6 курс / Эндокринология / Десинхронозы_гипофизарно_тиреоидной_и_гипофизарно_надпочечниковой

масс, согласно последнему определяемое вещество конкурирует со своим меченым аналогом (антигеном) за ограниченное число связывающих мест

(антител) до достижения клинического равновесия всех компонентов

вариации (КВ), который обеспечивает надежную оценку точности теста.

значение нескольких измерений, М – значение отдельного измерения, n –

число измерений.

Бронхоскопическое исследование осуществлялось с использованием фибробронхоскопа фирмы «Olympus» (Япония) под местной анестезией.

Диагностические и лечебные эндоскопии производились по индивидуальным для каждого пациента показаниям. Интерпретация эндоскопической картины проводилась согласно классификации эндобронхитов Y. Lemoine (1971) в

модификации Г.И. Лукомского и М.Г. Орлова (1973). Для первой степени активности воспаления слизистой оболочки бронхов характерно: хрящевые кольца определяются, хрящевой рельеф сглажен, гиперсекреция умерена

[91]. При второй степени интенсивности воспаления: хрящевые кольца плохо дифференцируются из-за сглаженности межхрящевых промежутков, устья долевых и сегментарных бронхов уменьшены в диаметре, деформированы,

выраженная гиперсекреция, требующая повторных аспираций. Признаки третьей степени следующие: слизистая оболочка утолщена за счет отека,

устья долевых бронхов сужены, обильная гиперсекреция мешает осмотру. По распространенности выделяли односторонний, двусторонний ограниченный или диффузный эндобронхит.

Для оценки вентиляционной функции легких (ВФЛ), типа и выраженности ее нарушения, а также для определения уровня нарушения

31

проходимости бронхов нами были оценены спирографические показатели,

показатели кривой форсированного выдоха, полученные путем спирографии на аппарате «Fukuda» (Япония). Основные показатели ВФЛ измерялись в динамике через 6 часов при поступлении до начала терапии и при выписке параллельно забору крови. Границы нормальных значений и степень выраженности их патологических сдвигов определялись согласно критериям,

разработанным Н.В. Путовым и Г.Б. Федосеевым (1978), а также Н.Н.

Канаевым в 1986.

С целью уточнения показаний для проведения специфической гипосенсибилизирующей терапии помимо тщательного сбора аллергологического анамнеза использовалось скарификационное тестирование с аллергенами и проведение ингаляционных провокационных проб.

На аппарате микро-Аструп фирмы «Радиометр» (Дания) производилось определение парциального напряжения кислорода (PO2) и углекислого газа

(PCO2).

Обработка полученных данных осуществлялась по программе Cosinor 2.4 for Excel 2000/ XP, доверительный уровень – 95% (индивидуальный и групповой Косинор-анализ). Для каждого пациента была построена графическая кривая циркадианного ритма по каждому гормону и определено время индивидуальной акрофазы. Проверка гипотезы о нормальности распределения значений уровней изучаемых показателей проводилась согласно критериям –Колмогорова-Смирнова, Лиллиефорса, Шапиро-Уилка,

предпочтение отдавалось последнему, как более «строгому». При сравнении

2 несвязанных (независимых) групп использовался t-критерий Стьюдента, в

случае невыполнения условий применения последнего – непараметрический критерий Манна-Уитни, при сравнении 3 и более независимых групп – непараметрический критерий Краскелла-Уоллеса. Зависимые (связанные)

группы сравнивались при помощи модификации критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони, в случае невыполнения условий применения

32

критерия Стьюдента использовался парный критерий Вилкоксона. Наличие корреляционной связи проверялось параметрическим корреляционным методом Пирсона и непараметрическими методами («p» меньше критического уровня значимости – 0,05).

