6 курс / Эндокринология / Клиническая_эндокринология_Никонова_Л_В_,_Тишковский_С_В_,_Давыдчик

АКТГоказывает свой антагонистический по отношению к инсулину эффект в основном через стимуляцию секреции глюкокортикоидов, но обладает также непосредственным действием, вызывая усиление липолиза.

У людей длительно принимающих глюкокортикоиды и АКТГ нередко наблюдается нарушение толерантности к глюкозе.

Повышение секреции кортизола имеет решающее значение в развитии сахарного диабета у больных с синдромом ИценкоКушинга, о чем свидетельствует особенно большое его распространение при этом заболевании. Нарушение толерантности к глюкозе и явный сахарный диабет отмечаются у 50%-84% этих больных.

Влияние глюкокортикоидов на развитие и течение сахарного диабета связано с рядом метаболических эффектов - усилением катаболизма белков, усилением липолиза, повышением глюконеогенеза, уменьшением захвата глюкозы тканями.

Катехоламины, особенно адреналин имеют определенное значение в патогенезе сахарного диабета. Механизм диабетогенного действия котехоламинов заключается в повышении гликогенолиза в печени и мышцах, что приводит к гипергликемии, а также в усилении липолиза и подавлении секреции инсулина.

Тиреоидные гормоны – тироксин и триодтиронин (Т3 и Т4) Секреция этих гормонов при сахарном диабете существенно не изменяется, однако, развитие ДТЗ у больных сахарным диабе-

том утяжеляет течение сахарного диабета.

При гипертиреозе повышено разрушение инсулина, а гипотиреоз ослабляет этот процесс. Кроме того, гормоны щитовидной железы повышают эффект катехоламинов и усиливают липолиз, что имеет значение в развитии инсулинорезистентности.

Половые гормоны

Данных о причинной зависимости развития сахарного диабета от нарушений функций половых желез не имеется. Однако, в опытах на животных показано, что удаление яичников увеличивало частоту развития диабета у крыс (Houssay ef al, 1954г.).

Имеются сообщения о том, что в результате применения противозачаточных средств, содержащих эстрогены, у женщин развивается резистентность к инсулину. При наличиии предрас-

~ 41~

положения к диабету прием этих препаратов может привести к нарушению толерантности к глюкозе.

Независимо от путей развития недостаток инсулина приводит к нарушению всех видов обмена веществ: углеводного, жирового, белкового, минерального.

Нарушение обмена веществ при сахарном диабете

Нарушение углеводного обмена в основном заключаются в следующем:

затруднение транспорта глюкозы в мышечную и жировую

ткань;

угнетение окисления глюкозы по пути фосфорилирования в связи со снижением активности ключевых ферментов, превращения глюкозы (гексокиназы, гликокиназы);

понижение синтеза гликогена в печени в связи со снижением активности гликокиназы;

усиление глюконеогенеза.

Нарушение углеводного обмена:

Следствием всех этих прцессов является развитие основного симптома сахарного диабетагипергликемии. Основной путь превращения глюкозы в физиологических условияхэто путь окислительного фосфорилирования, осуществляемый под действием инсулина. В условиях его дефицита процесс окисления глюкозы по пути фосфорилирования угнетается и увеличивается удельный вес других путей обмена глюкозы. В частности, начинает преобладать анаэробное расщепление глюкозы.

В результате в тканях образуется в повышенном количестве молочная кислота. Выделение ее в кровь ведет к развитию гиперлактацедемии, усугубляющей диабетический ацидоз.

Кроме того, усиливается превращение глюкозы по сорбитоловому пути и соответственно накапливаются продукты этого превращения (сорбитол и фруктоза). Следствием всех этих прцессов является развитие основного симптома сахарного диабетагипергликемии.

Основной путь превращения глюкозы в физиологических условияхэто путь окислительного фосфорилирования, осущест-

~ 42~

вляемый под действием инсулина. В условиях его дефицита процесс окисления глюкозы по пути фосфорилирования угнетается и увеличивается удельный вес других путей обмена глюкозы. В частности, начинает преобладать анаэробное расщепление глюкозы. В результате в тканях образуется в повышенном количестве молочная кислота. Выделение ее в кровь ведет к развитию гиперлактацедемии, усугубляющей диабетический ацидоз. Кроме того, усиливается превращение глюкозы по сорбитоловому пути и соответственно накапливаются продукты этого превращения (сорбитол и фруктоза). Одновременно нарушается водно-солевой обмен. Больной теряет калий и натрий, усиление диуреза приводит к дегидратации.

