6 курс / Эндокринология / Клиническая_эндокринология_Никонова_Л_В_,_Тишковский_С_В_,_Давыдчик

Непролиферативная ретинопатия: отмечают микроаневризмы, представляющие собой мешотчатые выбухания стенки капилляров, кровоизлияния в виде небольших красных точек или пятен округлой формы, которые локализуются в центральной зоне глазного дна или по ходу крупных вен в глубоких слоях сетчатки. Могут быть кровоизлияния штрихообразного вида. Наблюдают твердые и мягкие экссудаты. Последние локализуются над сетчаткой, преимущественно в центральной части глазного дна, а также в бифуркациях сосудов. Мягкие экссудаты обычно с расплывчатыми границами и выглядят ватообразными, с матовым оттенком. Твердые экссудаты белого или желтого цвета с четкими границами и различной локализацией. При расположении твердых экссудатов в макулярной или парамакулярной области глазного дна снижается острота зрения. Отмечается отек сетчатки, располагающийся в центральной (макулярной) области или по ходу крупных сосудов, расширение венозных капилляров, образование венозных петель, выраженные колебания калибра венозных сосудов.

Препролиферативная ретинопатия характеризуется множеством крупных ретинальных геморрагий, большим количеством твердых и мягких экссудатов, участками сетчатки, лишенными кровоснабжения из-за тромбоза мелких сосудов.

Пролиферативная ретинопатия: наблюдают образование новых сосудов, отличающихся своей истонченностью и хрупкостью. В результате этого часто возникают новые и повторные кровоизлияния. Отмечают пенетрацию новых сосудов в стекловидное тело с последующими кровоизлияниями в него и фиброглиальной пролиферацией, что является причиной отслойки сетчатки, атрофии зрительного нерва и полной слепоты.

~ 61~

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И СЕРДЕЧНО ­ СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Сахарный диабет (СД) способствует избыточному синтезу атерогенных липопротеинов и более раннему развитию атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС), которая встречается при СД в 2-3 раза чаще, чем в популяции.

Факторы риска

Повышенная концентрация холестерина ХС ЛПНП; Сниженная концентрация ХС ЛПВП; Гипергликемия; Повышение артериального давления (АД); Ожирение;

Инсулинорезистентность(ИР), гиперинсулинемия; Повышенный уровень С - реактивного белка; Курение; Гиподинамия;

~ 63~

Патогенез

Существует 5 механизмов развития атеросклероза при СД: метаболический (гипергликемия, свободные жирные кислоты (СЖК), (ИР), диабетическая дислипидемия); оксидативный стресс и гликозилирование белков и жиров (неферментативное соединение с глюкозой за счет повышенного образования свободных радикалов и уменьшения антиоксидантной защиты, образования избыточных количеств конечных продуктов гликозилирования); эндотелиальная дисфункция (нарушение синтеза и биодоступности оксида азота, связанное с гипергликемией, ИР, оксидативным стрессом); воспаление (повышенная экспрессия цитокинов, образование избыточных количеств растворимых липопротеинсодержащих иммунных комплексов (важный фактор риска именно при СД); тромботический (повышение фибриногена, гиперэкспрессия ингибитора активатора плазминогена-1 (ИАП- 1), активация тромбоцитов).

Диабетическая макроангиопатия

Основным морфологическим проявлением является атеросклероз артерий крупного и среднего калибра. Особенностью следует считать гликозилирование липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), они не распознаются соответствующими нормальными рецепторами и период их полужизни в плазме крови возрастает.

В результате создаются более благоприятные условия для их проникновения в стенку сосуда. Наряду с этим происходит гликозилирование липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), что приводит к уменьшению транспорта ХС из поражённых участков артерии.

Большое значение имеет также активация перекисного окисления липидов, что ведёт к модифицированию ЛПНП, изменению их структуры и физико-химических свойств.

Такие ЛПНП захватываются макрофагами и другими иммунокомпетентными клетками как «чужеродные», что включает аутоиммунные механизмы поражения артерий.

~ 64~

Продукты перекисного окисления липидов оказывают повреждающее влияние на артериальную стенку и активизируют агрегацию тромбоцитов, способствуя тромбообразованию.

