6 курс / Эндокринология / Эндокринология_и_метаболизм_Фелиг_Ф_,_Бакстер_Дж_Д_,_Бродус_А_Е

ЛЕЧЕНИЕ

Заместительную терапию при гипопитуитаризме следует планировать отдельно для каждого гормона, четко очерчивая задачи лечения. Применение гормонов передней доли гипофиза в терапевтических целях ограничивается СТГ при задержке роста и гонадотропинами для индукции овуляции или сперматогенеза, что обсуждается ниже. Использование гипоталамических рилизинг-гормонов и/или их синтетических аналогов в настоящее время все еще не вышло из стадии изучения, хотя будущий прогресс в этой области обещает большие перемены в современных терапевтических подходах к больным со вторичным гипопитуитаризмом. Однако чаще всего лечение заключается в замещении секреции периферических желез с помощью природных гормонов или их синтетических аналогов.

Адренокортикотропный гормон

Больных с дефицитом АКТГ лечат глюкокортикоидами коры надпочечников. Для большинства больных в нормальных условиях достаточным оказывается лечение кортизоном (25 мг внутрь) или гидрокортизоном (20 мг внутрь), которые назначают в дробных дозах. Поскольку секреция альдостерона происходит относительно независимо от гипофиза, заместительная терапия минералокортикоидами не является необходимой. Почти всегда можно применять более дешевый преднизон (5 мг внутрь). Некоторые больные нуждаются в полной заместительной терапии глюкокортикоидами (37,5 мг кортизона или 7,5 мг преднизона), хотя у других при этом могут возникать признаки передозировки стероидов (синдром Кушинга). В условиях стресса (острые заболевания с высокой температурой, умеренные или тяжелые травмы и др.) дозу их следует увеличивать в 2—3 раза и по мере выхода больного из состояния стресса постепенно снижать ее. Если больной не может принимать лекарственные препараты через рот, следует вводить стероиды парентерально [гидрокортизона гемисукцинат (солюкортеф) в дозе 100 мг одномоментно внутримышечно или внутривенно или кортизона ацетат длительно в дозах 50—100 мг внутримышечно каждые 12 ч]. При остром лечении всех больных с тяжело протекающим гипопитуитаризмом требуется та же доза гидрокортизона (100—300 мг/сут), что и при первичной недостаточности функции надпочечников. Поскольку у некоторых больных с длительно текущим гипопитуитаризмом на фоне полных заместительных или более высоких доз глюкокортикоидов развивается эйфория или даже психотические реакции, следует применять лишь минимальные поддерживающие дозы. При выезде в районы, где трудно рассчитывать на неотложную медицинскую помощь, больные должны брать с собой стероиды для инъекций на случай острой необходимости. Если больным предстоит операция, то они должны получать то же лечение, что и больные с первичной надпочечниковой недостаточностью, т. е. гидрокортизона гемисукцинат 50 мг внутримышечно каждые 6 ч или кортизона ацетат 100 мг внутримышечно каждые 12 ч, начиная с вечера накануне операции, причем это лечение следует продолжить и в ближайшем послеоперационном периоде, постепенно снижая дозы до поддерживающих.

Решение о назначении больному глюкокортикоидов следует принимать на основании низкого исходного уровня кортизола или симптоматики надпочечниковой недостаточности при нормальном уровне кортизола, но нарушении реакции на стимуляцию. Труднее принять решение в отношении больных с частичным дефицитом АКТГ без клинической симптоматики вне стресса. При правильном обучении многие больные этой группы могут обходится без поддерживающей заместительной терапии глюкокортикоидами и нуждаться в ней только в периоды стресса. Исходя из практического медицинского опыта, этим больным в особенности, да и всем больным, получающим поддерживающую глюкокортикоидную терапию, рекомендуется носить специально идентификационные браслеты.

Реакция на лечение достаточно быстрая и зачастую очень выражена, и многие больные только ретроспективно осознают недомогание и слабость, которые были у них до начала лечения. Применение глюкокортикоидов может способствовать также клиническому выявлению несахарного диабета, проявляющегося полиурией и полидипсией. Лечение несахарного диабета см. в главе 9.

