6 курс / Эндокринология / Клиническая_эндокринология_Никонова_Л_В_,_Тишковский_С_В_,_Давыдчик

сравнительно пропорциональным увеличением костей скелета, мягких тканей и органов. Возникает у детей и подростков с незавершенным физиологическим ростом. Патологическим считается рост > 200 см у мужчин и > 190 см у женщин.

Страдавший опухолью гипофиза и гигантизмом, Роберт Уодлоу (1918-1940) рос всю свою короткую жизнь, и в 8 лет он имел уже рост 168 см, затем прибавив в течение двух лет порядка 20 см. В возрасте 9 лет мог носить своего отца на руках по лестнице, а в 10 лет достиг 198 см роста и 100 кг веса. На этой фотографии Роберт запечатлен со своей бабушкой.

К 18 годам Роберт "набрал" уже 2,54 метра, к этому моменту Уодлоу, стал уже всеамериканской знаменитостью. Начиная с 1936 года, Роберт вместе с цирком объездил многие американские города и везде его встречали как национального героя.

Если гиперпродукция гормона роста возникает после закрытия эпифизарных зон роста, то развивается акромегалия, сопровождающаяся диспропорциональным периостальным ростом костей скелета, увеличением объема внутренних органов и нарушением обмена веществ.

Частота акромегалии - 60-70 случаев на 1 млн жителей, у женщин она в 1,4 раза выше, чем у мужчин. Несмотря на незна-

~ 11~

чительную распространенность заболевания, смертность при акромегалии (при отсутствии своевременной диагностики и адекватного лечения) в 4-10 раз превосходит таковую в общей популяции. Около 50% нелеченных больных умирают, не достигнув 50 лет. При этом - чем выше уровень гормона роста и чем больше длительность заболевания, тем меньше продолжительность жизни больных. К преждевременному летальному исходу приводят острые сердечно-сосудистые, цереброваскулярные, респираторные нарушения, а также осложненный сахарный диабет и злокачественные неоплазии.

Ведущей причиной заболевания является формирование аденомы гипофиза с автономной гиперсекрецией СТГ или его активных форм - соматотропиномы. В 40-45% случаев определяются смешанные аденомы гипофиза, продуцирующие, помимо СТГ, пролактин, ТТГ, АКТГ, ЛГ, ФСГ, α-субъединицу.

СТГ-секретирующая опухоль гипофиза также выявляется при синдроме множественной эндокринной неоплазии 1 типа

(МЭН1).

Клиника

Ранние признаки:

Тянущие боли в области скуловой кости и лба, связанные с раздражением лицевого нерва. Светобоязнь, диплопия, обусловленные поражением глазодвигательного нерва. Потеря обоняния,

~ 12~

ухудшение слуха, шум в ушах, вызванные расстройствами слухового нерва.

Стадия явной клинической картины характеризуется изменением внешности: увеличение окружности головы, орбитальная часть лобной кости выступает вперед, скуловая кость расширяется. Гипертрофия мягких тканей и хрящей приводит к увеличению размеров носа, ушей, губ, языка.

Кисти и стопы становятся широкими, пальцы утолщаются. В результате гипертрофии гортани и голосовых связок голос становится ниже. Грудная клетка увеличивается в переднезаднем направлении, межреберные пространства расширяются. Суставы деформируются за счет разрастания хрящевой ткани. Потовые железы гипертрофируются, усиливается потоотделение. Увеличиваются размеры внутренних органов (висцеромегалия).

Нарушения со стороны эндокринной системы: гипертрофия щитовидной железы – избыток ТТГ; снижение потенции и дисменореи – избыток фоллитропина

и лютропина; галакторея – повышение секреции пролактина;

гипертрихоз, кистозные изменения в яичниках – избыток АКТГ (может развиться АКТГ зависимый синдром Кушинга);

поздняя стадия заболевания: повышение внутричерепного давления, снижение остроты зрения, снижение полей зрения.

Диагноз

Встадии явной клинической симптоматики не представляет трудностей.

Вначальной стадии подтверждением диагноза служат: увеличение содержания СТГ в крови (норма 0.5-5.0 мг/мл); повышение содержания соматомидина С (норма 0.3-1.4

ед/мл);

увеличение размеров турецкого седла (Rg, компьютерная томография, МЯР);

нарушение толерантности к глюкозе. Дополнительные критерии: гиперкальциемия (- 3.0 ммоль/л). гиперфосфатемия (- 1.6 ммоль/л).

~ 13~

Сужение полей зрения.

Застойные соски зрительных нервов.