Нарушение жирового обмена

При дефиците инсулина сводится к снижению синтеза жира и усилению липолиза. В результате мобилизации жира из депо развивается гиперлипидемия. Избыточный жир откладывается в бедных гликогеном гепатоцитах, вызывая жировую инфильтрацию печени.

В кровь выделяются в повышенных количествах неэстерифицированные жирные кислоты, заменяющие глюкозу в качестве энергетического материала. В печени в условиях пониженного содержания гликогена, уменьшено превращения ацетил - КоА в цикле Кребса образуются в повышенном количестве недоокисленные продукты жирового обмена - кетоновые тела (оксимасленная кислота, ацетоуксусная кислота, ацетон). Развивается характерный, для декомпенсации сахарного диабета кетоацидоз.

Нарушение белкового обмена

Заключается в угнетении синтеза белка и повышенном его распаде. Вследствие угнетения синтеза белка в детском возрасте наблюдается задержка роста. В печени белок интенсивно превращается в углеводы. В процессе этого превращения диспротеинемия в сторону преобладания глобулиновых фракций, образуются продукты распада (аммиак, мочевина, аминокислоты). Поступая в кровь, они обуславливают гиперазотемию.

~ 43~

При сахарном диабете вследствие нарушения белкового обмена снижается продукция защитных белков, что приводит к снижению иммунитета. Компенсация нарушений углеводного обмена, как правило, значительно улучшает показатели белкового, жирового и водно-солевого обмена. Однако нередко в клинической практике приходится прибегать к специальному лечению этих нарушений.

~ 44~

КЛАССИФИКАЦИЯ Этиологическая классификация нарушений гликемии

(ВОЗ, 1999г.)

1.Сахарный диабет 1-го типа:

-аутоиммунный

-идиопатический

2.Сахарный диабет 2-го типа

3.Другие специфические типы диабета: генетические дефекты бета-клеточной функции; генетические дефекты в действии инсулина;

болезни экзокринной части поджелудочной железы; эндокринопатии; диабет, индуцированный лекарствами или химикатами инфекции;

необычные формы иммунно-опосредованного диабета; другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с диабетом.

4.Гестационный сахарный диабет.

Согласно новой классификации ВОЗ к сахарному диабету 1-го типа относят сахарный диабет развивающийся в результате деструктивных изменений B-клеток в результате иммуноопосредованных процессов, и сопровождающийся абсолютной инсулиновой недостаточностью. Характерными признаками СД 1-го типа является наличие аутоантител к глютаматдекарбоксилазе, тирозиндфосфотазе, инсулину и др. Клиническое течение СД 1-го типа характеризуется абсолютной инсулиновой недостаточностью.

Сахарный диабет 2-го типа включает нарушение углеводного обмена, обусловленные синдромом инсулинорезистентности и дефектами секреции инсулина.

Другие специфические типы диабета:

Генетические дефекты β - клеточной функции включают в себя разновидности МОДY-диабета:

МОДY-I (хромосома 20, ген HNF4х). МОДY-II (хромосома 7, ген глюкокиназы). МОДY-III (хромосома 7, ген HNF1 альфа). МОДY-IV (хромосома 13, ген IPF-1).

~ 45~

Генетические дефекты в действии инсулина: в эту подгруппу относят редкие семейные случаи ИНЗС при котором отмечается секреция «мутантных» инсулинов с изменениями в молекулярной структуре инсулина.

Среди дефектов действия инсулина выделяют: резистентность к инсулину типу А;

лепречаунизм;

синдром Рабсона-Менделнолла;

липоатрофический диабет и др.

Заболевания экзокринной части поджелудочной железы, вы-

зывающие хроническую гипергликемию вследствие вовлечения в патологический процесс, как внешне, так и внутрисекреторный аппарат: фиброкалькулезную панкреатопатию; панкреатит, травмы поджелудочной железы, опухоли, кистозный фиброз, гемохроматоз и др.

Эндокринопатии - гипергликемия, вызванная действием контринсулярных гормонов. Сахарный диабет, вызванный лекарственными средствами. Инфекции (вирусная инфекция: краснуха, эпидпаротит, цитомегаловирус, коксаки В3 и В4).

Необычные формы сахарного диабета – аутоиммунные поражения ЦНС, СКВ, ревматоидный артрит и др.

Гестационный сахарный диабет (диабет беременных)

В эту группу включаются только больные, у которых нарушенная толерантность к глюкозе впервые выявлена при беременности. Женщины, страдавшие сахарным диабетом до беременности, в эту группу не входят. Данное состояние сочетается с повышенной частотой различных перинатальных осложнений, а также с риском прогрессирования диабета через 5-10 лет после родов. Диабет беременных развивается у 1%-2% всех беременных. В большинстве случаев толерантность к глюкозе возвращается к норме после родов. Однако, чем более выражено нарушение толерантности к глюкозе во время беременности, тем больше риск развития сахарного диабета, причем в достаточно короткие сроки после родов.