Тиреотропный гормон

Больных с дефицитом ТТГ лечат так же, как и больных с первичным гипотиреозом. Показания к лечению основываются не на оценке резерва ТТГ, поскольку у больных с нарушением реакции ТТГ на ТРГ или отсутствием этой реакции уровень тироксина в сыворотке может быть в пределах нормы, а именно на снижении уровня тироксина в сыворотке. Предпочтительное лечение заключается в применении L- тироксина в дозе 0,15—0,2 мг/сут, хотя у некоторых больных достаточными оказываются и меньшие дозы. При подборе необходимой дозы ориентируются на клиническое состояние больных с периодическим (через определенные интервалы) определением содержания тироксина в сыворотке. В отличие от первичного гипотиреоза определение уровня ТТГ в плазме не имеет существенного значения.

Перед началом лечения тиреоидными гормонами крайне важно корригировать выраженную недостаточность функции надпочечников; потребность в заместительной глюкокортикоидной терапии у больных с частичной надпочечниковой недостаточностью может появиться только после начала заместительной терапии тиреоидными гормонами. При тяжелом или длительно текущем гипотиреозе лечение следует начинать с малой дозы тироксина (0,025 мг/сут), постепенно повышая ее до поддерживающей. Таких больных предпочтительней лечить трийодтиронином, начиная с дозы 5 мкг/сут и увеличивая ее постепенно каждые 4—7 дней до 50 мкг/сут, после чего можно переходить на поддерживающую дозу тироксина. Длительное введение больному трийодтиронина не рекомендуется, поскольку короткий период полужизни его обусловливает более быстрое появление симптомов тиреоидной недостаточности, если больной по той или иной причине не примет препарат.

У больных с гипоталамическим гипотиреозом после введения ТРГ через рот нормализуется уровень тироксина в плазме. Однако» это лечение не имеет преимуществ перед лечением самим тироксином и не рекомендуется в качестве поддерживающей терапии.

Лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны

Восстановление функции половых желез означает как замещение» секреции половых стероидов, так и лечение бесплодия.

У женщин в пременопаузе заместительная терапия эстрогенами показана по многим причинам, в том числе для сохранения; вторичных половых признаков, т. е. размеров молочных желез, а. также тургора и функционирования желез влагалища и вульвы,. профилактики остеопороза и, возможно, поражения коронарных. артерий, а также сохранения общего самочувствия. Можно применять различные препараты эстрогенов, включая этинилэстрадиол в дозе 5—20 мг/сут и конъюгированные эстрогены (премарин) в» дозах 0,6—1,25 мг/сут. Следует назначать наименьшую дозу, способную вызвать желаемые клинические эффекты. Учитывая возможность развития кистозных изменений в молочных железах и,. что более важно, недавно полученные (хотя пока и противоречивые) данные о том, что у женщин, длительно получающих эстрогены, частота развития рака эндометрия увеличивается в 5— 10 раз, гормон следует принимать только 25 дней в течение месяца на фоне приема в течение не менее 5 дней прогестинового агента,, например медроксипрогестерона в дозе 5—10 мг/сут, который вызывает менструальные кровотечения и предотвращает гиперплазиюэндометрия. Альтернативно можно применять один из пероральных контрацептивных препаратов, содержащих количество эстрогенов, эквивалентное не более 25 мкг эстрадиола в сутки. Неизвестно, имеется ли у больных с гипопитуитаризмом повышенный? риск развития тромбоэмболии, гиперлипидемии и нарушения толерантности к углеводам, который наблюдают при использовании пероральных контрацептивов здоровыми женщинами. Однако преимущества восстановления нормальной физиологической функции оправдывают применение заместительной эстрогенной терапии у этих женщин. Все еще существуют противоречия по вопросу о том, сохраняются ли преимущества заместительной терапии после срока ожидаемой менопаузы, т. е. после 45—50 лет. Правильное решение требует откровенной беседы с больной в отношении всех> опасностей и .преимуществ соответствующего лечения.

Хотя лечение эстрогенами обычно приводит к восстановлению-у женщин с гипопитуитаризмом возможности половой жизни и чувства удовлетворения половым актом, что считается результатом местных тканевых изменений, но либидо, сниженное в силу отсутствия надпочечниковых андрогенов, часто не восстанавливается. Его вос-

становления можно добиться путем инъекций небольших доз длительно действующего андрогена, например тестостерона энантата (тестэнат) в дозе 50 мг каждые 1—2 мес, или приема активного при пероральном применении флуоксиместрона в дозах 5— 10 мг 1—2 раза в неделю. Следует применять наименьшую эффективную дозу, чтобы избежать развития гирсутизма. Важно специально интересоваться либидо, так как больные не всегда добровольно говорят об этом и могут считать, что сниженное либидо не поддается лечению.

