6 курс / Эндокринология / Заболевания_щитовидной_железы_с_нарушением_функции_диффузный_токсический

по 20 мг каждые 4 часа. Первоначальная доза пропилтиоурацила составляет 600-800 мг, а затем каждые 6 часов по 300-400 мг.

Для больных в коматозном состоянии препараты растворяют в 100-150 мл 5% раствора глюкозы и вводят их через назогастральный зонд.

2. Поскольку тиреостатические препараты блокируют синтез тиреоидных гормонов, но не влияют на высвобождение в кровоток их запасов, применяются препараты йода или лития с целью повлиять на этот процесс.

Введение йодистых препаратов: 10,0 мл 10% раствора йодида натрия (или раствор Люголя 1,0 мл) внутривенно капельно на 1000,0 мл 5% раствора глюкозы вводят каждые 8 часов.

Если у больного нет рвоты и диареи, то раствор Люголя можно давать внутрь по 10 капель 3 раза в день.

Действие йодистых препаратов направлено на блокирование процессов органификации йода, т. е. образование монойодтирозина и дийодтирозина, снижение биосинтеза тиреоглобулина, а также угнетение реабсорбции коллоида и высвобождения из него Т3 и Т4.

Применение препаратов йода возможно только ПОСЛЕ предварительного введения тиреостатических препаратов (не ранее, чем через 2 часа)! В противном случае применение йода бессмысленно, т.к. отсутствует медикаментозная блокада синтеза тиреоидных гормонов, что создаёт условия для накопления гормонов в щитовидной железе и усугубления проявлений тиреотоксикоза при высвобождении их в кровь. Если же йод назначен в сочетании с полной дозой тиреостатиков, происходит быстрое снижение уровня сывороточного Т4 вплоть до нормализации его в течение 4-5 дней.

В качестве препаратов йода возможно применение рентгеноконтрастных веществ (иподат); они снижают захват Т4 печенью и количество свободных Т4 и Т3 в сыворотоке.После насыщающей дозы в 3 г иподат назначают внутрь по 1 г в сутки в сочетании с тиреостатиками. В отечественной практике использование рентгеноконтрастных средств не нашло широкого применения.

Лития карбонат – альтернативное средство для ингибирования выброса тиреоидных гормонов при наличии аллергии на йод. Его можно применять и у пациентов с серьезными токсическими реакциями на пропилтиоурацил и тиамазол. Малые аллергические реакции на пропилтиоурацил и тиамазол (например, сыпь) не могут быть противопоказаниями к их применению при ТК, но наличие в анамнезе агранулоцитоза является основанием для применения лития карбоната. Карбонат лития назначают по 300 мг каждые 6 часов с последующей коррекцией дозы для поддержания уровня лития в плазме на уровне 1 μEq/л (1 ммоль/л). К неудобствам подобной терапии относится необходимость лабораторного контроля за уровнем лития в крови.

Для снижения уровня ТГ в крови может быть использован перитонеальный диализ или плазмаферез.

3. Введение глюкокортикоидов. Помимо влияния на сердечно-сосуди- стую систему, они уменьшают периферическую конверсию Т4 в Т3 и высвобождение ТГ из щитовидной железы. Кроме того, их применение на началь-

41

ной стадии криза проводится с целью профилактики недостаточности коры надпочечников. Внутривенно капельно применяют водорастворимые препараты гидрокортизона (гидрокортизона гемисукцинат) по 100 мг каждые 6 часов. В случае его отсутствия можно применять дексаметазон по 2-2,5 мг 4 раза в день или преднизолон внутримышечно 200-300 мг в сутки.

4. Борьба с гиперактивностью симпато-адреналовой системы. С этой целью применяют β-адреноблокаторы. Чаще всего назначается пропранолол (анаприлин): внутрь по 20-40 мг каждые 6 часов; в тяжелых случаях доза может быть увеличена до 80-120 мг каждые 6 часов. Внутривенное введение (начальная доза 0,5-1,0 мг) необходимо производить с большой осторожностью: медленно, с мониторированием сердечной деятельности. При необходимости через несколько часов могут быть введены последующие дозы анаприлина – 2-3 мг в течение 10-15 минут. Пропранолол уменьшает основные эффекты катехоламинов, снижает конверсию Т4 в Т3. β-адреноблокато- ры быстро снижают ЧСС и сердечный выброс, уменьшают нагрузку на сердце. У больных с указанием в анамнезе на бронхиальную астму используют селективные β-блокаторы – атенолол, метопролол, бисопролол.

