6 курс / Эндокринология / Клиническая_эндокринология_Никонова_Л_В_,_Тишковский_С_В_,_Давыдчик

Достинекс.

Снижение уровня пролактина отмечается ч/з 3 часа и сохраняется 7-28 дней.

Принимается 1 раз в неделю Минимум побочных эффек-

тов.

Применяется для лечения преимущественно пролактином. При отмене достинекса стабильный уровень пролактина

сохраняется в течение 3-6 мес.

Может назначаться до 12 недели беременности при микроаденомах, и на протяжении всей беременности при макроаденомах.

У мужчин нормализация показаний спермограммы происходит ч/з 3-6 мес. на фоне лечения достинексом и через 12-24 месяца на фоне приема бромокриптина.

По мере приема препаратов уменьшаются размеры пролактиномы и секреция пролактина, мелкие микроаденомы могут исчезнуть совсем. У женщин нормализуется менструальный цикл, восстанавливается фертильность. У мужчин повышается уровень тестостерона, нормализуется половая функция, происходит улучшение формулы спермы.

Хирургическое Транссфеноидпльный доступ - микроразрез в области но-

совых пазух.

Показания к оперативному лечению:

микроаденомы и макроаденомы, рефрактерные к терапии агонистами дофамина (доза бромокриптина более 20 мг/сут, каберголина более 3,5 мг);

непереносимость агонистов дофамина; опухоли, прорастающие сфеноидальный синус или сопро-

вождающиеся ликвореей; макроаденомы со значительным супра-селлярным распро-

странением и признаками компрессии хиазмы зрительных нервов.

Лучевая терапия: дистанционная лучевая терапия;

гамма-терапия (используют при невозможности радикального оперативного лечения из-за прорастания опухоли в решет-

~ 22~

чатые пазухи и глазницу или при крайне больших размерах опухоли в послеоперационном периоде для профилактики роста);

протонная терапия; радиохирургический метод (введение радиоактивных ве-

ществ в аденому).

Лучевая терапия используется, когда после операции остается большой объем опухолевой ткани, при неэффективности и непереносимости медикаментозной терапии, при отказе или противопоказаниях к операции замораживания участка ткани железы при помощи зонда, введенного через клиновидную кость.

Прогноз определяется размерами пролактином, гормональной активностью и клиническим течением заболевания. Рецидив пролактиномы и возобновление гиперпролактинемии в 5 - летнем п/о периоде наступает у 20-50 % пациентов. Лекарственная терапия пролактином рассчитана на длительный срок. При микропролактиномах перерыв в лечении устраивается 1 раз в 2 года на несколько недель.

У части пациентов опухоль исчезает за этот период. При макропролактиномах проводится многолетнее медикаментозное лечение, т.к. возможно прогрессирование роста аденомы при перерывах в лечении.

Тиреотропинома

Тиреотропный гормон, или ТТГ, тиреотропин, тиротропин

– тропный гормон передней доли гипофиза.

~ 23~

По химическому строению тиротропин является гликопротеидным гормоном.

Тиреотропный гормон – это гликопротеин, который состоит из 2-х компонентов.

Для тиреотропного гормона характерны суточные колебания: наивысшие величины–к 2- 4 ч. ночи, высокие – до 6-8 ч. утра, минимальные значения–17-18ч.

Основные функции ТТГ: поддержание структуры ЩЖ, поддержание функциональной активности ЩЖ.

ТТГ взаимодействует с рецепторами плазматических мембран тироцитов. Рецептор к ТТГ локализуется на базальнолатеральной области тироцита. Ген, ответственный за синтез рецептора, локализуется на 14-й хромосоме. Он экспрессируется в виде 2-х субъединиц–внеклеточной а и мембранной - в. Молекулярная масса рецептора к ТТГ–84, 5 кДа.

Действие ТТГ: раннее начинается в течение 30 минут, позднее – через несколько часов или дней.

Раннее действие проявляется:

повышением йодирования тироглобулина и окислением пиримидиновых нуклеотидов, стимуляцией резорбции коллоида, повышением распада тироглобулина, высвобождением тироидных гормонов в кровь.

Позднее действие проявляется: стимуляцией транспорта йода через клеточную мембрану, повышением синтеза РНК, белка и фосфолипидов, увеличением синтеза предшественников пурина и пиримидина и их включения в нуклеиновые кислоты.

Состояния, вызввающие нарушение секреции ТТГ:

длительное голодание; тиреотоксикоз; гипотиреоз центрального генеза;

заместительная терапия тироксином; синдром Иценко-Кушинга; тяжёлые соматические заболевания;

гормоны, снижающие секрецию тиротропина: кортизол, гормон роста, дофамин и его агонисты, глюкокортикоиды.