Восстановления способности к деторождению можно добиться у большого процента женщин с дефицитом гонадотропинов. У многих больных с недостаточностью гонадотропинов гипоталамического происхождения лечение цитратом кломифена приводит к овуляции. Если этого не происходит, а также если отмечается первичная гипофизарная патология, почти у 75% больных эффект вызывается сочетанным применением препаратов ФСГ и ЛГ. Лечение начинают с ежедневных инъекций менотропинов (пергонал), содержащих большие количества ФСГ, препаратов мочи, полученной от женщин в постменопаузе, для того чтобы вызвать рост и созревание фолликулов, о чем судят по содержанию эстрадиола в плазме. Когда уровень эстрадиола превысит 1200 нг/мл (обычно через 2 нед), инъецируют хорионический гонадотропин человека, чтобы вызвать овуляцию. Этот вид лечения дорогостоящий и, кроме того, может вызвать многоплодие. Его следует проводить только под наблюдением врача, обладающего опытом

вэтом отношении.

Увзрослых мужчин заместительную терапию тестостероном можно проводить либо путем внутримышечного введения длительно действующего препарата тестостерона, например тестостерона энантата (тестэнат) или тестостерона ципионата в дозе 200 мг каждые 3—4 нед, либо с помощью флуоксиместрона — единственного имеющегося перорально используемого препарата, легко всасывающегося в желудочно-кишечном тракте. Однако в силу изменений его всасывания он зачастую оказывается менее эффективным, чем тестостерон, введенный парентерально. Перорально применяемые препараты у небольшого процента больных вызывают развитие холангита и гепатита, тогда как парентерально введенный тестостерон не вызывает этих осложнений. Все это свидетельствует в пользу предпочтительного лечения парентерально вводимыми препаратами, которые к тому же более дешевы. Целью лечения тестостероном является полное восстановление андрогенизации, которая включает рост волос на лице, общее повышение силы мышц, либидо и потенции. Передозировка препаратов сопровождается задержкой соли и воды, что приводит к отеку, а также чрезмерным сексуальным возбуждениям, приапизмом, ночными кошмарами и иногда гинекомастией и появлением угрей; поведение становится агрессивным. У лиц с генетическим предрасположением к облысению оно может появиться у мужчин с гипопитуитаризмом, леченных тестостероном. Лечение андрогенами детей с задержкой роста следует по возможности откладывать, чтобы не вызвать преждевременного закрытия эпифизарных щелей и не ограничить возможности линейного роста в будущем.

Восстановление либидо и потенции может требовать лечения тестостероном в течение многих месяцев; этот срок зависит от длительности существования гипогонадизма. У некоторых больных с дефицитом гонадотропинов, развившимся до полового созревания, вообще не удается добиться полной андрогенизации. У других больных может возникнуть проблема изменения пола. При длительном существовании гипогонадизма появляются нарушения психосоциального поведения, которые могут влиять на весь образ жизни больного, в том числе на род занятий и выбор партнера для половой жизни. Изменения либидо и общие поведенческие сдвиги в результате заместительной терапии могут привести к появлению серьезных проблем адаптации как в сексуальном, так и в иных отношениях. До начала заместительной терапии необходимо тщательно взвесить возможность развития соответствующих осложнений.

Бесплодие у мужчин с гипопитуитаризмом, как и у женщин, поддается сочетанному лечению менотропинами и ХГЧ, но его следует проводить в течение не менее 2— 3 мес, и эффект достигается менее чем у 50% больных. В последнее время проведен ряд клинических испытаний с ГнРГ, который следует назначать в виде повторных инъекций в течение 3 мес, а также с его новыми аналогами, эффективными при интраназальном введении. Таким образом открывается прекрасная перспектива более удобного и менее дорогостоящего лечения больных гипоталамическим гипопитуитаризмом. Предлагается также хранить сперму, полученную от способных к оплодотворению мужчин, которым предстоит потенциально опасная операция на гипота- ламо-гипофизарной области, в специальном банке. В соответствующих условиях такая сперма сохраняет жизнеспособность в течение нескольких лет.