Если применение β-блокаторов невозможно, назначается резерпин по 2,5 мг (1 мл 0,25% раствора) внутримышечно каждые 6-8 часов или по 0,25-0,5 мг внутрь каждые 4 часа. Резерпин, однако, оказывает тормозное влияние на ЦНС и способен вызваить развитие диспепсии.

У лиц с тяжелыми органическими поражениями сердца, а также у пожилых больных с наличием выраженного атеросклеротического процесса применение резерпина и β-блокаторов может быть опасным вследствие возможности развития сердечной недостаточности. Если же использование данных препаратов необходимо, их дозы уменьшают. Для увеличения сократительной способности миокарда их сочетают с внутривенным введением сердечных гликозидов.

5.Лечение сердечно-сосудистой недостаточности проводится путём использования сердечных гликозидов внутривенно (строфантина 0,05% - 1-2 мл или коргликона 0,06% - 1,0-2,0 мл), кардиотонических средств (кордиамина, камфары).

6.Седативная терапия. Препаратом выбора является фенобарбитал (по 0,1 каждые 6 часов), который помимо непосредственного действия ускоряет метаболизм и инактивацию Т3 и Т4. Рекомендуются также нейролептики – дроперидол по 1,0 мл 0,25% раствора внутривенно, иногда наркотические препараты (омнопон, морфин).

7.Жаропонижающая терапия. С целью купирования гипертермии назначают парацетамол, ацетаминофен. Салицилаты применять не рекомендуется, поскольку они способны вытеснять ТГ из связи с белками, увеличивая их свободную фракцию. Полезно также наружное охлаждение с использованием алкогольных губок, охлаждающих компрессов.

8.Регидратация. Потеря жидкости вследствие гипертермии, повышенного потоотделения, рвоты и диареи должна быть компенсирована незамедлитель-

42

но для предупреждения сосудистого коллапса. Внутривенное введение 10% раствора декстрозы и растворов электролитов помогает восстановить запасы гликогена в печени, купировать гиперкальциемию, наблюдаемую у некоторых пациентов. Назначают также внутривенно капельно 0,9%-ный раствор хлорида натрия, 5%-ный раствор глюкозы, реополиглюкин в объёме 2-3 л. При лечении застойной сердечной недостаточности у пожилых пациентов регидратацию необходимо проводить с осторожностью, использовать сердечные гликозиды и диуретики.

9. С целью профилактики обострения хронических инфекций назначаются антибиотики широкого спектра действия.

Лечение ТК продолжается не менее 7-10 дней до полного устранения как клинических, так и метаболических его проявлений.

Высокая летальность при развитии ТК предопределяет знание и выполнение мер по их профилактике. Во избежание ТК важнейшим условием при планировании оперативного лечения или терапии радиоактивным йодом токсического зоба является достижение стойкого эутиреоидного состояния.

При наличии клинических признаков гипокортицизма в порядке подготовки в течение 2-3-х недель до операции назначают глюкокортикоидные препараты (преднизолон по 10-30 мг внутрь, а при необходимости - парентерально). С целью профилактики ТК за 2-3 дня до операции рекомендуется внутрь 10 мг преднизолона, в день операции и последующие 2-3 дня – 30 мг преднизолона внутримышечно.

ГИПОТИРЕОЗ

Этиология и патогенез гипотиреоза

Данные мировых эпидемиологических исследований позволяют отнести гипотиреоз к достаточно распространенным заболеваниям, частота которого варьирует в зависимости от пола и возраста. Общая распространенность манифестного гипотиреоза в популяции составляет 0,2 - 2 %, субклинического – примерно 7 - 10 % среди женщин и 2 - 3 % среди мужчин. Ежегодно примерно 5% случаев латентного гипотиреоза переходит в манифестный. В группе женщин старшего возраста распространенность всех форм гипотиреоза может достигать 12 % и более. По данным Колорадского эпидемиологического исследования (2000 г.), распространённость гипофункции щитовидной железы среди взрослого населения ещё больше: повышенный уровень ТТГ крови

– маркёра первичного гипотиреоза - выявлялся у 3 - 4% мужчин и 4 - 5% женщин в возрасте от 18 до 34 лет и у 11 - 15% и 16 - 21% соответственно в возрастной группе от 65 до 75 лет. Эти данные позволяют считать, что гипотиреоз является одним из самых распространенных эндокринных заболеваний.

