6 курс / Эндокринология / Клиническая_эндокринология_Никонова_Л_В_,_Тишковский_С_В_,_Давыдчик
.pdfТрудности в идентификации типа сахарного диабета возникают в следующих ситуациях: у больных моложе 30 лет при стабильном течении диабета и отсутствии кетоацидоза начало заболевания стертое, клинические симптомы выражены недостаточно ярко. Складывается представление об СД 2 типа.
Истинный тип диабета можно определить только в результате дальнейшего внимательного и длительного наблюдения за больным. При СД 1 типа уже вначале болезни в крови снижено содержание инсулина и С-пептида, обнаруживаются антитела к β-клеткам, что свидетельствует об их деструкции и развитие абсолютной инсулиновой недостаточности, и в последующем выраженной клиники ИЗСД.
Убольных старше 30 лет с ожирением иногда сахарный диабет протекает лабильно, с эпизодами кетоацидоза, инсулинорезистентностью и слабым ответом на лечение пероральными сахароснижающими препаратами. Содержание инсулина и С- пептида в крови снижено.
Несмотря на возраст и избыточную массу тела этот диабет следует относить к сахарному диабету 2-го типа.
Вмолодом возрасте очень редко встречается СД 2типа с сохраненной инсулин продуцирующей функцией поджелудочной железы. Это так называемый диабет взрослого типа у молодых (диабет типа Mason или Mody-диабет).
Иногда высокая гликемия и ацетонурия у больных старше 40 лет (нередко с ожирением) впервые выявляются при тяжелом сопутствующем заболевании (пневмония, травма, операция, ожог, инфаркт миокарда, инсульт). В таком случае необходимо назначить больному инсулин, но не следует делать поспешный вывод о СД 1типа. Часто после устранения сопутствующего заболевания снижается гликемия, исчезает ацетонурия и больной успешно лечится в дальнейшем таблетированными сахароснижающими препаратами, т.е. клинически развивается СД 2 типа.
Улиц молодого возраста, остро заболевших СД 1 типа, при адекватной инсулинотерапии и остаточной секреции эндогенного инсулина может развиться ремиссия сахарного диабета, а доза экзогенного инсулина резко снизится. Это не должно давать повода
кпересмотру типа диабета. Как правило, ремиссия длится от не-
~51~
скольких месяцев до 1,5 лет, а затем заболевание вновь обретает все клинические особенности СД1типа.
Осложнения сахарного диабета
Наиболее распространенными осложнениями сахарного диабета являются сосудистые поражения, получившие названия диабетических ангиопатий.
Диабетическая ангиопатия – это генерализованное пора-
жение кровеносных сосудов при сахарном диабете, распространяющееся как на мелкие сосуды (микроангиопатия), так и на сосуды среднего и крупного калибра (макроангиопатия). Изменения в мелких сосудах (артериолах, капиллярах, венулах) носят специфический для сахарного диабета характер, а поражение крупных сосудов расценивается как ранний и распространенный атеросклероз.
~ 52~
Диабетическая микроангиопатия имеет типичную патоморфологическую картину: утолщение базальной мембраны капилляров, эндотелия и отложение в стенке сосуда гликолипопротеидных шик - положительных веществ. Патогномонично для микроангиопатий уменьшение числа или полное исчезновение перицитов (муральных клеток, или клеток мезангиума). Этим клеткам приписывают способность регулировать тонус сосудов и толщину базальной мембраны. Нарушение их функции ведет к расширению просвета капилляров, гемостазу, изменению проницаемости мембраны сосудов.
Диабетическая макроангиопатия не имеет специфических отличий атеросклеротических изменений у людей без диабета. Однако атеросклероз при сахарном диабете имеет особенности: ранее развитие и распространенность. Атеросклероз при сахарном диабете развивается на 10-15 лет раньше, чем у не болеющих диабетом. Атеросклероз при сахарном диабете не щадит людей молодого и среднего возраста. Если у людей без диабета атеросклероз поражает венечные и периферические сосуды, то при сахарном диабете он затрагивает подавляющее большинство артерий. Эти особенности объясняются метаболическими нарушениями при диабете, предрасполагающими к сосудистым поражениям.
