6 курс / Эндокринология / Клиническая_эндокринология_Никонова_Л_В_,_Тишковский_С_В_,_Давыдчик

ных реакций, в частности, окислительного гликозилирования белков. Основной механизм действия метформина - устранение ИР печени и периферических тканей.

На фоне неблагоприятного современного городского образа жизни отмечается растущий дисбаланс между избыточным приемом пищи, особенно продуктов с высоким гликемическим индексом, и сниженным уровнем физической активности, что приводит к накоплению жировых веществ в адипоцитах. Размеры и число адипоцитов увеличиваются в различной степени, что частично определяется генетическими факторами.

Накопление адипоцитов происходит в разных областях организма, однако исследования продемонстрировали, что отложение жира в области живота (по центральному, абдоминальному типу, т.е. в висцеральной жировой ткани) имеет важные метаболические последствия. Одним из таких последствий является высвобождение свободных жирных кислот в кровеносное русло, что напрямую связано с развитием резистентности к инсулину. В дополнение к этому перегруженные жирами адипоциты вырабатывают различные цитокины, активирующие субклинический воспалительный процесс и окислительный стресс. Одним из значимых эффектов этих адипоцитокинов является нарушение функции субстратов рецептора инсулина (1 и 2), что также усугубляет развитие резистентности тканей к инсулину.

~ 82~

Впечени метформин подавляет, процессы глюконеогенеза из лактата, окисление СЖК и липидов.

Вмышечной и жировой тканях метформин повышает связывание инсулина с рецепторами, активирует белки - переносчики глюкозы (GLUT-1 и GLUT-4), что приводит к повышению чувствительности тканей к инсулину.

Основные цели лечения АГ при СД

1.Снижение общего риска ССЗ.

2.Снижение риска развития и прогрессирования ретинопатиии, нефропатии.

3.Достижение целевого уровня АД (у всех больных АГ нижняя граница систолического АД - 110 мм рт ст, диастолического АД – 70 мм рт. ст).

Гипотензивная терапия у пациентов с почечной дисфункцией

Почечная дисфункция и почечная недостаточность ассоциируются с очень высоким уровнем кардиоваскулярного риска.

Предупреждение прогрессирования почечной дисфункции включает: строгий контроль АД, снижение протеинурии до величины, близкой к норме.

Для достижения целевого АД обычно используется комбинированная гипотензивная терапия.

Для уменьшения протеинурии используют ингибиторы – АПФ (ИАПФ) или АРА

У пациентов с нарушением функции почек чаще всего требуется интегрированное терапевтическое вмешательство.

Особенности гипотензивной терапии при СД

Лечение антигипертензивными препаратами при впервые выявленной АГ у пациентов СД должно начинаться немедленно, независимо от степени повышения АД в связи с очень высоким риском ССО.

Гипотензивная терапия всегда сочетается с немедикаментозной гипотензивной терапией.

~ 84~

Следует применять гипотензивные препараты, отвечающие следующим требованиям:

4.высокая антигипертензивная активность при минимуме побочных эффектов;

5.не нарушать углеводный и липидный обмен;

6.обладать кардиопротективным и нефропротективным действием;

7.не ухудшать течение других (не сосудистых) осложнений СД;

8.применяется, как правило, комбинация гипотензивных средств.

Влияние гипотензивных препаратов на развитие ос­ ложнений у пациентов СД

~ 85~

Кардиопротективный и нефропротективный эффект гипотензивных препаратов

Влияние антигипертензивных препаратов на липидный и углеводный обмен

~ 86~

Влияние антигипертензивных препаратов на липидный и углеводный обмен

Рекомендации по лечению пациентов СД с АГ диуретиками

Диуретики – неотъемлемая составная часть лечения АГ при СД в связи с объёмозависимым характером АГ и высокой сольчувствительностью.

Монотерапия АГ при СД диуретиками малоэффективна, наиболее эффективны комбинации малых доз тиазидных диуретиков с ИАПФ или β-адреноблокаторами.

Тиазидные диуретики снижают риск фатального и нефатального ИМ и инсульта у больных СД.

Тиазидные диуретики в малых дозах (гипотиазид <25мг/сут) не вызывают значимых метаболических нарушений (гипергликемия, дислипидемия, гипокалиемия), поэтому их применение безопасно у пациентов СД.