Гормон роста

В настоящее время дефицит СТГ лечат только при выраженной задержке роста, у детей в пубертатном периоде, когда у них еще не закрылись эпифизарные щели длинных костей. Единственным доступным препаратом является получаемый из гипофизов человека, взятых при аутопсии. СТГ распределяется Национальным агентством гипофизарных препаратов, а также начинает поступать в продажу. Обсуждение подробностей лечебного применения СТГ в настоящем разделе опускается. С учетом высокого сходства двух гормонов в структурном и функциональном отношении предпринимались многочисленные попытки применения плацентарного лактогена вместо СТГ. Хотя первые результаты были обнадеживающими, в настоящее время очевидно, что плацентарный лактоген не имеет терапевтической ценности.

Проводятся исследования, направленные на поиски биологически активного ядра плацентарного лактогена и, если они увенчаются успехом, то в будущем может быть получен более богатый источник лечебного средства. Поскольку считается, что у большинства детей с дефицитом гормона роста имеются достаточные-запасы гормона в гипофизе, но отсутствует соответствующий механизм его высвобождения, выделение, расшифровка структуры и в конце концов, синтез СТГ-рилизинг фактора также могут привести к получению эффективного средства терапии. У взрослых людей с гипопитуитаризмом, получающих заместительную терапию тиреоидными, надпочечниковыми и половыми гормонами, отсутствуют какие бы то ни были клинические или биохимические признаки нарушений, которые можно было бы отнести за счет недостаточности СТГ, и поэтому нет убедительных показаний для применения данного гормона в качестве заместительной терапии.

Пролактин

Крайне малая в настоящее время доступность пролактина препятствует его использованию даже в целях научных исследований. За исключением отсутствия послеродовой лактации, проявления дефицита пролактина если и существуют, то в настоящее время неизвестны. Сообщалось, что у женщин с нарушением послеродовой лактации повторное .введение ТРГ увеличивает продукцию молока [177]. Хотя этот вид терапии и может найти применение в некоторых странах, но в США он имеет ограниченное значение.

ОПУХОЛИ ГИПОФИЗА

ВВЕДЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Опухоли гипофиза можно классифицировать, исходя из их гистологических особенностей и функциональной активности. Оба эти параметра представляются весьма важными и отражают круг-проблем, которые необходимо рассматривать при обследовании больного с подозрением на опухоль гипофиза. Гипофизарные опухоли подразделяются на два основных гистологических типа: аденомы и краниофарингиомы. Кроме того, в турецком седле могут находиться опухоли, имеющие параселлярное происхождение, например менингиомы, глиомы зрительного нерва и саркомы крыльев основной кости, а также метастазы других опухолей; все их необходимо дифференцировать от первичных опухолей гипофиза. Хотя опухоли самого гипофиза могут локально инвазировать соседние участки, истинно злокачественные опухоли встречаются крайне редко, а возможная их злокачественность не должна влиять на решение относительно диагноза и лечения. Опухоли гипофиза можно также разделить на сопровождающиеся гиперсекрецией гормонов (функционирующие) и не сопровождающиеся ею (не функционирующие). Относительная частота развития опухолей каждого типа в последнее десятилетие значительно изменилась, причем вывод о том, что участились случаи развития функционирующих опухолей, основан не столько на более частом обнаружении их клинической симптоматики, сколько на усовершенствовании методов определения уровня гормонов в крови. В некоторых опухолях может сохраняться синтез гормонов, но из-за нарушения внутриклеточных механизмов секреции или процессов распада эти гормоны в кровь не поступают [118].

Аденомы гипофиза

Эти опухоли развиваются из аденогипофизарных клеток того или иного типа, и на их долю приходится более 90% всех новообразований гипофиза. Их уже очень давно подразделяют на хромофобные (которые вначале отождествляли с нефункционирующими) и хромофильные, включающие эозинофильные (сопровождаются акромегалией) и базофильные (сопровождаются синдром Кушинга). После того как выяснилось, что гистологическая картина разных участков одной и той же опухоли часто неодинакова, что опухоли у больных с акромегалией и синдром Кушинга часто оказываются хромофобными и что у больных с хромофобными опухолями часто имеет место гиперсекреция пролактина, целесообразность такого цитохимического деления стала менее очевидной. В настоящее время понятие «хромофобная аденома» означает только то, что она не содержит видимых гранул секрета (запаса гормона). Такая аденома либо не продуцирует гормон, либо запасает его в измененной химической форме, не окрашиваемой при данной методике, либо, что наиболее вероятно, секретирует гормон сразу же по мере синтеза, не запасая его внутри клеток. Новейшие методики с применением электронной микроскопии и иммуногистохимического окрашивания позволили получить данные в пользу последней точки зрения.