Дифференциальный диагноз

Гиперпаратиреоз.

Общие признаки: увеличение и утолщение костей черепа. Отличие: кистозные изменения костной ткани, спонтанные

переломы, нефрокальциноз, полидипсия при гиперпаратиреозе. Болезнь Педжета (деформирующий остеоартроз). Общие

признаки: увеличение лобных и теменных костей.

Отличие: нет разрастания мягких тканей, нет висцеромегалии, не увеличены размеры турецкого седла.

Гипотериоз:

Общие признаки: укрупнение черт лица, огрубление голоса, снижение потенции.

Отличие: брадикардия, повышение АД, сухость кожи, гипотермия, запоры, боли в области сердца, отеки, снижение уровня Т3 иТ4 в крови.

У подростков необходимо дифференцировать с наследст- венно-конституциональным высоким ростом.

Общее: высокий рост и интенсивный темп роста. Отличие: высокий рост родителей, нормальный уровень

СТГ в крови, нормальный физиологический ритм секреции СТГ.

Лечение

Лечение направлено на устранение избыточного синтеза и секреции СТГ:

бромкриптин, парлодел.

Лучевая терапия на область гипофиза, пучками протонов, телегамматерапия.

Имплантация радиоактивного иттрия-90 или золота-198 в гипофиз.

Хирургическое лечение.

Прогноз благоприятный для жизни больного.

~ 14~

Несахарный диабет

Заболевание, обусловленное недостаточностью антидиуретического гормона. В основе заболевания лежит недостаточность выработки антидиуретического гормона, который синтезируется в нейросекреторных ядрах переднего гипоталамуса, попадает в заднюю долю гипофиза, затем выделяется в кровь.

Вазопрессин относится к группе пептидных гормонов. Рецепторы к нему расположены в клетках дистальных отде-

лов почечных канальцев.

Механизм его действия заключается в регуляции осмотического давления и плазмы.

Этиология

Предрасполагающие факторы: инфекционные заболевания (особенно вирусной природы), травмы черепа, сотрясение головного мозга (краниофарингиома, менингиома), метастазы рака молочной железы в гипоталамус.

При недостаточности АДГ нарушается реабсорбция осмотически свободной воды, что приводит к выведению из организма жидкости, повышению осмотического давления плазмы, раздражению гипоталамического центра жажды и развитию полидипсии и полиурии.

Клиника

Ранние признаки: полиурия (диурез больше 5-10 л), полидипсия, утомляемость.

Стадия выраженных клинических проявлений: похудание, сухость кожи, головная боль, тахикардия, снижение АД, резкая сухость во рту, жажда, полиурия, развивается синдром дегидратации.

Диурез 5-10 л в сутки и более, уд. вес мочи 1000.0-1003.0. Признаки сгущения крови: эритроцитоз, высокий гематок-

рит.

Уменьшение уровня АДГ в крови (норма 0.6-4.0 мг/л). Повышение осмолярности плазмы (норма 285 ммоль/л).

~ 15~

Дифференциальный диагноз

Сахарный диабет Общее: обильный диурез, жажда.

Отличие: мочевой синдром, высокое АД (особенно диастолическое), в крови повышение уровня мочевины, креатинина, высокий сахар крови.

В моче – белок, лейкоциты, эритроциты. Психогенная полидипсия

Общее: жажда и полиурия.

Отличие: встречается чаще у женщин, развитие заболевания постепенное, без изменения общего состояния. При ограничении жидкости диурез снижается и увеличивается плотность мочи.

Нефрогенный диабет Общее: полиурия, полидипсия, низкий удельный вес

мочи, сгущение крови, дегидратация.

Отличие: нормальное или повышенное содержание АДГ в крови, отсутствие эффекта от адиуретина или адиурекрина, т.к. данное заболевание обусловлено генетически детерминированной нечувствительностью рецепторов клеток почечного нефрона к АДГ.

Лечение:

Гормональная заместительная терапия проводится препаратом задней доли гипофиза адиурекрином в виде порошка или адиуретином в каплях. Препараты вводятся интраназально. Доза подбирается индивидуально.

Аналог вазопрессина – 8Д-аргинин-вазопрессин интраназально от 2 до 20 мкг. Питрессин-таннат – препарат длительного действия в/м по 10 ед. 1 раз в 3-5 дней.

Побочные действия: боли в животе, тошнота, судороги, повышение АД, бронхоспазм.

Гормональная терапия:

Хлорпропамид – усиливает секрецию АДГ и повышает чувствительность клеток почечных канальцев к АДГ. Суточная доза от 0.1 до 0.25 г.

