6 курс / Эндокринология / Десинхронозы_гипофизарно_тиреоидной_и_гипофизарно_надпочечниковой
.pdf
Рисунок 36
Типы биоритмов выработки кортизола надпочечникамиу здоровых и больных бронхиальной астмой
Здоровые люди |
Больные БАЛТ |
9%
|
|
91% |
|
утренний |
утренний дневной |
|
тип |
|
|
|
|
Больные БАСТ |
|
Больные БАТТ (без ГК) |
|
|
9% |
29% |
|
36% |
|
|
71% |
55% |
утренний дневной |
утренний дневной вечерний |
Больные БАТТ (курсы ГК) |
|
Больные БАТТ |
|
|
(непрерывное лечение ГК) |
|
8% |
|
|
8% |
|
38% |
|
|
|
|
35% |
62% |
|
|
|
49% |
|
утренний дневной |
утренний |
дневной |
|
||
|
вечерний |
парадоксальный |
101
Группа больных БАТТ, ранее не получавших глюкокортикоидной терапии, характеризовалась тремя биологическими типами выработки кортизола. В 36% случаев отмечен утренний тип секреции гормона корой надпочечников, в 55% – дневной тип. Согласно данным индивидуального хроноанализа у 9% больных зарегистрирован вечерний тип выработки кортизола с акрофазой секреции в вечерние часы.
У пациентов БАТТ с курсовым методом терапии глюкокортикоидами выявлено два типа секреции кортизола: утренний (62%) и дневной (38%).
При непрерывном применении глюкокортикоидов у больных БАТТ регистрировалось четыре типа выработки кортизола надпочечниками. В 35%
случаев отмечен утренний тип секреции гормона, в 49% – дневной тип, в 8%
– вечерний тип. У 8% больных выявлен парадоксальный тип выработки кортизола, характеризовавшийся патологическим превышением концентрации гормона в 24ч, которая превышала утреннюю (6-часовую) и
12-часовую продукцию его. Минимальная концентрация гормона в крови была в 18ч. Акрофаза при этом, методом индивидуального хроноанализа,
регистрировалась в ночные часы, ритм имел сниженную амплитуду.
Анализ параметров индивидуальных косиноров циркадианных ритмов ТТГ у больных бронхиальной астмой также выявил неоднородность результатов в одной и той же группе пациентов. У здоровых людей в 100%
случаев выявлен ночной тип секреции тиреотропина с акрофазой гормона в ночные часы (Рис. 37). Пациенты БАЛТ характеризовались двумя типами секреции ТТГ: 91%– ночной тип, 9% – дневной, с акрофазой гормона в дневное время. Появление в данной группе дневного типа объясняется,
вероятно, увеличением щитовидной железы у пациентки, которое (согласно анамнезу) предшествовало заболеванию БА. Вследствие этого происходило несоответствующее тяжести заболевания смещение акрофазы cуточного ритма ТТГ-активности на более позднее время по сравнению со здоровыми людьми.
102
Здоровые люди |
Больные БАЛТ |
9%
|
|
91% |
|
ночной |
|
|
тип |
ночной дневной |
|
|
|
Больные БАСТ |
|
Больные БАТТ (без ГК) |
19% |
|
|
|
|
|
|
|
|
27% |
5% |
|
|
|
|
|
|
46% |
|
|
|
76% |
27% |
||
ночной |
дневной |
утренний |
|
|
|
|
ночной |
дневной |
утренний |
|
|
|
Больные БАТТ (непрерывное |
|
|
|
|
|
лечение ГК) |
Больные БАТТ (курсы ГК) |
|
|
||
17% |
|
26% |
|
|
|
|
31% |
|
|
|
|
|
|
|
8% |
|
|
|
|
|
|
|
43% |
|
|
|
75% |
|
|
|
|
ночной |
дневной |
утренний |
ночной |
дневной |
утренний |
|
|
Рисунок 37 Типы биоритмов выработки тиреотропного гормона
гипофизом у здоровых и больных бронхиальной астмой
103
В группе больных БАСТ зарегистрировано три типа выработки тиреотропного гормона гипофизом. В 76% случаев отмечен ночной тип секреции ТТГ, в 19% – утренний, в 5% – дневной.
Больные БАТТ, не получавшие глюкокортикоидной терапии, также характеризовались тремя типами секреции ТТГ (ночной, утренний, дневной),
но доля пациентов с дневным типом преобладала и составляла 46%,
утренний и ночной типы – по 27%.
У пациентов с БАТТ с курсовым методом терапии глюкокортикоидами отмечено увеличение доли больных с ночным типом выработки тиреотропина (75%), утренний и дневной типы составили 17% и 8%
соответственно.
При непрерывном способе лечения глюкокортикоидами больных БАТТ в 26% случаев зарегистрирован ночной тип секреции ТТГ, в 31% – утренний,
а у 43% больных выявлен дневной тип выработки гормона.
