6 курс / Эндокринология / Клиническая_эндокринология_Никонова_Л_В_,_Тишковский_С_В_,_Давыдчик

- пролиферация мезангиальных клеток - повышение диабетического гломерулосклероза - понижение чувствительности почечных канальцев к предсердному натрийуретическому пептиду - понижение активности калликреина, вазодилатирующих пептидов - поражение эндотелия сосудов - понижение синтеза оксида азота - повышение синтеза вазоконстрикторных факторов (эндотелина, тромбоксана, АТ2).

Клинические особенности АГ при СД

Отсутствие ночного снижения АД в связи с поражением вегетативной нервной системы увеличивает риск ССЗ.

Сочетание АГ с ортостатической АГ (причина - автономная вегетативная нейропатия). Часто гипертензия «белого халата». Высокая солевая чувствительность, т.е. существенное повышение АД в ответ на большое потребление соли с пищей.

Ортостатическая артериальная гипотензия у больных СД. Диагностический критерий: снижение в ортостатическом

положении систолического АД на > 20 мм.рт. ст , диастолического АД на > 10 мм рт.ст.

Кардиологический скрининг больных с СД

~ 71~

Симптомы появляются при переходе в ортостатическое положение, липотимия (предобморочное состояние) – головокружение, потемнение в глазах, тошнота, шум в ушах, ощущение проваливания –3-5 сек, обморок – 5-10 сек, бледность, потливость, мидриаз, нитевидный пульс, мышечная гипотония, судорожный синдром, угнетение рефлексов.

Диагностика ИБС при сахарном диабете

Стресс – визуализация миокардиальной перфузии, особенно с помощью фотонно – эмиссионной томографии.

Выявление миокардиальной ишемии с помощью фотонноэмиссионной томографии имеет не только высокую диагностическую, но и специфичную для больных СД прогностическую ценность.

Коронарографию рекомендуется применять в случае планирования интервенционных вмешательств.

Лечение

Цели лечения больных СД и ССЗ

АД -- ≤130/80 мм рт. ст.

~ 72~

При наличии почечной недостаточности, протеинурии

> 1 г/сут - АД ≤ 125/75 мм рт. ст.

Гликемический контроль, НвА1с (%) -- ≤ 6,5. Концентрация глюкозы в плазме: натощак -- ≤ 6,0 ммоль/л,

постпрандиальная концентрация -- ≤ 7,5 ммоль/л для СД 2 типа, 7,5-9,0 ммоль/л для СД 1 типа.

Липидный профиль, ммоль/л: ХС -- ≤ 5,2, ЛПНП -- ≤ 1,8,

ЛПВП – муж -- ≥ 1,0, жен -- ≥ 1, ТГ -- ≤ 1,7.

Отказ от курения.

Регулярная физическая активность -- ≥ 35-40 мин/ сут. Контроль массы тела: ИМТ -- ≤ 25 кг/м². Окружность талии (см): муж -- ≤ 94, жен -- ≤ 80.

Диета: употребление соли (г/сут) -- ≤ 6, употребление жиров (% суточного энергообеспечения): насыщенные - ≤ 2, полиненасыщенные ω-6, полиненасыщенные ω-3 – 2 г в день линолиевой кислоты и 200 мг в день длинноцепочечных жирных кислот, продукты с низким содержанием ХС (норма суточного поступления ХС не должна превышать 0,3-0,4 г).

ХС содержится в следующих продуктах (в расчёте на 100 г продукта): мозги - 2 г, консервы – 1,2 г, жирные сыры – 0,5 – 1 г, яичный желток – 1.5 г, яйцо – 0,6 г, печень, язык – 0,2 – 0,4 г, некоторые сорта рыбы (камбала, карп, скумбрия, ставрида, сельдь, горбуша) – 0,2 – 0,4 г, икра зернистая - < 0,3 г, сливочное масло – 0,2 г, жирная сметана – 0,15 г, жирный творог – 0,06 г, колбаса – 0,04 – 0,08 г, постное мясо, курятина – 0,04 – 0,08г, мороженое, сливки – 0,05 г, молоко – 0,001 г.

В растительных жирах ХС нет, поэтому рекомендуется употреблять подсолнечное, оливковое масло.