~ 53~
Патогенез диабетических ангиопатий
Основным пусковым механизмом диабетических ангиопатий являются генетические факторы и метаболические нарушения. Дальнейшее прогрессирование сосудистых поражений обусловлено нарушением нейро-гуморальной регуляции, гемореологии, оксигенации, гиперпродукцией контринсулярных гормонов и аутоимунными сдвигами.
Генетическую предрасположенность к ангиопатиям обосновывают выявлением микроангиопатий у лиц с достоверными классами риска (предиабет) и наличие почти одинаковой выраженности ангиопатий у близнецов больных сахарным диабетом.
Большинство авторов связывают развитие сосудистых поражений с метаболическими нарушениями.
При сахарном диабете в условиях абсолютной или относительной недостаточности инсулина нарушаются по существу все виды обмена веществ и все эти обменные нарушения участвуют в патогенезе ангиопатий.
Углеводныйобмен
В условиях дефицита инсулина возрастает удельный вес сорбитолового и глюкуронатного путей метаболизма глюкозы. Если в здоровом организме на долю сорбитолового (полиолового) пути приходится 1%, то при сахарном диабете 7%-10%.
Процесс превращения глюкозы во фруктозу через сорбитол активизируется 2 ферментами: альдозоредуктазой и сорбитолдегидрогеназой.
~ 54~
Глюкоза+НАДФ Н2 |
-------альдозоредуктаза---- Сорбитол+НАДФ. |
Сорбитол+НАД--------- |
сорбитолдегидрогеназа---- Фруктоза +НАДФ Н2. |
Альдозоредуктаза катализирует превращение свободной глюкозы в многоатомный сахароспирт сорбитол, который при воздействии фермента сорбитолдегидрогеназы окисляется до фруктозы. Активация этого пути окисления глюкозы при сахарном диабете способствует накоплению сорбитола и фруктозы в таких тканях как хрусталик, аорта, периферические нервы, что является причиной их повреждения.
Механизм повреждающего действия
Избыток сорбитола----сорбитоловая осмолярность стенок сосудов----накопление воды и ионов Na+ с потерей ионов К+-----
отек сосудистой стенки с гипоксией тканей.
Глюкоронатный путь
В этом пути метаболизма глюкоза окисляется при участии НАД в глюкуроновую кислоту. Глюкуроновая кислота является компонентом глюкозамингликанов, определяющих функциональную и структурную целесообразность базальной мембраны сосудов. При сахарном диабете, в связи с гипергликемией, их образование усилено, что ведет к утолщению базальной мембраны.
Белковый обмен
При сахарном диабете вследствие гипергликемии глюкоза способна вступать в неферментные взаимодействия с белками, образуя стабильные структуры. Посредством кетоаминной связи глюкоза, в частности, соединяется с N-концевым аминокислотным остатком гемоглобина, образуя гликолизированный гемоглобин НвА1. Он состоит из 3-х фракций НвА1а; НвА1в; НвА1с. При сахарном диабете фракция НвА1с повышена в 2-3 раза (N- 3%-6%). Увеличение концентрации НвА1с приводит к повышению сродства гемоглобина к кислороду и уменьшению отдачи кислорода в периферических тканях и появлению гипоксии тканей сосудистой стенки с последующим развитием ангиопатии.
~ 55~
Вусловиях гипергликемии глюкоза способна образовывать соединения не только с гемоглобином, но и с белками мембран эритроцитов, с белками сыворотки крови, коллагеном, миелином нейронов, протеинами мышц, кристаллином хрусталика.
Гликолизирование кристаллина является одной из причин развития диабетической катаракты. Неферментное гликозилирование белков эритроцитарных мембран снижает резистентность клеток, увеличивает их хрупкость, изменяет агрегацию и иммунореактивные свойства тромбоцитов.
Гликолизирование коллагена уменьшает его растворимость, повышает резистентность к действию ферментов.