Значительная распространённость гипотиреоза с одной стороны, а с другой – отсутствие патогномоничных клинических симптомов, затрудняющее постановку диагноза, определяет медико-социальную значимость данного заболевания и позволяет поставить на повестку дня вопрос о проведении скри-

43

нингового обследования лиц старших возрастных групп.

Гипотиреоз у взрослых описан впервые в конце XIX века (1873 г.) Галлом. Заболевание долгое время обозначалось как «микседема», реже – болезнь Галла. Термин гипотиреоз стал использоваться уже после того, как была установлена взаимосвязь симптомокомплекса «микседемы» с недостаточностью щитовидной железы.

Гипотиреоз в настоящее время определяют как клинический синдром, обусловленный недостаточной выработкой тиреоидных гормонов вследствие нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо- гипофизарно-тиреоидной системы. В зависимости от уровня поражения различают первичный, вторичный и третичный гипотиреоз. Первичный гипотиреоз обусловлен поражением самой щитовидной железы, при вторичном гипотиреозе патологический процесс локализуется в гипофизе, при третичном - в гипоталамусе. Две последние формы принято обозначать как гипотиреоз центрального генеза (гипоталамо-гипофизарный или вторичный). В таблице 7 представлена этиологическая классификация гипотиреоза.

Табл. 7 Этиологическая классификация гипотиреоза

I.Первичный гипотиреоз

1.Приобретённый:

°хронический аутоиммунный тиреоидит;

°хирургические вмешательства на щитовидной железе (послеоперационный);

°терапия радиоактивным йодом (пострадиационный);

°передозировка тиреостатиков (медикаментозный);

°тяжёлый дефицит и избыток йода;

°инфильтративные и инфекционные заболевания.

2.Врождённый:

°агенезия и дисгенезия щитовидной железы;

°врождённые дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов.

II.Вторичный и третичный (центральный или гипоталамо-гипофизарный) гипотиреоз:

°опухоли гипоталамо-гипофизарной области (аденома, краниофарингиома, герминома);

°деструктивно-травматические изменения (хирургические операции, облучение гипофиза, травмы черепа);

°сосудистая патология (ишемические и геморрагические повреждения, аневризма внутренней сонной артерии);

°инфекционные и инфильтративные процессы (абсцесс, туберкулёз, гистиоцитоз);

°хронический лимфоцитарный гипофизит;

°нарушение синтеза ТТГ и/или ТРГ:

-мутации, затрагивающие синтез рецептора ТРГ,

β-субъединицы ТРГ, ген Pit-1;

44

-медикаментозные и токсические воздействия (дофамин, глюкокортикоиды, препараты тиреоидных гормонов).

III.Периферический гипотиреоз (синдром тиреоидной резистентности).

В подавляющем большинстве случаев (95% случаев) в клинической практике встречается первичный гипотиреоз. Наиболее частой причиной последнего является хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАИТ), впервые описанный японским врачом Хашимото в 1912 году. Заболевание генетически детерминировано, установлена ассоциация с определёнными гаплотипами системы HLA класса II (B 8, DR 3, DR 5 и др.), являющимися маркёрами целого ряда аутоиммунных заболеваний, включая аутоиммунные тиреопатии. Указанные антигены системы HLA обуславливают врожденный дефицит Т- лимфоцитов-супрессоров, приводящий к нарушению адекватного иммунологического ответа на воздействие факторов внешней среды (различные инфекционные агенты, лекарственные вещества, химикалии). В условиях недостаточности Т-супрессоров выживают, пролиферируют и поступают в циркуляцию запрещенные клоны Т-лимфоцитов хелперов, образовавшиеся в ходе спонтанных мутаций. Последние в норме распознаются и уничтожаются иммунокомпетентными клетками, что препятствует развитию аутоиммунной агрессии. У предрасположенных к аутоимунным тиреопатиям пациентов запрещенные клоны Т-лимфоцитов взаимодействуют с антигенами щитовидной железы, приводя к органоспецифическому аутоиммунному воспалению – аутоиммунному тиреоидиту.