При индивидуальном хроноанализе циркадианных ритмов кортизола и ТТГ выявлены закономерности, аналогичные полученным данным при групповом косиноре. Таким образом, смещение максимальной выработки тиреотропного гормона гипофиза и кортизола (с характерных для здоровых людей акрофаз) на дневные и соответственно вечерние часы происходит параллельно усилению тяжести патологического процесса.
Легкие участвуют не только в газообмене, но и играют важную роль в теплообмене, в регуляции кислотно-основного состояния организма, водного обмена, в них синтезируются и ингибируются многие БАВ. В процессе эволюции и отбора сформировались биологические ритмы легких для обеспечения различных реакций на воздействие внешней среды.
Для выявления взаимосвязи гипофизарно-тиреоидной системы и функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой с учетом тяжести патологического процесса параллельно забору крови для
104
исследования ТТГ, Т3, Т4, кортизола было проведено исследование вентиляции легких.
Суточные ритмы внешнего дыхания оценивали по следующим параметрам: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких ( ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду
(ОФВ1), индекс Вотчала-Тиффно (ИВТ), пиковая объемная скорость выдоха (ПОСвыд), максимальные объемные скорости на уровне 25, 50, 75% (МОС25, МОС50, МОС75).
Путем сопоставления измерений ОФВ1 и МОС25,50,75, рассчитанных на различных участках кривой «поток-объем», определяли уровень преимущественного нарушения проходимости бронхов.
Результаты исследований суточных колебаний системы внешнего дыхания указывают, что у здоровых лиц акрофаза ОФВ1 регистрировалась в
0 ч, а батифаза – в 6 ч. Показатели ЖЕЛ и ПОС были минимальными ночью,
наибольшее отклонение сигнала от мезора регистрировалось в 12ч. Скорости потоков по бронхам различного калибра колебались относительно средних значений в течение суток с небольшой амплитудой.
Таким образом, циркадианные ритмы здоровых людей характеризовались смещением акрофаз ОФВ1 , ЖЕЛ и ПОС, а также мгновенных максимальных объемных скоростей при выдохе 25, 50 и 75%
ФЖЕЛ. Это соответственно обеспечивало размещение батифаз данных показателей в различных временных интервалах, что является рациональным с точки зрения адаптационных механизмов.
При изучении силы корреляции между функциональной активностью легких и состоянием гипофизарно-тиреоидной системы выявлены положительные связи ТТГ и ОФВ1. Кроме того, в контрольной группе регистрировались сильные взаимосвязи циркадианного ритма ОФВ1 с
суточной динамикой концентрации кортизола в крови.
В группе больных БАЛТ акрофаза ОФВ1 регистрировалась в ночные часы, а батифаза в 12-18ч. Жизненная емкость легких была максимальной в
105
утренние часы. Батифаза максимальной объемной скорости 25-75 отмечалась в 12ч, а максимальные отклонения от мезора регистрировались в ночные часы. ПСВ составила не менее 80% от должного, амплитуда колебаний в течение суток – 5-12%. Таким образом, в данной группе больных имело место наложение батифаз проходимости всех отделов бронхиального дерева.
У пациентов БАСТ акрофаза ОФВ1 приходилась на 12ч, ЖЕЛ на 6ч , а
батифаза ОФВ1 , МОС50 , МОС75 наблюдалась в ночные и ранние утренние часы. ПСВ была в пределах 60-80% от должного, суточные колебания составили 15-20%. Изучение хронобиологических ритмов ТТГ и ОФВ1
показало отсутствие корреляционной связи, а между кортизолом и ОФВ1
выявлены положительные корреляционные связи.
В группе больных БАТТ батифазы всех показателей совпадали и регистрировались в 6ч. Таким образом, наибольшая обструкция дыхательных путей регистрировалась в ночные и ранние утренние часы. ПСВ составила менее 60% от должного, суточные колебания 10-15%. В результате
вышеуказанных изменений взаимосвязи ОФВ1 с тиреотропным гормоном гипофиза приобретают отрицательный характер, а с кортизолом связь утрачивается.
При изучении хронобиологических ритмов дыхания были выявлены различия циркадианной организации внешнего дыхания у здоровых и больных бронхиальной астмой. В первую очередь, это высокая степень синхронизации ритмов (совпадение батифаз показателей функции внешнего дыхания, особенно проходимости бронхов на всех уровнях). Таким образом,
происходит формирование особой патологической временной структуры,
которая и определяет время возникновения и особенности течения приступов бронхиальной астмы (время наибольшего сопротивления организма по Рейнбергу), а также потребность организма компенсировать нарушения,
появляющиеся вследствие обструкции бронхов [96, 187]. А поскольку ни один десинхроноз не протекает изолированно, вовлекается и гипофизарно-
тиреоидная система, на начальных этапах как адаптационный механизм, а
106
при срыве компенсаторных взаимоотношений участвует в становлении и
закреплении патологических отношений между легкими и гормональным
статусом человека.
