.
2. Дифференциальный диагноз каких коматозных состояний следует проводить?
3. Какое дополнительное обследование для уточнения диагноза?
4. Схема лечения
Задача 7
Больной Р., 26 лет, страдает сахарным диабетом 1 типа 16 лет. Получает инсулин хумулин НПХ 8.00 — 28 ЕД, в 22.00 — 16 ЕД, инсулин хумулин Р — по 10 ЕД перед приемом пищи. После интенсивной физической нагрузки в утренние часы в 11.00 появилась слабость, тремор рук, потливость, беспокойство, невозможность сосредоточиться. Больной попытался самостоятельно преодолеть состояние приемом пищи, но потерял сознание. Через несколько минут пришел в себя. Была вызвана скорая помощь.
1. Какое состояние развилось у больного?
2. План лечебных мероприятий.
3. Нужна ли коррекция режима питания и инсулинотерапии?