Наряду с нарушением клеточного иммунитета у пациентов с ХАИТ выявляются расстройства и гуморального звена иммунитета. В крови обнаруживаются высокие титры антител к различным антигенам щитовидной железы, а именно – тиреопероксидазе, тиреоглобулину, рецептору ТТГ. Некоторые органоспецифические антитела, например, антитела к тиреопероксидазе, могут оказывать как прямое цитотоксическое действие на тиреоциты, так и опосредованное, реализующееся при их взаимодействии с Т-лимфоцитами. ХАИТ может протекать в гипертрофическом либо атрофическом вариантах. В развитии атрофического варианта ХАИТ определяющее значение придаётся блокирующим антителам к рецептору ТТГ. При классическом гипертрофическом варианте ХАИТ (тиреоидит Хашимото) гистологически в щитовидной железе выявляется массивная лимфоидная инфильтрация с последующим постепенным разрушением функционирующей ткани, развитием фиброза и дефицита тиреоидных гормонов. Таким образом, в исходе как гипертрофического, так и атрофического вариантов ХАИТ формируется гипофункция щитовидной железы.

ХАИТ значительно чаще встречается у женщин, при этом соотношение больных женщин и мужчин составляет 9:1. Указанный факт определяет высокую распространенность гипотиреоза среди женского населения, поскольку именно ХАИТ является ведущим этиологическим фактором данного заболевания.

45

Второе место среди причин, вызывающих развитие гипотиреоза, занимает хирургическое вмешательство по поводу различных заболеваний щитовидной железы, а именно – болезни Грейвса, опухолей щитовидной железы, многоузлового коллоидного зоба. Наиболее часто послеоперационный гипотиреоз развивается вследствие хирургического лечения болезни Грейвса. Выполнявшаяся в прежние годы экономная субтотальная резекция щитовидной железы с оставлением культей объёмом 6-8 г приводила к формированию гипофункции щитовидной железы у 40% прооперированных. Общая тенденция к более частому проведению при болезни Грейвса предельно субтотальной резекции щитовидной железы с оставлением тиреоидного остатка объёмом 2- 3 г приведёт к дальнейшему увеличению распространённости послеоперационного гипотиреоза. Гипотиреоз в этом случае, по мнению большинства врачей, следует рассматривать не как осложнение, а как цель хирургического вмешательства. Большой объём хирургического вмешательства, преимущественно тиреоидэктомия, выполняемый у больных со злокачественными опухолями щитовидной железы, практически всегда ведёт к формированию послеоперационного гипотиреоза. Гипотиреоз после операций по поводу многоузлового зоба развивается значительно реже (около 15%).

К ятрогенным причинам, вызывающим развитие приобретённого первичного гипотиреоза, относится также лечение радиоактивным йодом, применяемое при некоторых заболеваниях щитовидной железы. Так, при лечении радиоактивным йодом болезни Грейвса пострадиационный гипотиреоз должен являться закономерным исходом данного метода лечения. Его развитие отмечено на протяжении первого года, а чаще первых месяцев после проведённого лечения. Пострадиационный гипотиреоз может быть также следствием лучевой терапии, выполняемой по поводу различных злокачественных опухолей головы и шеи, таких как лимфогрануломатоз, неходжинские лимфомы, рак гортани и др.

Ещё одним вариантом ятрогенного гипотиреоза является гипотиреоз, развившийся вследствие передозировки тиреостатических препаратов, используемых при лечении диффузного или узлового токсического зоба – так называемый медикаментозный гипотиреоз. В этом случае гипотиреоз носит временный характер и быстро ликвидируется после отмены тиреостатиков.