107
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Актуальность проведенного исследования обусловлена значительной
распространенностью бронхиальной астмы, увеличением числа тяжелых форм заболевания, ростом инвалидизации и летальности, а также необходимостью изучения хронобиологической структуры биоритма как системы, границ еѐ нормальной изменчивости и те пределы, за которыми уже
начинаются патологические нарушения ритмичности, являющиеся одним из ключевых моментов патогенеза заболевания.
Цель исследования заключалась в изучении циркадианных ритмов гипофизарно-тиреоидной системы у больных бронхиальной астмой в зависимости от формы, тяжести течения и фазы заболевания, разработке эффективных путей хронодиагностики. Для решения поставленных задач было проведено изучение особенностей хронобиологических ритмов ТТГ, Т3
, Т4 и кортизола, оценено их влияние на развитие патологического процесса.
Было обследовано 106 больных, разделенных в зависимости от тяжести течения патологического процесса на три клинические группы. Легкое течение БА отмечено у 11 пациентов (10,4%), которые составили первую группу. Во вторую группу вошли 21 пациент (19,8%) со среднетяжелым течением заболевания. В третью группу были включены больные с тяжелым течением бронхиальной астмы – 74 человека (69,8%).
Нарушение функционального равновесия между щитовидной железой и надпочечниками, обеспечивающими гомеостатическое равновесие организма в условиях стресса, является важным патогенетическим звеном, которое в процессе становления бронхиальной астмы присоединяется к пусковой аллергической реакции.
Роль гипофизарно-тиреоидной системы в регулировании и формировании ответа на стрессовую ситуацию в механизме общей адаптации неоспорима. В основе процессов саморегуляции тиреоидного гомеостата лежит механизм обратной связи, согласно которому гипоталамус
108
стимулирует тиреотрофы передней доли гипофиза, синтезирующие тиреотропный гормон. Тиреотропин непосредственно стимулирует функцию щитовидной железы: активирует поглощение йода, поступающего в организм, синтез тиреоидных гормонов. В свою очередь концентрация тиреоидных гормонов в крови влияет на продукцию ТТГ в гипофизе опосредованно через гипоталамус.
Для организма появление первых приступов удушья является стрессовой ситуацией. Система внутреннего гомеостаза больных бронхиальной астмой легкого течения, в связи с изменениями, вызванными гипоксией, вынуждена приспосабливаться к изменяющимся условиям существования. При этом одним из ведущих адаптационных моментов является повышение функциональной активности гипофизарно-тиреоидной системы, которое проявлялось увеличением сывороточного содержания ТТГ и, как следствие,
повышением концентрации периферических тиреоидных гормонов. Прирост показателей Т3 превосходил прирост Т4 , что возможно объяснить активацией периферической дейодинацией тироксина.
Таким образом, на ранних этапах формирования бронхиальной астмы усиление функциональной активности щитовидной железы обусловлено участием гипофизарно-тиреоидной системы в реализации эндокринного ответа на стресс.
По мере нарастания степени тяжести заболевания и увеличения его продолжительности происходит постепенное угнетение функции щитовидной железы вследствие истощения резервных возможностей органа,
что нашло свое подтверждение при морфологическом исследовании и уменьшении среднесуточной концентрации периферических тиреоидных гормонов [81, 82, 105].
Для уточнения влияния глюкокортикоидов на тиреоидную гормональную ось в зависимости от способа их назначения были выделены две группы больных бронхиальной астмой тяжелого течения: в первой
109
группе пациенты получали глюкокортикоиды курсами, во второй – постоянно системные глюкокортикоиды в виде поддерживающих доз.
У больных БАТТ в случае курсового назначения глюкокортикоидов отмечена тенденция к увеличению концентрации тиреоидных гормонов и ТТГ, причем данные изменения были более выражены у пациентов с продолжительностью заболевания до двух лет и лечившихся ингаляционными глюкокортикоидами.
В группе пациентов с тяжелым течением бронхиальной астмы,
получавших системные глюкокортикоиды непрерывно на протяжении нескольких лет, тиреоидный статус характеризовался снижением уровня периферических тиреоидных гормонов по сравнению с предыдущими клиническими группами.
Необходимо отметить, что, несмотря на тенденцию к снижению суточного уровня тиреотропного и периферических тиреоидных гормонов, у
больных бронхиальной астмой при нарастании степени тяжести заболевания не было отмечено выраженных клинических симптомов гипотиреоза.
Таким образом, нарушения тиреоидного статуса у больных бронхиальной астмой зависят от длительности течения заболевания,
продолжительности и метода гормональной терапии. Выявленные изменения гормонального тиреоидного статуса являются следствием неспецифической комплексной защитной реакции, входящей в общий адаптационный синдром.
Изучение среднесуточного содержания в крови кортизола показало увеличение его концентрации у больных бронхиальной астмой легкого течения с последующим снижением по мере прогрессирования патологического процесса. Минимальный уровень гормона зарегистрирован у пациентов, получающих преднизолон непрерывно, что является результатом угнетения функциональной активности коры надпочечников.
Для определения функциональной активности гипоталамических центров в условиях бронхиальной обструкции и при назначении заместительной глюкокортикоидной терапии проведено изучение суточной
110