Впоследнее время особый интерес исследователи проявляют к ЦИК, содержание которых повышено у больных с ангиопатиями, в частности при ретино- и нефропатии. Установлено, что ЦИК представляют собой белки с высокой молекулярной массой
иобладающие антигенными свойствами по отношению к клеткам эндотелия сосудов
Важное значение в патогенезе диабетических ангиопатий отводится реологическим нарушениям, которые существенно меняют микроциркуляцию. Эти изменения происходят в ранние сроки диабетической ангиопатии и в первую очередь отмечаются изменения эритроцитов. Эритроциты активно реагируют на нарушенный вследствие инсулиновой недостаточности метаболизм, при этом нарушаются обменные процессы как внутриэритроцитарные, так и мембранные.
Патогенез диабетических ангиопатий
Изменения физико-химических свойств эритроцитарной мембраны приводит к повышению ее «жесткости», нарушению скорости кровотока, повреждению эндотелия кровеносных капилляров. В просвете капилляров обнаруживаются различные по форме агрегаты в виде «монетных столбиков». Отмечается абсорбция на поверхности эритроцитов и плазменных белков, фибриногена, фибрина, что ведет к адгезии эритроцитов и агрегации эритроцитов в просвете капилляров.
~56~
Липидный обмен
По мнению большинства авторов при сахарном диабете повышено содержание атерогенных классов липидовлипопротеидов низкой плотности, являющихся основными носителями триглицеридов и холестерина. Дефицит инсулина ведет к замедлению клиренса богатых триглицеридами липопротеидов и накоплению их в крови, а также к усилению липолиза с выделением СЖК и глицерина, которые достигая печени приводит к усилению синтеза липопротеидов низкой плотности.
Гиперлипидемия (особенно преобладание липопротеидов низкой плотности) способствует нарушению кислороднотранспортной системы крови. Нарушение транспорта кислорода, тканевая гипоксия и гиперлипидемия приводят к образованию липидно-белковой ультрапленки на внутренней поверхности капилляра.
В последнее время многие исследователи уделяют внимание патогенестической роли процессов перикисного окисления липидов (ПОЛ) при развитии диабетических ангиопатий.
Диабетическая нефропатия
~ 57~
Стадии развития диабетической нефропатии
Стадия ДН |
Клинико-лабораторная |
Сроки |
||
|
характеристика |
|
развития |
|
|
|
|
||
1. Гиперфунк- |
Увеличение СКФ(140мл/мин), |
Развивается в |
||
ция почек. |
Увеличение ПК, Гипертрофия по- |
дебюте |
||
|
чек, |
|
|
сахарного |
|
Нормоальбуминурия (30 мг/сут) |
диабета |
||
2. Стадия на- |
Утолщение базальных мембран ка- |
2-5 лет от нача- |
||
чальных струк- |
пилляров клубочков, Расширение |
ла диабета |
||
турных измене- |
мезангиума. |
Сохраняется |
высокая |
|
ний |
СКФ. Нормоальбуминурия. |
|
||
ткани почек |
|
|
|
|
3. Начинающая- |
Микроальбуминурия (от 30 до 300 |
5-15 лет от на- |
||
ся нефропатия |
мг / сут), СКФ высокая или нор- |
чала диабета |
||
|
мальная, Нестойкое повышение АД |
|
||
4. Выраженная |
Протеинурия |
(более500мг/сут), |
10-25 лет от на- |
|
нефропатия |
СКФ нормальная или |
умеренно |
чала диабета |
|
|
сниженая, |
|
|
|
|
Артериальная гипертензия. |
|
||
5. Уремия |
Снижение СКФ 10 мл/мин, |
10-25 лет от на- |
||
|
Артериальная гипертензия. |
чала диабета |
||
|
Симптомы интоксикации |
|
|
|
Профилактика и лечение диабетической нефропатии в зависимости от ее стадии
При нормальной экскреции альбумина с мочой. Тщательная коррекция углеводного обмена: стремиться к
поддержанию уровня гликированного гемоглобина (НВА1) не более 8,7% (при норме до 8% методом хроматографии на микро-
колонках "Boehringer Mannheim", Германия).
При наличии микроальбуминурии.