Побочные эффекты: гипогликемические состояния.

~ 16~

Тегретол – аналогичное действие, но суточная доза 400 мг.

ПРОЛАКТИНОМА

Гормонально-активная опухоль передней доли гипофиза, вырабатывающая избыточное количество гормона пролактина.

Пролактин – гормон белковой природы синтезируется в лактотропных клетках, имеет молекулярную массу 22 500 и содержит 198 аминокислот. Обладает широким спектром биологического действия, рецепторы к пролактину обнаружены в молоч-

~ 17~

ной железе, яичниках, семенниках, простате, надпочечниках, почках и печени.

Биологические эффекты пролактина

В организме человека пролактин отвечает за стимуляцию образования молока в молочных железах. Кроме гипофиза пролактин производится почти всеми тканями человеческого организма, но в значительно меньшем количестве. Функции пролактина не исчерпываются стимуляцией лактации. Пролактин принимает участие в регуляции обмена веществ, в регуляции водносолевого обмена и иммунитета, в регуляции психических функций.

Содержание пролактина в организме относительно постоянное и оно резко увеличивается во время беременности. Увеличивается продукция пролактина при стрессе, физической нагрузке, при раздражении сосков, при половом акте. Стимулирующее действие на секрецию пролактина оказывают оральные кантрацептивы, некоторые лекарственные препараты (антидепрессанты, циметидин, метоклопрамид, резерпин, верапамил, эстрогены, опиоидные анальгетики, кокаин)

~ 18~

Этиология

Достоверные причины развития опухолей гипофиза до конца не изучены, хотя известно, что некоторые виды новообразований могут быть обусловлены генетически. В число факторов, предрасполагающих к развитию опухолей гипофиза, входят нейроинфекции, хронические синуситы, черепно-мозговые травмы, гормональные изменения (длительный прием гормональных контрацептивов), неблагоприятное воздействие на плод в период беременности.

Гиперпролактинемия развивается при: опухолях гипофиза гипотиреозе поликистозе яичников

гиперплазии коры надпочечников почечной недостаточности циррозе печени

инфекции (туберкулез, сифилис, токсоплазмоз) аневризме внутренней сонной артерии гранулематозе (саркоидоз, гистиоцитоз Х) ЧМТ

ятрогенных причинах (перерезка ножки гипофиза, облучение, гипофизэктомия)

Классификация

Интраселлярные микропролактиномы – пролактинсекретирующие аденомы диаметром до 1 см. не выходящие за пределы турецкого седла.

Экстраселлярные макропролактиномы – пролактинсекретирующие аденомы более 1 см. распространяющиеся за пределы турецкого седла.

Клиника

Нарушение менструального цикла в виде следующих вариантов: отсутствие первой менструации, недостаточность функции желтого тела, укороченная лютеиновая фаза, ановуляторные циклы, опсоменорея, олигоменорея, аменорея,

~ 19~

Бесплодие, как первичное, так и вторичное Выделение из молочных желез различной степени выра-

женности.

Головные боли, головокружения При макропролактиноме возможно снижение остроты и

ограничение полей зрения в связи со сдавлением перекреста зрительных нервов.

Нарушение половой функции (снижение либидо, отсутствие оргазма, фригидность).

У70 % отмечается ожирение, возможен избыточный рост волос на лице, вокруг сосков, по белой линии живота.

Гинекологическое исследование выявляет гипоплазию матки, отсутствие симптома «зрачка» и «натяжения слизи».

Умужчин ослабление полового желания, потенции, нарушение эрекции.

Диагностика

Лабораторное исследование пролактина: Содержание пролактина в сыворотке здоровых женщин не превышает 600 МЕ/л, у мужчин 450 МЕ/л. При повышении уровня пролактина до 1000 МЕ/л, рекомендуется для достоверности 3-5 -кратное исследование, при уровне пролактина более 3000 МЕ/л, информативно даже однократное определение.

Стимуляционные пробы: тест с тиреолиберином. В норме после внутривенного введения препарата уже через 15-30 мин происходит усиление выработки пролактина, и его концентрация более чем в 2 раза превышает исходный уровень. У пациентов с пролактиномой после стимуляции синтез пролактина либо остается прежним, либо усиливается менее чем в 2 раза.

МРТ: позволяет выявить очертания небольших аденом, их интраселлярное или экстраселлярное расположение.

КТ: применима при макропролактиномах, т.к. хорошо визуализирует костные структуры (основание турецкого седла – анатомическую область расположения гипофиза).

~ 20~