2.1 Клиническая характеристика больных бронхиальной астмой

Выделение форм, стадий, степени тяжести БА, соответственно которым осуществлялось распределение больных на группы, проводили с учетом клинико-патологической классификации А.Д. Адо и П.К. Булатова (1969) в

дополнении Г.Б. Федосеева (1984), а также согласно 10 Международной классификации болезней (Женева, 1992) [2].

Выделяли две стадии заболевания: 1-я стадия – приступы БА, 2-я стадия

– астматическое состояние. В первой стадии выделяли три степени тяжести течения бронхиальной астмы. Легкое течение характеризовалось перемежающимися кратковременными симптомами легкого обострения заболевания менее 1-2 раз в неделю, ночными симптомами не более 2 раз в месяц, отсутствием симптомов в межприступный период. Приступы удушья купировались приемом ß2-агонистов короткого действия, по потребности, но не чаще 3 раз в неделю. При среднетяжелом течении БА обострения более 2

раз в неделю, ночные симптомы более 2 раз в месяц, что может приводить к ограничению активности, нарушению сна. Постоянный характер симптомов требует ежедневного приема ингаляционных ß2-агонистов короткого действия (не чаще 3-4 раз в сутки), противовоспалительных средств. Тяжелая степень проявлялась частыми обострениями заболевания, постоянным наличием симптомов, частыми ночными симптомами, резким ограничением физической активности. Для купирования симптомов заболевания требуется ежедневный прием противовоспалительных средств в больших дозах, частый прием системных глюкокортикоидов (ежедневно или по альтернирующей схеме) и симпатолитиков пролонгированного действия. Немаловажным критерием распределения больных на группы явились показатели функции внешнего дыхания (Таб. 1).

33

Таблица 2

Возрастно-половой состав обследуемых групп в зависимости от тяжести течения заболевания

В большинстве случаев бронхиальной астмой страдают лица зрелого трудоспособного возраста. Среди пациентов встречались: учащиеся – 6

человек (5,7%), рабочие – 32 человека (30,2%), служащие – 28 человек

35

(26,4%), безработные – 9 человек (8,5%), пенсионеры – 31 человек (29,2%).

Инвалидов – 53 человек, что составило 50,0% от общего числа больных БА.

Сведения литературных источников об изменении тиреоидного статуса в зависимости от возраста и пола зачастую противоречивы. По данным одних авторов гипофизарный резерв с возрастом уменьшается [112, 113, 119],

другие не находят различия в характере стимулированной гипофизарной продукции у больных младшей и старшей возрастных групп. Возраст 57,5%

больных составил от 40 до 59 лет. Андрогены стимулируют функциональную активность щитовидной железы [86], но реакция на гипоталамическую стимуляцию более выражена у женщин. При распределении больных по полу большинство больных, включенных в изучаемую группу, было представлено женщинами (71,7%), мужчины составили 28,3% (Табл. 4).

Увеличение продолжительности заболевания, как и частоты обострений воспалительного процесса в бронхиальном дереве, приводит к функциональным нарушениям гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы, что объясняется активированием симпато-адреналовой системы.

У 38,7% больных длительность заболевания составила 1 – 5 лет, у 33,0%

больных – более 10 лет, тогда как менее года лишь у 11,3% (Табл. 5).

36

Таблица 5

Распределение больных в зависимости от степени тяжести и длительности течения заболевания

В результате комплексного клинического обследования у 93,4% больных бронхиальной астмой выявлена фаза обострения. Количество пациентов,

находившихся в фазе клинической ремиссии и умеренного обострения, было незначительным (6,6%).

У 35% больных выявлена наследственная предрасположенность к бронхиальной астме. Аллергическая наследственность отмечена преимущественно у больных младшей и средней возрастных групп. В то же время наибольшая выявляемость аллергически отягощенной наследственности отмечена у пациентов аллергической формой бронхиальной астмы (75%), несколько ниже при смешанной форме (39%) и

неаллергической (21%).