Причиной гипотиреоза может быть избыточное поступление в организм йода. При суточной потребности в йоде 150-200 мкг достаточно безопасной для человека считается доза до 1000 мкг (1мг) в день. Большие дозы йода, называемые фармакологическими, применяются с лечебной целью в составе лекарственных препаратов, таких как амиодарон, в одной таблетке которого содержится 75 мг йода, или с диагностической целью в составе йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ. При длительном поступлении в организм больших доз йода, измеряемых десятками миллиграммов, наступает блокада синтеза тиреоидных гормонов в щитовидной железе (феномен ВольфаЧайкова) на уровне органификации йода. При этом в большинстве случаев клинических проявлений гипофункции щитовидной железы не отмечается, а синтез тиреоидных гормонов восстанавливается спустя 10-14 дней после пре-

46

кращения поступления в организм больного йода. Однако в части случаев клинические проявления гипотиреоза могут развиваться, они носят временный характер и самостоятельно исчезают через 2-3 недели после отмены препарата.

Первичный гипотиреоз может быть обусловлен и недостаточным поступлением в организм йода, в этом случае он обозначается как йоддефицитный гипотиреоз. Последний возникает только в регионе тяжелой йодной недостаточности, характеризующейся крайне низким (менее 25 мкг/сутки) потреблением йода. Следует отметить, что легкий и умеренный дефицит йода, наблюдающийся в большинстве регионов России, в том числе в Поволжье, обычно не приводит к развитию гипотиреоза. В условиях мягкого и умеренного йоного дефицита изменяется характер биосинтеза тиреоидных гормонов, а именно: преимущественно увеличивается синтез монойодтирозина по сравнению с дийодтирозином и образование трийодтиронина по сравнению с тироксином. Целесообразность такого сдвига в синтезе тиреоидных гормонов с образования Т4, обладающего меньшей биологической активностью, на синтез более активного Т3 очевидна. К тому же, при синтезе последнего расходуется меньше йода. Еще одним механизмом, обеспечивающим адаптацию щитовидной железы к дефициту йода, является ее гиперплазия, способствующая усилению захвата йода из кровотока. Вышеперечисленные механизмы позволяют в условиях умеренного дефицита йода, обходясь значительно меньшим его количеством, поддерживать клинически эутиреоидное состояние. Основной проблемой регионов мягкого йоддефицита является формирование у лиц старших возрастных групп функциональной автономии щитовидной железы, проявляющейся в части случаев (декомпенсация функциональной автономии) симптомокомплексом тиреотоксикоза.

Среди редких причин первичного гипотиреоза можно отметить саркоидоз, амилоидоз, цистиноз, тиреоидит Риделя - заболевания, при которых возникает инфильтративное поражение щитовидной железы, приводящее к уменьшению количества функционирующей ткани.

В крайне редких случаях гипотиреоз может сформироваться в исходе инфекционного поражения щитовидной железы, в том числе при остром гнойном и подостром тиреоидитах.

Наряду с приобретенным первичным гипотиреозом, причины которого обозначены выше, выделяют первичный врожденный гипотиреоз, обусловленный либо аномалиями развития щитовидной железы, либо ферментативными дефектами биосинтеза тиреоидных гормонов. Частота врожденного гипотиреоза колеблется от 1 случая на 4000-5000 новорожденных в Европе и Северной Америке, до 1 на 6000-7000 новорожденных в Японии. У девочек заболевание встречается в 2-2,5 раза чаще, чем у мальчиков. В большинстве случаев причиной врожденного первичного гипотиреоза является дисгинезия щитовидной железы, причем случаи ее эктопии встречаются гораздо чаще, чем аплазия или гипоплазия. По данным разных авторов в 22-42% встречается аплазия щитовидной железы, в 35-42% - эктопия ткани щитовидной железы, в 24-36% - гипоплазия (И.И. Дедов, В.А. Петеркова, 2006 г.).

47

Нарушения гормоногенеза в щитовидной железе могут быть обусловлены следующими причинами:

-отсутствие способности концентрировать йодид;

-нарушение органификации йода вследствие дефектов пероксидазы;

-нарушение дейодиназы йодтирозинов;

-нарушение синтеза или транспорта тироглобулина.

Во всех перечисленных случаях снижается синтез тиреоидных гормонов, что проявляется клиническими симптомами гипотиреоза.