Тиазидоподобные диуретики оказывают нефропротективное действие и не противопоказаны при диабетической нефропатии (ДН).

«Петлевые» диуретики показаны при сочетании АГ с отёчным синдромом, эффективны при хронической почечной недос-

~ 87~

таточности. Калийсберегающие и осмотические диуретики при СД не применяются.

Рекомендации по лечению больных СД с АГ β­блокаторами

β-блокаторы - обязательный компонент комплексной терапии пациентов СД, с ИБС, сердечной недостаточностью, в остром, постинфарктном периоде, для профилактики повторного ИМ.

β-блокаторы способны маскировать развитие гипогликемии и затруднять выход из гипогликемического состояния, их следует с осторожностью назначать пациентам СД с нарушенным распознование гипогликемии.

Неселективные β-блокаторы повышают риск СД 2 типа вследствие усиления ИР периферических тканей и дислипидемии. Селективные β-блокаторы не вызывают негативных метаболических эффектов. Селективные β-блокаторы оказывают нефропротективный эффект, замедляя темп снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и снижая экскрецию белка с мочой.

Рекомендации по лечению больных СД с АГ ИАПФ

ИАПФ не оказывают негативного воздействия на углеводный и липидный обмен, снижая ИР периферических тканей.

ИАПФ являются препаратами 1-го ряда выбора для лечения СН любой степени тяжести у больных СД, для лечения ДН (назначаются при МАУ и протеинурии у пациентов СД при нормальном АД).

Терапию ИАПФ следует проводить под контролем уровня АД, креатинина и калия сыворотки крови (особенно при наличии ХПН).

На стадии ХПН при развитии гиперкалиемии > 6 ммоль/л или повышения креатинина сыворотки крови > 30% от исходного ИАПФ следует отменить.

При лечении ИАПФ требуется обязательно соблюдать низкосолевую диету (менее 3 г/сут).

Требуется осторожность в лечении ИАПФ пожилых пациентов с распространённым атеросклерозом (учитывая опасность наличия двустороннего стеноза почечных артерий).

~ 88~

ИАПФ отменяются в период беременности и лактации.

Рекомендации по лечению больных СД с АГ антагонистами рецепторов АТ 2

АРА не вызывают негативного воздействия на углеводный и липидный обмен, снижают ИР периферических тканей.

АРА являются препаратами, обладающими максимальной способностью уменьшать гипертрофию левого желудочка сердца.

АРА являются препаратами первого ряда выбора в лечении ДН. Назначают при нормальном уровне АД при любой стадии ДН (МАУ, ПУ, ХПН).

Терапию АРА следует проводить под контролем уровня АД, креатинина, калия сыворотки ( особенно при наличии ХПН).

На стадии ХПН при развитии гиперкалиемии > 6 ммоль/л или при повышении креатинина сыворотки крови > 30% от исходного, АРА следует отменить.

АРА противопоказаны при наличии двустороннего стеноза почечных артерий, беременности, лактации.

Данная группа препаратов обладает наилучшей переносимостью по сравнению с ИАПФ и др. антигипертензивными препаратами.

Рекомендации по лечению больных СД с АГ антагонистами кальция

Антагонисты кальция в средних терапевтических дозах обладают метаболической нейтральностью.

Дигидропиридины короткого действия в средних и высоких дозах повышают риск сердечно - сосудистой смертности, в связи с чем их не следует назначать больным СД с ИБС (особенно при нестабильной стенокардии, в остром периоде ИМ, СН).

Дигидропиридины длительного действия безопасны у пациентов СД и ИБС, но уступают ИАПФ в профилактике ИМ и СН.

Антагонисты кальция показаны как препараты первого ряда выбора для профилактики инсульта у пожилых пациентов с изолированной систолической АГ (особенно у больных с СД).

~ 89~

У больных СД с ДН предпочтение отдаётся антагонистам кальция группы недигидропиридинов, поскольку они обладают выраженной нефропротективной активностью.

Антагонисты кальция группы дигидропиридинов не оказывают нефропротективного действия и должны применяться только в комбинации с блокаторами ренин-ангиотензиновой системы (РАС) - ИАПФ или АРА.

Профилактика ССЗ

~ 90~