Разрешающими факторами в 17,0% случаев явились аллергические проявления: сенсибилизация к бытовым, эпидермальным, пищевым аллергенам, лекарственная аллергия, вазомоторные риниты, крапивница,

отек Квинке и т.п. У большинства же больных начало заболевания было связано с острыми респираторными вирусными заболеваниями и обострением хронических заболеваний верхних дыхательных путей. Так ОРЗ, грипп и острый бронхит составили 25,5%, обострения хронического

37

обструктивного бронхита – 55,7%, пневмония – 15,1%, в остальных случаях

разрешающими факторами служили другие причины (Табл. 6).

Таблица 6

Факторы, предшествующие возникновению первого приступа

удушья у больных бронхиальной астмой

Обострению инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей и сенсибилизации организма бактериальными антигенами способствовали неблагоприятные климатические факторы – холод (63%), влажность (45%),

перемена погоды (58%). Таким образом, во многих случаях заболеванию и обострению БА предшествовало переохлаждение (15,1%) (Табл. 6), что может быть объяснено резко континентальным климатом Амурской области.

У пациентов с утяжелением патологического процесса уменьшались адаптационные резервы организма и соответственно возможность длительно противостоять перепадам температур. Так, у больных БА легкого течения обострения заболевания наступали чаще в зимний период времени, у

38

больных со средней степенью тяжести заболевания – осенью, зимой и ранней весной. У больных с тяжелым течением БА обострения могли иметь место в любое время года.

Одним из факторов риска развития бронхиальной астмы является длительный стаж табакокурения. Среди обследованных курили 7 женщин и

18 мужчин. Стаж табакокурения составил в среднем 23 ± 1,7 лет.

Немаловажную роль в развитии заболевания играет сопутствующая патология и эндокринный статус [27, 54, 126], что, вероятно, подтверждается тем фактом, что у значительного числа больных бронхиальная астма возникла в возрасте превосходящем 30-ний рубеж (Табл. 7).

39

В качестве сопутствующих БА заболеваний были зарегистрированы следующие: чаще всего встречался хронический бронхит (66,0%); патология ЛОР-органов выявлена у 45 больных (42,5%) (хронический тонзиллит,

хронический фарингит, хронический синусит, вазомоторный ринит,

хронический отит); сердечно-сосудистые заболевания – ишемическая болезнь сердца у 35,8%, гипертоническая болезнь у 60,4%; заболевания желудочно-кишечного тракта (гастриты, колиты, холециститы, язвенная болезнь) отмечены у 62 человек (58,5%); увеличение щитовидной железы

(19,0%); ожирение (19,8 %). Поскольку метаболизм дейодирования и дезаминирования осуществляется преимущественно в почках и печени,

учитывалось наличие сопутствующей патологии со стороны этих органов. Но так как процент больных бронхиальной астмой, страдающих патологией печени и почек был незначительным (7,5%), тиреоидный статус оценивался

нами без учета нарушений со стороны тиреоидного метаболизма.

Значительное число пациентов (73 – 68,9%) принимали глюкокортикоиды курсами или регулярно (45,2% и 54,8% соответственно).

Количество больных со стероидозависимым вариантом бронхиальной астмы

– 42 человека (39,6%), что при пересчете на форму БА составило 40,7% для смешанной формы, 41,0% для неаллергической и 25,0% для аллергической формы. При стероидозависимом варианте бронхиальной астмы, число больных регулярно принимающих ГК, нарастало с увеличением продолжительности заболевания. У пациентов, длительно получавших глюкокортикоидные препараты, имелись следующие осложнения стероидной

терапии: язва желудка – 2,7 %, язва луковицы двенадцатиперстной кишки –

4,1%, эрозивный гастрит и гастродуоденит – 16,4 %, Кушингоидный синдром – 1,4%, остеопороз – 4,1%.

Анализ мокроты на микрофлору выявил различия в зависимости от тяжести течения заболевания (Рис. 1).

Согласно анкетированию в исследуемую группу больных бронхиальной астмой, в связи с выраженными сдвигами в интенсивности

40