Диабетический атеросклероз.

Результат процессов, подобных тем, что происходят при недиабетическом атеросклерозе (то есть воспаление), но ускоренных и усиленных. У пациентов с СД наблюдается повышенная активность адгезивных молекул, цитокинов, оксидативных субстанций, а также нарушение фибринолитического /прокоагулянтного баланса.

Инсулинорезистентность способствует ускорению атеросклеротических изменений сосудов, в том числе и коронарных.

Гиперинсулинемия

Инсулин может непосредственно ускорять развитие атеросклеротических процессов. В макрофагах и гладких мышцах инсулин повышает синтез ХС и увеличивает комплексирование ЛПНП.

Гиперинсулиннемия оказывает прямое атерогенное действие на стенки сосудов: вызывает пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток, синтез липидов в гладкомышечных клетках, пролиферацию фибробластов, увеличивает диаметр стенки артерий, а также увеличивает синтез липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) в печени.

ИР тесно связана с развитием атерогенной дислипидемии, которая характеризуется гипертриглицеридемией.

В условиях ИР ослабляется липолитическое действие инсулина, что приводит к чрезмерному поступлению неэстерифицированных жирных кислот в печень, где в избытке начинают синтезироваться триглицериды (ТГ ) и секретироваться ЛПОНП.

ИР, гиперинсулинемия приводят к нарушению в системе свертывания крови, способствуя развитию прокоагулянтного состояния.

~ 65~

Риск развития сердечно - сосудистых заболеваний (ССЗ) у людей с СД выше в 2-3 раза у мужчин и в 3-5 раз у женщин, чем у лиц, не имеющих нарушений углеводного обмена.

ИБС на фоне СД во многих случаях протекает бессимптомно как безболевая ишемия миокарда, вплоть до безболевых форм инфаркта миокарда (ИМ ).

ИБС на фоне СД нередко осложняется нестабильной стенокардией, ИМ, угрожающими жизни нарушениями сердечного ритма.

При ИБС на фоне СД быстрее развивается сердечная недостаточность (СН), в том числе после перенесенного ИМ.

Течение ИМ более тяжёлое, так как он чаще осложняется кардиогенным шоком, тромбоэмболией легочной артерии, аневризмой легочной артерии.

ИМ чаще бывает трансмуральным и повторным. Постинфарктный период протекает более длительно и тяжело. При ИБС у больных СД часто диагностируется диффузное поражение коронарных артерий, включая дистальные участки коронарного русла, что затрудняет проведение коронарного шунтирования и коронарной ангиопластики.

Осложнения ИБС развиваются на фоне СД раньше, чем при его отсутствии, к 50-летнему возрасту у 40–50% больных СД возникает, по меньшей мере, одно из сердечно-сосудистых осложнений (ССО).

~ 67~

Клиника

Диабетическая кардиопатия

Это дисметаболическая миокардиодистрофия у больных СД в возрасте до 40 лет без отчётливых признаков коронарного атеросклероза.

В развитии диабетической кардиопатии имеют значение нарушения образования энергии, синтеза белка, обмена электролитов, микроэлементов в миокарде, нарушения в нём тканевого дыхания.

Основными клиническими проявлениями диабетической кардиопатии являются: небольшая одышка при физической нагрузке, иногда сердцебиение и перебои в области сердца.

Изменения на ЭКГ: сглаженность и деформация зубцов Р, R, Т, уменьшение амплитуды комплекса QRS, уменьшение продолжительности интервалов PQ и QT, после физической нагрузки, а иногда и в покое наблюдается смещение интервала ST книзу от изолинии, разнообразные нарушения сердечного ритма и проводимости (синусовая тахикардия, брадикардия, появление предсердного ритма, экстрасистолии, замедление AVпроводимости).

Характерен гиподинамический синдром, который проявляется уменьшением ударного объёма крови и повышением конечного диастолического давления в левом желудочке, а также снижение толерантности к физическим нагрузкам.