Вторичный или центральный гипотиреоз – редкое заболевание, на его долю приходится не более 1% всех случаев гипотиреоза у взрослых. Заболевание может быть следствием как изолированного дефицита ТТГ, так и компонентом полигландулярной недостаточности, характеризующейся наряду с дефицитом ТТГ, выпадением продукции АКТГ, СТГ, гонадотропинов. Причинами гипопитуитаризма может быть опухолевое поражение гипофиза, параселлярной области или гипоталамуса, деструкция клеток гипофиза в результате длительной гипоксии, кровоизлияния, лучевой терапии, хирургического вмешательства.

Вкрайне редких случаях вторичный гипотиреоз носит врожденный характер (5-10% от всех случаев врожденного гипотиреоза) и является следствием мутаций TSHβ-гена, либо Pit-1 гена, приводящих к изолированному дефициту ТТГ, либо комбинированному дефициту СТГ, пролактина и ТТГ.

Вотдельную группу редких причин гипотиреоза выделен периферический гипотиреоз, обусловленный резистентностью периферических тканей к тиреоидным гормонам. Последняя может быть результатом мутаций гена рецептора к тиреоидным гормонам, а также пострецепторных дефектов в их действии. Для синдрома резистентности к тиреоидным гормонам, помимо наличия клинической картины, характерно повышение не только уровня ТТГ, но также и уровней Т3 и Т4 в крови.

Патогенез гипотиреоза определяется недостаточностью тиреоидных гормонов, оказывающих многогранное влияние на все виды обмена веществ и функцию различных органов и систем. В результате тиреоидной недостаточности происходит угнетение различных видов обмена веществ, снижается утилизация кислорода тканями, замедляются окислительные реакции, что ведёт к нарушению процессов энергообразования в клетке, снижению термогенеза и основного обмена. Нарушения белкового обмена характеризуются угнетением как синтеза, так и катаболизма белка. Замедление процессов выведения из организма продуктов белкового распада приводит к накоплению последних в крови, внутренних органах, коже, скелетной и гладкой мускулатуре. В мышцах, в том числе в миокарде, происходит накопление креатинфосфата, снижается содержание нуклеиновых кислот. В крови развивается диспротеинемия с увеличением выхода альбуминов в интерстициальное пространство и повышением глобулиновых фракций.

Всердце, лёгких, почках, серозных полостях и, прежде всего, во всех слоях кожи происходит накопление гиалуроновой кислоты и других гликозоаминогликанов, приводящее к усилению гидрофильности и изменению коллоид-

48

ной структуры соединительной ткани, что клинически проявляется формированием одного из самых типичных симптомов заболевания – микседемы. Наиболее вероятно, что усиленное накопление кислых гликозоаминогликанов обусловлено выпадением ингибирующего влияния тиреоидных гормонов на синтез фибробластами гиалуроновой кислоты и других структур коллагена. В развитии отёчного синдрома участвуют также задержка и накопление в тканях натрия, способствующие усилению их гидрофильности.

При гипотиреозе наблюдаются и расстройства жирового обмена, которые в целом можно расценить как атерогенные, одновременно снижаются синтез жирных кислот и липолиз с преобладанием дефицита последнего. Это приводит к увеличению в крови уровня общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, реже – триглицеридов. Выраженность нарушений липидного обмена прямо пропорциональна уровню ТТГ и обратно пропорциональна уровню Т4, что свидетельствует о зависимости расстройств липидного обмена от степени тяжести и компенсации гипотиреоза.

При гипофункции щитовидной железы выявлено статистически значимое увеличение содержания в крови аминокислоты гомоцистеина, принимающего непосредственное участие в атерогенезе. Уровень гомоцистеина у больных с гипотиреозом отрицательно коррелирует с показателем свободного Т4. Высокая концентрация в крови гомоцистеина в сочетании с перечисленными выше расстройствами липидного обмена способствует более раннему формированию и бурному прогрессированию атеросклероза у больного с плохо компенсированной тиреоидной недостаточностью.