Цели терапии: борьба с прогрессированием атеросклероза коронарных сосудов сердца, стабилизация склонных к разрывам сосудистых атеросклеротических бляшек, предотвращение сосудистого тромбообразования, сохранение и оптимизация функции ишемизированного миокарда.

Коррекция дислипидемии

Статины относят к наиболее эффективным ингибиторам эндогенного синтеза ХС. Данная группа препаратов нормализует липидный обмен, способствует улучшению состояния сосудистой стенки, снижает активность проатерогенных иммунных и воспа-

~ 73~

лительных процессов у больных с атеросклеротическими поражениями любых локализаций, в том числе в сочетании с СД, на фоне как стабильного течения ИБС, так и после перенесенного острого коронарного синдрома.

Риск ИБС повышается по мере увеличения числа частиц ХС ЛПНП в кровеносном русле.

Тем не менее, при отсутствии увеличения числа этих частиц, риск ИБС все еще может быть повышен, если циркулирующие частицы ЛПНП представлены преимущественно малыми плотными частицами, чем крупными, плавучими частицами.

Малые плотные частицы ЛПНП преобладают у пациентов с СД 2 типа и связаны с атерогенезом (развитием атеросклероза).

Макрофаги и пенистые клетки вырабатывают факторы роста и протеиназы.

Малые плотные частицы ЛПНП способны быстро проникать через эндотелий. После того, как эти частицы ЛПНП переносятся через артериальную стенку, начинается процесс окисления липидов, в результате которого эндотелиальные клетки высвобождают мощные хемоаттрактанты, такие как MCP-1 - моноцитарный хемоаттрактантный протеин. Вовлечение в процесс моноцитов, также способных окислять липиды, приводит к дальнейшему окислению ЛПНП.

~ 74~

играть критическую роль в активации макрофагов и, таким образом, могут вносить вклад в разрыв атероматозной бляшки.

Атеросклеротические бляшки могут быть описаны как стабильные или нестабильные (уязвимые).

Бляшки имеют выраженное липидное ядро и тонкую фиброзную капсулу. Именно в результате разрыва таких бляшек возникает острый коронарный синдром. В отличие от них стабильные бляшки имеют сравнительно более толстую фиброзную капсулу и, вследствие этого, менее склонны к разрыву.

Стабилизация атеросклеротической бляшки, как альтернатива ангиопластике или хирургическому вмешательству, может представлять собой полезную терапевтическую стратегию.

Вероятность разрыва бляшки повышается по мере того, как липидное ядро увеличивается в размерах (в % от общей площади бляшки); макрофаги замещают большую часть фиброзной капсулы; фиброзная капсула теряет плотность, характерную для гладкомышечной ткани.

У пациентов с высокими уровнями ХС ЛПНП бляшки имеют стабильную фиброзную капсулу; у пациентов с атерогенным липидным профилем фиброзная капсула более склонна к разрыву, в связи с чем такие пациенты имеют более высокий риск развития осложнений, чем пациенты с высокими уровнями холестерина ЛПНП.

~ 76~

Статины – ингибиторы фермента 3-гидрокси-3- метилглутарил коэнзим А-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы). ГМГ-КоА-редуктаза является ферментом процесса превращения гидрометилглутарила в мевалонат. Подменяя фермент по принципу конкурентного антагонизма молекула статина ингибирует внутриклеточный синтез ХС. Снижение образования ХС в клетках печени способствует увеличению синтеза рецепторов к ЛПНП и снижает скорость их расщепления. Вследствие увеличения плотности рецепторов к ЛПНП на поверхности гепатоцитов ускоряется их удаление из крови и, соответственно, снижается сывороточная концентрация ХС и ЛПНП. Статины снижают уровень ЛПНП также путем увеличения скорости удаления из крови и их предшественников ЛПОНП и липопротеидов промежуточной плотности (ЛППП) а также за счёт уменьшения синтеза ЛПОНП в печени. Таким путём запускается цепь реакций, приводящая к снижению уровня ТГ в крови. Механизмы действия статинов на уровень ЛПВП достаточно сложный. Повышение уровня ЛПВП является следствием снижения уровня ЛПНП. Прием статинов приводит к небольшому увеличению уровня ХС ЛПВП, механизм которого еще до конца не изучен (высказывают предположения о прямом действии статинов на синтез ЛПВП)

Статины практически не влияют на содержание липопротеида (А) (ЛП(А)), который считается дополнительным фактором риска развития атеросклероза. Влияние статинов на содержание ТГ и ХС ЛПВП в большей степени зависит от исходных значений.

