Глава 36. Принципы диагностики и лечения наследственных нарушений обмена веществ
Таблица 36.1. Классификация наследственных нарушений обмена веществ |
Нарушения метаболизма малых молекул Нарушения метаболизма аминокислот Нарушения метаболизма органических кислот Нарушения метаболизма углеводов Лизосомные болезни накопления Мукополисахаридозы Сфинголипидозы Олигосахаридозы Нарушения энергетического обмена Нарушения окисления Нарушения синтеза и распада жирных кислот Гликогенозы Пероксисомные болезни Нарушения транспорта молекул Нарушения обмена пуринов и пиримидинов Дефекты рецепторов |
Таблица 36.2. Признаки наследственных нарушений обмена веществ |
Клинические проявления Тяжелое, угрожающее жизни состояние новорожденного Задержка физического развития Задержка психического развития Отсутствие прибавки в весе Желудочно-кишечные нарушения Одышка Неврологические и поведенческие отклонения Необычные запахи Спланхномегалия Глазные симптомы Изменения кожи Периодичность появления симптомов Лабораторные данные Моча: кетоновые тела; восстанавливающие моносахариды Кровь: панцитопения, ацидоз, гипогликемия, кетонемия Семейный анамнез Близкородственный брак Сходные наследственные заболевания |
Таблица 36.3. Лабораторные исследования при подозрении на наследственное нарушение обмена веществ |
Общедоступные исследования Глюкоза в крови или плазме Кетоновые тела в плазме и моче pH крови, бикарбонат Лактат и пируват в плазме Аммиак в плазме Специальные исследования Метаболиты в моче Аминокислоты в моче Аминокислоты в плазме Органические кислоты в моче Карнитин в плазме |
Таблица 36.4. Диагностика лизосомных болезней накопления |
Гликозаминогликаны в моче Хроматография ди- и олигосахаридов мочи Биопсия кожи или конъюнктивы Исследование лизосомных ферментов в плазме |
Таблица 36.5. Коррекция наследственных нарушений обмена веществ |
Коррекция метаболитов Ограничение субстрата Восполнение продукта Направление субстрата на другой путь метаболизма Коррекция ферментов Восполнение кофермента (витамина) Стимуляция фермента Восполнение фермента Трансплантация Введение фермента Генотерапия |
Рисунок 36.1. Упрощенная схема метаболизма фенилаланина у человека. ДГПР — дигидроптеридинредуктаза, ФАТ — фенилаланинаминотрансфераза, ФГ — фенилаланингидроксилаза.
Глава 37. Гликогенозы
Таблица 37.1. Классификация, биохимическая и генетическая характеристика гликогенозов |
||||||||
Тип и синонимы |
Дефектный фермент |
Наследование |
Ткани или клетки, в которых выявляется дефект |
Структура и особенности накопления гликогена |
||||
Печень |
Мышцы |
Эритроци-ты |
Лейкоци-ты |
Фибро-бласты |
||||
0 (недостаточность гликогенсинтетазы) |
Гликогенсинтетаза |
Аутосомно-рецессивное |
+ |
|
|
|
|
Нормальная структура, пониженное содержание |
I (болезнь Гирке, гепаторенальный гликогеноз) |
Ферментная система печени, превращающая глюкозо-6-фосфат в глюкозу; тип Ia: глюкозо-6-фосфатаза, тип Ib: глюкозо-6-фосфат-транслоказа |
Аутосомно-рецессивное |
+ |
|
|
|
|
Нормальная структура, повышенное содержание |
II (болезнь Помпе) |
Лизосомная альфа-D-глюкозидаза |
Аутосомно-рецессивное |
+ |
+ |
|
± |
+ |
Нормальная структура, повышенное содержание, гликоген накапливается в лизосомах |
III (болезнь Форбса, болезнь Кори, болезнь остаточного декстрина) |
Амило-1,6-глюкозидаза, 4-альфа-D-глюканотрансфераза (?) |
Аутосомно-рецессивное |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
Короткие боковые цепи, повышенное содержание |