Причины снижения достоверности результата:

~ 24~

Завышение значений:

недавно проведённая коррекция терапии гормонами щитовидной железы (ТТГ повышен, св.Т4 в норме);

недостаточная терапия гормонами щитовидной железы (ТТГ повышен, св.Т4 в норме);

тотальная резистентность к тиреоидным гормонам (ТТГ повышен, св.Т4 повышен, клинический эутиреоз);

тяжёлая нетиреоидная патология, включая соматические и психические заболевания - синдром эутириоидного больного (ТТГ повышен , св. Т4 повышен или в норме, св. Т3 понижен или в норме);

приём амиодарона, бензеразида, кломифена, галопиредола, йодидов, лития, метимазола, фенотиазина, пропилтиоурацила, больших доз пропра-нолола, ТТГ, рентгенконтрастных йодсодержащих средств;

некомпенсированная первичная надпочечниковая недостаточность (ТТГ повышен, св. Т4 повышен или в норме, св. Т3 понижен или в норме);

употребление морфия; нервнопсихическое напряжение; забор с 20 до 2 часов. Занижение значений:

избыточная терапия гормонами щитовидной железы (уровень ТТГ понижен, уровень св. Т4 в норме);

приём препаратов содержащих Т3 (ТТГ понижен, сТ4 в норме);

артифициальный тиреотоксикоз вследсвии самоназначения Т4 (ТТГ понижен, св. Т4 повышен, св. Т3 понижен);

в течение 4-6 недель после достижения эутиреоидного состояния при лечении гипертиреоза;

терапия саматотропином, бромкрептином, карбамзе-пином, ципрогептадином, допамином, гепарином (в/в), левадопа, метэрголином, фентоламином;

повышенный уровень кортизола.

~ 25~

Содержание ТТГ у беременных в норме

1 триместр - 0,3–4,5 IU/ml

2 триместр - 0,5–4,6 IU/ml

3 триместр - 0,8–5,2 IU/ml

(по рек-м Национальной академии клинической биохимии США (NASB))

Рефренсные диапазоны для различных категорий пациентов (мкМЕ/мл):

Содержание ТТГ у новорождённых:

недоношенные (28–36 нед. разв.): 0,7–27,0 IU/ml доношенные (1–4 день): 1,0–39,0 IU/ml

2-20 неделя - 1,7–9,1 IU/ml

Норма ТТГ у детей и взрослых

Дети: 5 мес.–20 лет–0,7–6,4 IU/ml Взрослые: 0,4–4,2 IU/ml

Референсные диапазоны для различных категорий пациентов (мкМЕ/мл):

~ 26~

Иммуноанализ.

Анализ на тиреотропный гормон (ТТГ, тиротропин, Thyroid Stimulating Hormone, TSH): показатели нормы

Содержание ТТГ

ТТГ циркулирует в крови в свободной форме, период его полураспада – 60-75 мин. В гипофизе человека содержится 5001500 мЕД ТТГ. В периферической крови ТТГ выявляется в виде интактной молекулы, а и в-субъединиц.

Уровень и секреция а-субъединицы в сыворотке выше, чем в-субъединицы. Постоянно определяется в крови здорового человека в концентрации от 0,5 до 2 нг/мл. В-субъединица не определяется.

ТТГ-секретирующие опухоли гипофиза

Редкая патология–менее 1% от всех гипофизарных опухолей Гистологически–базофильная аденома Иммуногистохимически–наличие в клетках тиротропина Чаще–макроаденомы Доброкачественный процесс

~ 27~

Причина развития - генетическая предрасположенность

Факторы, предраспологающие к развитию опухолей: Нейроинфекции; хронический синусит; чмт; гормональный дисбаланс;

неблагоприятные воздействия на плод; длительное применение оральных контрацептивов.

Клиника: головная боль, нарушение зрения (битемпоральная гемианопсия–сдавление зрительного перекрёста), паралич глазодвигательных мышц, гидроцефалия, судороги, гипотиреоз, тиреотоксикоз (часто), акромегалия, аменорея, гиперпролактинемия.

Диагностика ТТГ–продуцирующих опухолей

Анамнез, жалобы больного, объективный осмотр, лабораторные исследования, рентгенологическое иссл-е, МРТ, КТ– диагностика.

~ 28~

пофизарную (проявл. тиреотоксикозом) форму резистентности. Р- гр–аденомы не выявлены.

Семейная дисальбуминемическая гипертироксинемия: повышение фракции проальбумина, альбумина, связывающих св.Т4. УровеньТТГ–в норме.

Трофобластические злокачественные опухоли–клиника тиреотоксикоза. Повышенный уровень ХГ.

Лечение

Основной метод лечения – селективная транссфеноидальная гипофизэктомия.

Метод лечения - лучевая терапия (g–терапия, облучение протоновым пучком).

Если выраженная клиника тиреотоксикоза–консервативная терапия (в-блокаторы, тиростатики).

Хирургическое лечение (эффективность – 50-70%).

Хорошие результаты получены при применении в течение 2 недель для лечения тиротропином.

Октреотида.

Синтетический аналог соматостатина пролонгированного действия.

Уменьшает размер опухоли на 50% (в/в, в/м, п/к–50-100мкг п/к–2 р/сут).

~ 30~