~ 46~

определяется при проведении пробы на толерантность к глюкозе

-явный сахарный диабет – (легкий, средний, тяжелый);

-диабетическая прекома;

-кетонемическая кома.

Клиника сахарного диабета 1­го типа

Характеризуется наличием клинических симптомов: жажда, сухость во рту, полиурия, похудание, нарастающая слабость, гипергликемия натощак и в течении суток, глюкозурия.

Сахарный диабет у детей и лиц молодого возраста, начинается остро, быстро нарастают основные симптомы сахарного диабета и декомпенсация. Как правило, при не леченном сахарном диабете 1-го типа очень быстро развивается кетоацидоз и кетоацидотическая кома. Но иногда клиническая картина сахарного диабета 1-го типа бывает не столь яркой.

Заболевание характеризуется острым началом, склонностью к частому развитию кетоацидоза. Обусловлен абсолютной инсулиновой недостаточностью. Чаще встречается у детей и у лиц молодого возраста. Жизнь больных, страдающих сахарным диа-

~ 48~

бетом 1-го типа зависит от экзогенного введения инсулина, в отсутствии которого очень быстро развивается кетоацидотическая кома. Этот тип сахарного диабета сочетается с определенными типами антигенов HLA системы. Может беспокоить упорный кожный зуд, часто зуд genetale, нарастающая слабость, фурункулез, у детей ночное недержание мочи.

Как правило, в анамнезе имеются указания на частые острые вирусные или хронические воспалительные заболевания, или стрессы, интоксикации, травмы.

Сахарный диабет 1-го типа развивается чаще весной или осенью, наследственность часто отягощена. ИРИ в крови снижен, или отсутствует.

Клиника сахарного диабета 2­го типа

Небольшую жажду и полиурию больные не замечают или не придают им значения. Эти больные не худеют или худеют незначительно, а иногда будучи до заболевания тучными, продолжают прибавлять массу тела. Нередко заболевание диагностируется при случайном обследовании в связи с заполнением санаторнокурортной карты, очередным профосмотром, при обращении к врачу по поводу другого заболевания. Ретроспективно анализируя свое состояние, пациенты указывают, что первые признаки болезни (сухость во рту, полиурия, полидипсия) появились у них несколько месяцев или лет назад. Женщины, с нераспознанным диабетом могут годами лечиться у гинеколога по поводу зуда genetale, мужчины у уролога и сексопатолога по поводу баланита или снижения потенции.

Нередко больные диабетом впервые обращаются к дерматологу по поводу кожного зуда, фурункулеза, пиодермии, к невропатологу по поводу уже развивающейся полинейропатии, к стоматологу в связи с кариесом и парадонтозом.

При отсутствии стрессовой ситуации (травма, ожог, инфекция, инфаркт миокарда и т.д.) больные сахарным диабетом 2-го типа годами не обнаруживают склонности к кетоацидозу даже при отсутствии компенсации углеводного обмена.

~ 49~

При сахарном диабете 2-го типа более четко в анамнезе прослеживается наследственная предрасположенность, но в то же время нет обычно связи с инфекциями.

Сахарный диабет 2-го типа соответствует диабету взрослых, стабильному диабету или диабету резистентному к кетоацидозу в предыдущих классификациях. Заболевание протекает с менее выраженными обменными нарушениями, характерными для сахарного диабета.

При этом типе диабета ИРИ в сыворотке крови N, или слегка повышен, очень редко уровень ИРИ понижен. У многих больных гипергликемия натощак может отсутствовать, клинических проявлений диабета (жажда, сухость во рту, полиурия) может не быть и больные в течение многих лет могут не знать о наличии у них сахарного диабета.

Как правило, больные обходятся без экзогенного инсулина, для компенсации углеводного обмена требуются пероральные сахароснижающие препараты. Однако, в ряде случаев при развитии смешанной инсулиновой недостаточности необходимо сочетать проводимую терапию с экзогенным введением инсулина.

Определение типа диабета

Тщательное изучение анамнеза (возраст, острота начала заболевания, типы прогрессирования, наличие или отсутствие похудания, склонность к кетоацидозу и др.) вместе с другими клиническими симптомами и лабораторными данными помогает определить тип сахарного диабета и выбрать правильную тактику лечения данного больного.

~ 50~