По результатам нейрохирургического обследования нескольких больших групп больных, на долю опухолей гипофиза приходится от 6 до 18% всех опухолей головного мозга [119, 120], а по данным наиболее обширных патологоанатомических исследований, частота клинически невыявленных аденом гипофиза составляет 22% [121], причем максимум приходится на возраст между 40 и 50 годами. Функциональная активность этих опухолей неизвестна, но если предположить, что большинство из них является функционирующими, то изменения, которым раньше придавали малое клиническое значение, предстанут в новом свете.

Данные, указывающие на различия в характере роста или биологии между функционирующими и нефункционирующими опухолями, отсутствуют. И те и другие могут расти как очень медленно, так и очень быстро. Медленно растущие нефункционирующие опухоли могут вообще не сопровождаться клинической симптоматикой и обнаруживаются при аутопсии в качестве случайной находки. Недавно проведенный анализ 941 случая аденом [122] показал, что более 50% из них впервые были обнаружены только при аутопсии. Быстро растущие опухоли гипофиза обычно проявляются признаками, связанными с увеличением массы ткани в турецком седле, а гиперсекреция гормона либо распознается случайно, либо мало что вносит в общую клиническую ситуацию. В отличие от этого медленно растущие функционирующие опухоли создают возможность полного развития заболевания, обусловленного гиперсекрецией гормона. По данным использования современных методов радиоиммунологического определения гормонов передней доли гипофиза, к функционирующим опухолям относят 70—80% аденом гипофиза, причем большинство из них секретирует пролактин [123]. Согласно большинству наблюдений, максимальная частота опухолей гипофиза приходится на возраст между 40 и 50 годами [122, 124], хотя при современных возможностях раннего распознавания возраст, в котором они встречаются чаще всего, наверняка будет более молодым. По данным большинства наблюдений, аденомы гипофиза с равной частотой встречаются у мужчин и женщин, хотя и здесь намечаются изменения в связи с возрастающим выявлением пролактинсекретирующих аденом у женщин с аменореей.

Аденомы гипофиза обычно представляют собой солидные опухоли с хорошо выраженной капсулой. Иногда они могут быть кистозными с признаками кровоизлияния в опухолевой ткани. В отдельных случаях центр кисты может сообщаться с субарахноидальным пространством и содержать спинномозговую жидкость,-что определяет синдром «пустого» турецкого седла. Кальцификация, если она появляется, представляет собой конечную стадию организации бывшего кровоизлияния.

Краниофарингиомы

Это врожденные доброкачественные опухоли, которые могут частично или полностью иметь кистозное строение. Гистологически! они состоят из переплетенных эпителиальных тяжей, часто напоминая опухоли эмалевого органа зубов. Наиболее поверхностные клетки опухоли нередко образуют микроили макрокисты, содержащие коричневую жидкость с высокой концентрацией холестерина, которые у 50% больных подвергаются кальцификации. Вид этих опухолей может варьировать и часто их трудно отличить от эпендимом или эпидермоидных кист. Они растут с различной ско-

ростью и могут полностью прекращать рост. У половины больных клинические симптомы появляются в детстве, у V4 — между 20 и 40 годами, а у остальных—в более позднем возрасте [125]. По-видимому, большинство опухолей растет по средней линии верхнего края ножки гипофиза, хотя некоторые берут начало в более-низких отделах ножки, а около 15% захватывают верхнюю часть/ передней доли гипофиза и поэтому располагаются в границах турецкого седла. Крупные опухоли сдвигают вверх перекрест зрительных нервов, а также смещают гипоталамус и III желудочек. Снизу опухоль может сдавливать переднюю долю гипофиза, но чаще приводит к атрофии задней доли в силу повреждения ножки. Обычно считают, что опухоль происходит из остатков кармана

Ратке, однако это сомнительно, поскольку она нечасто локализуется внутри седла и редко располагается вдоль эмбрионального тракта, проходящего через кость.

ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

Начальные проявления опухолей гипофиза, равно как и их последующие симптомы, можно разделить на три основные группы нейроанатомические, рентгенологические и эндокринные. Ниже рассматривается главным образом неэндокринная симптоматика, свойственная всем опухолям гипофиза; особенности отдельных гормонсекретирующих опухолей будут рассмотрены порознь.

За последние два десятилетия, по мере того как совершенствование методов нейрорентгенологических исследований и оценки гормональной функции гипофиза обусловливало возможность все более ранней постановки диагноза и начала лечения, частотное распределение симптомов опухолей гипофиза значительно изменилось. Например, если из большого числа больных с опухолями гипофиза, диагностированными в 1940—1950 г., почти у 90% имелись нарушения зрения [124], то среди недавно обследованных больных такие нарушения встречались только в 25% случаев [126, 127]. Можно ожидать, что этот процент будет снижаться и в дальнейшем. И наоборот, в настоящее время наиболее распространенными симптомами являются нарушения эндокринной функции, чаще всего аменорея, снижение либидо или бесплодие, связанные с пролактинсекретирующими опухолями, тогда как, согласно прежним наблюдениям, такая симптоматика имелась всего у 25—35% больных. Как ранее, так и в настоящее время на долю случайно обнаруженных при рентгенографии черепа опухолей гипофиза приходился и приходится небольшой процент случаев.

Нейроанатомические проявления

Увеличение размеров внутриселлярной опухоли приводит к компрессии окружающей гипофизарной ткани и давлению на лежащую сверху твердую мозговую оболочку, которая образует диафрагму турецкого седла. Это в свою очередь обусловливает головную боль различного характера, локализующуюся в лобной, височной или позадиглазничной области, обычно тупую, не сопровождающуюся тошнотой или симптомами нарушения зрения, не зависящую от положения тела и не всегда снимающуюся анальгетиками. При разрыве твердой мозговой оболочки головная боль часто прекращается.

Начав расти вверх, опухоль встречает на своем пути зрительные нервы, зрительный перекрест или зрительные тракты. Чаще всего опухоль оказывает давление именно на зрительный перекрест, приводя к появлению классических признаков битемпоральной гемианопсии. При обследовании больного в самые ранние сроки сдавления перекреста зрительных нервов можно обнаружить дефект только верхнебокового поля зрения, причем часто наблюдаются асимметричные изменения. С продолжением роста опухоли потеря зрения может прогрессировать до полной слепоты и в конце концов разовьется атрофия зрительных нервов. Иногда опухоль растет преимущественно кпереди от зрительного перекреста, приводя к нарушению зрения лишь в одном глазу. Отек соска зрительного нерва при аденомах гипофиза встречается редко, но при краниофарингиомах его можно обнаружить у 27% больных [125]. По мере дальнейшего роста опухоли вверх могут появляться симптомы сдавления вентрального гипоталамуса, что проявляется в колебаниях температуры тела, гиперфагии, изменении характера сна и эмоциональных сдвигах. При давлении на III желудочек может возникнуть внутренняя гидроцефалия. В редких случаях происходит сдавление лобных или височных долей мозга, что сопровождается поведенческими нарушениями и при-

У больных с опухолями гипофиза эндокринные симптомы бывают двух типов: 1 — гипофункция в результате разрушения здоровой ткани аденогипофиза, вызванного давлением опухоли или нарушением воротного кровоснабжения и 2 — гиперфункция вследствие опухолевого перерождения и/или гиперплазии. Гиперфункция обусловливается прежде всего опухолями, продуцирующими гормон роста, пролактин и АКТГ, но может характеризовать также ТТГ- и ФСГ-секретнрующие опухоли (см. ниже). Кроме того, могут сосуществовать гипер- и гипофункция, что встречается при гипогонадизме, вторичном по отношению к гиперпролактинемии.