Для гипотиреоза характерно также снижение скорости всасывания углеводов в кишечнике, обуславливающее низкий гликемический пик при выполнении перорального теста толерантности к глюкозе. В соответствии с этим возникает и отсроченность пикового уровня инсулина в ответ на нагрузку глюкозой. В целом следует отметить, что углеводный обмен при гипотиреозе страдает в меньшей степени по сравнению с расстройствами обмена белков, липидов, мукополисахаридов.

Как указывалось ранее, дефицит тиреоидных гормонов неблагоприятно сказывается на функционировании практически всех органов и систем, при этом самые значительные изменения отмечаются со стороны сердечно-сосу- дистой и нервной системы. Наиболее тяжёлые изменения со стороны центральной нервной системы развиваются даже при минимальном дефиците тиреоидных гормонов, возникающем в перинатальном периоде, поскольку под их непосредственным контролем осуществляются процессы эмбриогенеза и в первую очередь закладка, созревание и дифференцировка клеток коры головного мозга, образование необходимого количества нейронов, формирование улитки и структур мозга, ответственных за моторные функции. Всё перечисленное будет определять в последующем интеллект, способность к абстрактному и ассоциативному мышлению, способность к обучению, слух. Расстройства перечисленных функций при тяжёлой гипотиреоидной недостаточности могут достигать степени кретинизма.

Некомпенсированный дефицит йодсодержащих гормонов неблагоприятно

49

сказывается на функционировании центральной и периферической нервной системы и у взрослых, приводя к снижению памяти, психической активности и интеллекта, депрессии, ослаблению рефлексов. Перечисленные расстройства принято обозначать термином «гипотиреоидная энцефалопатия».

При гипотиреозе наблюдаются разнообразные изменения со стороны сер- дечно-сосудистой системы, обусловленные уменьшением положительного инотропного и хронотропного влияний тиреоидных гормонов на сердечную мышцу, что проявляется, прежде всего, брадикардией, уменьшением ударного и минутного объёма сердца. Снижаются потребление миокардом кислорода, образование макроэргических соединений в миокарде, сократительная способность сердечной мышцы. Уменьшается вазодилатирующее влияние Т3 на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, что приводит к повышению системного сосудистого сопротивления более чем на 50% и формированию у 1025% больных мягкой артериальной гипертензии с преимущественным повышением диастолического артериального давления и снижением пульсового давления. Заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов, как правило, приводит к нормализации артериального давления у данного контингента больных. При гипотиреозе обнаруживается увеличение объёма сердца (кардиомегалия), происхождение которого объясняется несколькими причинами. Среди них следует отметить гипертрофию миокарда, уменьшение его сократимости, сопровождающееся удлинением мышечных волокон; увеличение объёма интерстициальной жидкости с отёком сердечной мышцы, нарушение синтеза миозина, скопление выпота в полости перикарда.

Дефицит тиреоидных гормонов сказывается также на функционировании желудочно-кишечного тракта, приводя к замедлению всех звеньев пищеварительного процесса. Вследствие уменьшенной потребности в энергетических субстратах на фоне сниженного общего метаболизма угнетается аппетит, замедляется время опорожнения желудка и пассаж пищи по кишечнику по причине замедления его перистальтики, замедляется абсорбция пищи в тонком кишечнике, развивается дискинезия жёлчного пузыря по гипокинетическому типу, предрасполагающая к образованию камней.

Дефицит тиреоидных гормонов сказывается и на состоянии опорно-двига- тельной системы. Отмечено как снижение интенсивности резорбции кости остеокластами, так и замедление костеобразования, что свидетельствует о замедлении процессов костного ремоделирования при гипотиреозе. При гистологическом исследовании поперечно-полосатых мышц больных гипотиреозом выявляются изменения их структуры, проявляющиеся изменением нормальной исчерченности, появлением дегенеративных фокусов и базофильных, PAS-положительных инфильтратов. У некоторых больных с приобретённым гипотиреозом имеет место синдром Hoffmann, при котором наблюдается генерализованная гипертрофия скелетной мускулатуры, сочетающаяся с умеренной мышечной слабостью и медлительностью в движениях. Отсутствие электромиографических нарушений позволяет дифференцировать гипотиреоидную гипертрофию скелетных мышц от миастении. Кроме того для гипотиреоза характерно замедление времени сухожильных рефлексов за счёт

50