Применение статинов при умеренной гипертриглицеридемии обосновано, если содержание ТГ ≤ 4,4 ммоль/л. При этом можно добиться снижения уровня ТГ примерно на 1/3 от исходных значений.

При выраженной ГТГ (ТГ > 10 ммоль/л) лечение статинами оправдано только в комбинации с фибратами или никотиновой кислотой.

Ввиду высокого риска смертности от ССЗ при СД 1-го типа всем больным старше 40 лет показана терапия статинами.

Решение о целесообразности назначения статинов пациентам в возрасте 18–39 лет, страдающим СД 1-го или 2-го типа, должно приниматься с учетом других факторов риска, таких как

~ 77~

нефропатия, плохой гликемический контроль, ретинопатия, АГ, гиперхолестеринемия, симптомы метаболического синдрома или данные семейного анамнеза о раннем поражении сосудов.

Статины обладают рядом свойств, не связанных с их гиполипидемическим действием. Хорошо изучены и доказаны следующие плейотропные (дополнительные) эффекты статинов: влияние на окисленные липопротеиды; улучшение эндотелиальной функции; снижение клеточной адгезии; противовоспалительное действие; ингибирование пролиферации и миграции гладкомышечных клеток; стабилизация атеросклеротической бляшки; снижение агрегации тромбоцитов; улучшение состояния фибринолитической системы; влияние на другие органы и системы (предотвращение остеопороза, переломов костей; снижение насыщения желчи холестерином, растворение холестериновых камней; тенденция к снижению онкогенности; предотвращение болезни Альцгеймера и сосудистых деменций). Статины уменьшают уровень С-реактивного белка в плазме крови (независимый мощный фактор развития сердечно-сосудистых катастроф) на 3049%. Под влиянием статинов происходит уменьшение альбуминурии при СД, уменьшение гипертрофии левого желудочка, уменьшение числа пароксизмов фибрилляции предсердий.

Плейотропные эффекты статинов (Д. М. Аронов, 2004)

~ 78~

II. Влияние на атерогенез:

~ 79~

Противопоказания к назначению статинов: повышение печёночных ферментов (АЛАТ и АСАТ) более чем в 3 раза от нормального значения, активный гепатит; повышение креатининфосфокиназы более чем в 5 раз от верхнего предела нормального значения; беременность и лактация; индивидуальная непереносимость; детский возраст (до 18 лет).

С осторожностью назначать статины лицам с активными заболеваниями печени в анамнезе; жировым гепатозом с небольшой гиперферментемией (стеатогепатит); при выраженных метаболических заболеваниях (СД в стадии декомпенсации, клинический гипотиреоз); при повышении уровня креатинина более 300 мкмоль/л; при злоупотреблении алкоголем; при тяжёлых нарушениях электролитного баланса; при инфекции, требующей назначения антибиотика; при травмах и заболеваниях скелетных мышц, хирургических вмешательствах, при неконтролируемой эпилепсии.

В каждом конкретном случае необходимо оценить пользуриск от назначения статинов, вести ежемесячный лабораторный контроль над показателями липидограммы и следить за течением сопутствующего заболевания.

Фибраты

Механизм действия: фибраты нарушают многие этапы метаболизма липидов и липопротеинов за счёт связывания с нуклеарным рецептором PPPAR-α (пероксисома пролифераторактивированного комплекса альфа), который относится к группе рецепторов тироид/стероидные гормоны и действует как фактор транскрипции в ядре клетки. Как следствие этого, стимулируется липопротеинлипаза и увеличивается катаболизм ЛПОНП. Кроме того они тормозят синтез ТГ и аполипротеина В (причины этого – торможение важного фермента в синтезе ТГ – ацетил КоА карбоксилазы, подавление липолиза и движения свободных жирных кислот).

~ 80~