III. Хирургическое лечение

А. Показания

1. Растущий узел.

2. Облучение головы и шеи или лучевая терапия болезней щитовидной железы в анамнезе.

3. Очень плотный узел.

4. Злокачественное или подозрительное новообразование при цитологическом исследовании.

Минимальный объем операции — резекция доли, в которой находится подозрительный узел (гемитиреоэктомия), и перешейка.

Б. Множественные узлы. Назначают супрессивную терапию левотироксином, 200 мкг/сут внутрь в течение 3—6 мес. Проводят аспирационную биопсию (иглой 23 G) всех подозрительных участков и узлов в пределах многоузлового зоба с последующим цитологическим исследованием. Через 3—6 мес лечения левотироксином размеры доброкачественных узлов должны уменьшиться на 50% и более. Уменьшение узлов происходит примерно у половины больных. В таких случаях супрессивную терапию продолжают. Если размеры узла не уменьшаются, проводят повторную биопсию; если узел увеличился — его удаляют. Надежный метод оценки размеров узла — УЗИ с частотой излучения 10 МГц. Кроме того, об уменьшении узла можно судить по снижению уровня тиреоглобулина в сыворотке.

В. Одиночный узел. Если цитологическое исследование свидетельствует о доброкачественности узла, внутрь назначают левотироксин, 150—200 мкг/сут. Если при сцинтиграфии выявлен теплый или горячий узел, также назначают левотироксин. Если при цитологическом исследовании выявлено злокачественное или подозрительное новообразование, необходима операция.

Г. Больные, ранее получавшие лучевую терапию. Из-за высокого риска рака щитовидной железы (примерно 40%) показано удаление любого пальпируемого узла. Проводят тиреоэктомию, субтотальную резекцию щитовидной железы либо гемитиреоэктомию с резекцией перешейка и последующей супрессивной терапией левотироксином.

Д. Объем операции. Вопрос об объеме операции при подозрительных узлах щитовидной железы до сих пор остается спорным. При любом подозрительном новообразовании (за исключением мелких узлов, локализованных в перешейке) нужна как минимум гемитиреоэктомия с резекцией перешейка. Лишь при локализации узла в перешейке можно ограничиться экономной резекцией с последующей биопсией. При дифференцированном раке щитовидной железы, особенно если размеры опухоли превышают 1,5 см, субтотальная резекция щитовидной железы и тиреоэктомия надежнее, однако частота осложнений после таких вмешательств выше, чем после гемитиреоэктомии. Тиреоэктомия оправдана только при медуллярном раке. Кроме того, к ней прибегают при дифференцированном раке щитовидной железы, если риск осложнений (гипопаратиреоза и повреждения возвратного гортанного нерва) оценивается менее чем в 2%. Преимущества тиреоэктомии:

1. Удаление всех опухолевых клеток.

2. Возможность применения изотопов йода для уничтожения метастазов.

3. Меньшая частота рецидивов.

4. Не нужна супрессивная терапия левотироксином.

5. Исключена возможность трансформации дифференцированного рака в недифференцированный.

Если папиллярный или папиллярно-фолликулярный рак не выходит за пределы доли щитовидной железы, можно ограничиться гемитиреоэктомией с резекцией перешейка; эта операция дает хорошие отдаленные результаты. При наличии пальпируемых лимфоузлов показано футлярно-фасциальное иссечение шейных лимфоузлов с сохранением грудино-ключично-сосцевидной мышцы и внутренней яремной вены.

Е. Другие способы лечения

1. После операции всем больным с дифференцированным раком щитовидной железы внутрь назначают тиреоидные гормоны в дозах, достаточных для подавления секреции ТТГ: левотироксин, 150—250 мкг/сут, либо лиотиронин, 75—100 мкг/сут.

2. Для выявления остаточной опухолевой ткани и метастазов после операции применяют обзорную сцинтиграфию с изотопами йода. Для разрушения метастазов и оставшейся ткани щитовидной железы используют ¹³¹I.