Признаки и симптомы эндокринной гипофункции были описаны в предыдущем разделе. Чаще всего появляются симптомы, связанные со снижением функции половых желез, а затем — симптомы недостаточности функции надпочечников и щитовидной железы. Дефицит гормона роста по частоте занимает промежуточное положение, но приобретает клиническое значение только если развивается до завершения процесса роста. Дисфункция задней доли гипофиза (несахарный диабет) при аденомах гипофиза встречается весьма редко (пока опухоль не достигает очень больших размеров), но при краниофарингиомах наблюдается часто.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Целью обычно применяемых диагностических методов являются 1 — дифференцирование опухолей гипофиза от других параселлярных расстройств; 2 — определение размеров опухоли и степени разрушения турецкого седла и внеселлярных образований; 3 — выяснение степени дефицита гормонов. Кроме того, применяются некоторые исследования для точного определения анатомических границ опухоли и степени смещения окружающих структур, что необходимо для выработки плана лечения.

Эндокринологическая оценка гипофункции гипофиза рассматривается далее в настоящей главе, а также в главе 9, а гиперфункции — в следующем разделе. По возможности полную эндокринологическую оценку следует проводить до начала лечения, поскольку характер и объем лечебных мероприятий зависит от степени гипопитуитаризма. Однако в некоторых обстоятельствах это сделать невозможно, например у больного с быстро прогрессирующим снижением зрения или на фоне других прогрессирующих неврологических симптомов, которые требуют неотложного хирургического вмешательства. В таких случаях больного следует рассматривать как страдающего пангипопитуитаризмом и перед стрессорной диагностической или лечебной процедурой (например, пневмоэнцефалография и операция) ему необходимо вводить стероиды.

Нейрорентгенологические исследования

Примеры обычно применяемых нейрорентгенологических исследований, а также характер получаемой с их помощью информации показаны на рис. 7—12.

Рентгенография черепа. Вначале больному с подозрением на опухоль гипофиза следует произвести боковую и передне-заднюю рентгенографию черепа. Специалисты значительно расходятся во мнении относительно нормальных размеров, формы и тонких особенностей костной структуры турецкого седла на рентгенограммах. На обычном боковом снимке максимальные размеры передне-заднего диаметра, т. е. наибольшего расстояния от передней вогнутости турецкого седла до переднего края его спинки, не превышают 17 мм, а максимальная глубина гипофизарной ямки, т. е. наибольшее расстояние между дном и перпендикуляром, опущенным от вершины спинки седла на его бугорок, составляет 13 мм [128]. Однако определение размеров турецкого седла мало

Рис. 7—12. Методики непрорентгенологпчеекого исследования, применяемые для оценки патологии гипофиза. а — (расширенное турецкое седло с разрушенным дном и спинкой у больного с СТГ-секретирующей

опухолью. Видны также увеличенные размеры синусов; б — латеральная томограмма турецкого седла, на которой видна локальная эрозия передней части дна (стрелка) у

больного с небольшой пролактинсекретирующей опухолью: в — латеральная томограмма турецкого

седла, на которой видна интра- и экстраселлярная кальцификация (стрелки) у больного с краниофарингиомой; г

— пневмоэнцефалограмма, на которой можно видеть воздух в турецком седле у больного с синдромом «пустого» турецкого седла Виден ободок остаточной гипофизарной ткани вдоль нижней и задней части турецкого седла- д е — нормальная и патологическая картина при двусто-

ронней ангиографии сонных артерий (стрелка), обнаруживающая верхнее и боковое смещение обеих

передних мозговых артерий вследствие интенсивного супраселлярного роста опухоли гипофиза: ж — компьютерная томографическая сканограмма и з — усиленная (путем инфузии контрастного вещества) сканограмма, обнаруживающая супраселлярное распространение опухоли гипофиза (стрелки) (любезно предоставлено D. Fatal, госпиталь Michael Reese).

что дает для диагностики опухоли гипофиза [129], поскольку при превышении нормальных размеров обычно имеются другие признаки его патологии, а при явных изменениях по другим критериям размеры седла часто остаются в пределах нормы. Пытаясь точнее определить размеры турецкого седла, DuChiro и Nelson [1] для вычисления его объема предложили использовать ширину, измеряемую на переднезаднем снимке черепа. По данным этих авторов, максимальный объем седла в норме составляет 1100 мм3, хотя при другом способе расчета была получена цифра, почти вдвое превышающая эту [130]. Более субъективной является оценка формы турецкого седла, и для передачи впечатления о минимальном его увеличении применяют такие термины, как «набухание» или «баллоновидное» расширение. Имеются также разногласия в отношении того, являются ли вариантами нормы или ранними признаками опухолей небольшое истончение или эрозия кортикального слоя кости, формирующей твердую пла-