Тщательная коррекция углеводного обмена: режим интенсифицированной инсулинотерапии при СД 1 и перевод на инсулинотерапию больных СД 2 в случае плохой компенсации при приеме пероральных сахароснижающих средств
~ 58~
Коррекция артериального давления.
У больных в возрасте до 60 лет необходимо начинать гипотензивную терапию при повышении АД более 140/90 мм рт.ст., а у больных в возрасте после 60 лет - при повышении АД более
160/90 мм рт.ст.
Среди антигипертензивных средств предпочтительнее назначать терапию ингибиторами ангиотензин - превращающего фермента - капотен (каптоприл), ренитек (эналаприл), тритаце (рамиприл), поскольку эти препараты обладают не только высокой гипотензивной активностью, но и специфическим нефропротективным эффектом.
Необходимо избегать назначения неселективных бетаблокаторов (типа обзидана, анаприлина) и тиазидовых диуретиков (типа гипотиазида) особенно у больных СД 2, получающих таблетированные сахароснижающие средства, поскольку эти препараты ухудшают углеводный и липидный обмен.
Коррекция внутрипочечной гемодинамики.
Назначаются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (даже при нормальном уровне АД).
При наличии протеинурии: коррекция углеводного обмена.
Коррекция артериального давления с предпочтительным назначением ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (см. выше).
Малобелковая диета: рекомендуется ограничивать потребление животного белка в диете до 0,6-0,7 г/кг массы тела (в среднем до 40 г белка/сутки), желательно замещение животного белка растительным. Допустимо расширение углеводного рациона для покрытия энергозатрат. Диета больного должна составляться при участии диетолога.
Коррекция липидного обмена. Нарастание протеинурии, как правило, сопровождается развитием гиперлипидемии с преобладанием атерогенных фракций липидов, в связи с чем рекомендуется соблюдать гиполипидемическую диету. При повышении общего холестерина более 6,5 ммоль/л (норма до 5,2) и триглицеридов сыворотки более 2,2 ммоль/л (норма до 1,7) рекомендуется присоединение лекарственных средств, нормализующих липидный спектр крови (никотиновая кислота, фибраты, ингибиторы
~ 59~
гидроксиметилглютарил коэнзим А-редуктазы - мевакор, правахол и др.).
На стадии хронической почечной недостаточности.
Убольных СД 1 при прогрессировании ХПН суточная потребность в инсулине резко снижается (вследствие угнетения активности почечной инсулиназы, метаболизирующей инсулин). В связи с этим возрастает частота гипогликемических состояний, что требует снижения дозы инсулина.
Убольных СД 2, получающих терапию пероральными сахароснижающими средствами, при развитии ХПН рекомендуется перевод на инсулинотерапию, поскольку большинство этих препаратов метаболизируется и выводится почками. Исключение составляет препарат глюренорм (гликвидон, "Boehringer Ingelheim", Австрия), экскретируемый через билиарный тракт, что позволяет его использовать у больных с начальной стадией ХПН (креатинин сыворотки крови не более 200 мкмоль/л); при повышении креатинина сыворотки крови более 200 мкмоль/л (или 2,2 мг%) возникает необходимость в курации больных совместно с нефрологом для решения вопроса о тактике консервативного лечения таких больных; при повышении креатинина сыворотки крови более 500 мкмоль/л (или 5,5 мг%) решается вопрос о подготовке пациентов к экстракорпоральным (гемодиализ, перитонеальный диализ) или хирургическим (трансплантация почки) методам лечения.
Показания к экстракорпоральным и хирургическим методам лечения диабетической нефропатии: трансплантация почки: при повышении креатинина сыворотки крови до 8-9 мг% (600-700 мкмоль/л) и снижении скорости клубочковой фильтрации < 25 мл/мин.
Гемодиализ или перитонеальный диализ: при повышении креатинина сыворотки крови до 12-16 мг% (1000-1200 мкмоль/л)
иснижении скорости фильтрации < 10 мл/мин.
Ретинопатия
Стадии ретинопатии: непролиферативная, препролиферативная, пролиферативная.
~ 60~