Снижение способности миокарда к диастолическому расслаблению по данным эхокардиографии (наиболее ранний признак диабетической кардиопатии) с последующей дилатацией левого желудочка и уменьшением амплитуды сердечных сокращений.

Кардиальная автономная нейропатия

Обусловлена нарушением иннервации сердца и наблюдается у 8-37 % больных. Клинические признаки характеризуются тахикардией в покое, нарушением вариабельности сердечного ритма, фиксированным ригидным сердечным ритмом (синдром денервации сердца), аритмиями, ортостатической гипотензией ,отёчным синдромом, болевыми ощущениями в области сердца (преимуще-

~ 68~

ственно в области верхушки), которые беспокоят вне связи с физическими нагрузками, чаще в ночное время, не имеют иррадиации, характерной для стенокардии. Снимаются седативными препаратами или проходят при движении без приёма лекарств.

Характерны изменения ЭКГ (дисперсия интервала ST, удлинение интервала QT, инверсия положительного зубца Т, псевдокоронарный подъём ST), кардиореспираторная остановка, дисфункция левого желудочка.

Диагностические критерии: жалобы пациента, анамнез заболевания и анамнез жизни.

Лабораторные исследования: глюкоза крови, гликемический профиль, НвА1с, фруктозамин, инсулин, проинсулин, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП, ТГ, АСТ, АЛТ, микроальбуминурия (МАУ).

Инструментальные исследования: ЭКГ, Эхо-ЭКГ, холтеровское мониторирование, профиль АД.

Основной патогномоничный признак ишемии на ЭКГ – смещение сегмента ST вниз или вверх от изоэлектрической линии не менее чем на 1 мм.

При субэндокардиальной ишемии чаще всего отмечается смещение сегмента ST вниз от изоэлектрической линии на 1 мм и более.

При субэпикардиальной ишемии сегмент ST может смещаться вверх.

При интрамуральной ишемии сегмент ST может оставаться изоэлектричным или смещаться вверх или вниз совсем незначительно, а зубец Т подвергаться инверсии.

При спонтанной стенокардии ЭКГ часто напоминает ЭКГ в начале острого периода ИМ.

На высоте ангинозного приступа отмечается резкий подъём сегмента ST, часто куполообразно сливающегося с увеличенным зубцом Т.

Если зона ишемии наиболее часто локализуется в области верхушки левого желудочка, то максимальные

~ 69~

изменения ЭКГ на высоте ангинозного приступа наблюдаются в отведениях V 3-5.

При ишемии в области передней стенки левого желудочка - V 3,4, aVL.

При поражении нижнезадней стенки - в aVF, 3 отв. Суточное мониторирование ЭКГ позволяет диагносцировать

преходящую ишемию миокарда, безболевые эпизоды ишемии, спонтанную стенокардию, нарушения ритма.

Эхокардиографическое исследование позволяет выявлять зоны гипокинезии, возникающие в ишемических участках, гипертрофию миокарда, гибернацию, а также оценить состояние клапанного аппарата сердца, аорты, перикарда, камер сердца, сократительную функцию миокарда.

Радионуклидная сцинтиграфия. Данный метод с использованием радиоактивного таллия позволяет по накоплению судить о состоянии кровообращения миокарда.

Артериальная гипертензия и СД

Типы артериальной гипертензии (АГ) у больных СД: АГ, диагностированная до развития СД АГ, развившаяся на фоне СД 1 и 2 типа

АГ у больного СД с недиабетической патологией почек Причины АГ при СД: СД 1 и 2 типа, диабетическая нефропатия (ДН)– 80 %, эссенциальная АГ (систолическая, диастолическая) - 10%, изолированная систолическая АГ – 5-10 %, другие

эндокринные АГ– 1-3 %

Патогенез АГ при СД

Поражение почек - активация локальной (почечной) ренин- ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) - повышение ан- гиотензина-2 (АТ 2).

Повышение реабсорбции натрия в почках - повышение натрия и кальция в стенке артерий, артериол - повышение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) - гирерпродукция локального почечного АТ 2 - спазм артерий, артериол - внутриклубочковая гипертензия - ростстимулирующее и митогенное действие на сосуды почек - увеличение мезангиального матрикса

~ 70~