IV (болезнь Андерсен, амилопектиноз) |
1,4-альфа-глюкан-ветвящий фермент |
Аутосомно-рецессивное |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
Удлиненные боковые цепи, нормальное содержание |
V (болезнь МакАрдля, недостаточность мышечной фосфорилазы) |
Фосфорилаза в мышцах |
Аутосомно-рецессивное |
|
+ |
|
|
|
Нормальная структура, умеренно повышенное содержание |
VI (болезнь Герса) |
Фосфорилаза в печени |
Аутосомно-рецессивное |
+ |
|
+ |
+ |
|
Нормальная структура, повышенное содержание |
VII (болезнь Таруи) |
Мышечная фосфофруктокиназа |
Аутосомно-рецессивное |
|
+ |
+ |
+ |
+ |
Нормальная структура, повышенное содержание |
IXa |
Киназа фосфорилазы |
Аутосомно-рецессивное |
+ |
± |
+ |
+ |
|
Нормальная структура, повышенное содержание |
IXb |
Альфа-субъединица киназы фосфорилазы |
Сцепленное с полом |
+ |
|
± |
± |
± |
Нормальная структура, повышенное содержание |
Таблица 37.2. Характеристика гликогенозов, сопровождающихся гипогликемией голодания |
|||
Тип |
Клинические проявления |
Биохимические признаки |
Реакция на глюкагон |
0 |
Задержка роста, гепатомегалии нет |
Тяжелая гипогликемия и кетоацидоз натощак; гипергликемия и лактацидоз после еды |
Во время голодания глюкагон не повышает уровень глюкозы; после еды глюкагон повышает уровень глюкозы и снижает уровень лактата |
Ia и Ib |
Гепатомегалия, ацидоз, гипервентиляция, увеличение почек, задержка роста, кровоточивость, ксантоматоз, задержка полового развития, подагра, аденома печени и печеночноклеточный рак; у взрослых больных — гломерулосклероз, почечная недостаточность и хроническая железодефицитная анемия; при гликогенозе типа Iб — нейтропения, рецидивирующие инфекции, воспалительные заболевания кишечника |
Тяжелая гипогликемия голодания, особенно у грудных детей; лактацидоз, гиперурикемия, выраженная гипертриглицеридемия, умеренная гиперхолестеринемия, небольшое повышение активности печеночных аминотрансфераз, нарушение функции тромбоцитов |
Уровень глюкозы не повышается или повышается незначительно; лактацидоз усиливается |
III |
Гепатомегалия, гипервентиляция, кетоацидоз, иногда спленомегалия, задержка роста и полового развития, миопатия; почки не увеличены; у некоторых больных — кардиомегалия |
После длительного голодания — умеренная или тяжелая гипогликемия с кетоацидозом; нормальный уровень лактата и мочевой кислоты натощак, легкая или умеренная гиперлипопротеидемия, повышение активности печеночных аминотрансфераз |
Через 2 ч после приема богатой углеводами пищи глюкагон вызывает повышение уровня глюкозы. Если голодание продолжается больше 2 ч, уровень глюкозы после введения глюкагона не повышается или повышается незначительно; уровень лактата не повышается |
VI, IXa, IXb |
Гепатомегалия; иногда задержка роста и физического развития; с возрастом клинические проявления постепенно исчезают; у подростков размеры печени нормализуются. У взрослых симптомы отсутствуют |
Гипогликемия голодания отсутствует или слабо выражена; нормальные уровни лактата и мочевой кислоты; иногда легкая гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия и повышение активности аминотрансфераз |
Повышение уровня глюкозы и снижение уровня лактата |
Рисунок 37.1. Упрощенная схема метаболизма гликогена. 1 — гексокиназа (глюкокиназа), 2 — глюкозо-6-фосфатаза, 3 — фосфоглюкомутаза, 4 — глюкозо-1-фосфат-уридилилтрансфераза, 5 — гликогенсинтетаза, 6 — 1,4-альфа-глюкан-ветвящий фермент, 7 — фосфорилаза, 8 — амило-1,6-глюкозидаза.
