6 курс / Эндокринология / Вирилизм, под ред. М.С. Бирюкова

няется, следует заподозрить наличие опухоли, поскольку функционирование опухолевой ткани не зависит от регулирующего воздействия гипоталамогипофизарной системы (аналогичные результаты пробы при синдроме эктопированного АКТГ (АКТГпродуцирующей опухоли другой локализации).

При вирилизирующей опухоли яичников арренобластоме и СКЯ выделение 17-КС с мочой обычно увеличено незначительно, и при проведении пробы с дексаметазоном динамика данного показателя не демонстративна. Более того, у больных с арренобластомой диагностическое значение имеет именно контраст между выраженностью вирилизации и относительно неизмененной экскрецией 17-КС. При идиопатическом гирсутизме выделение 17-КС с мочой обычно в пределах нормы, и, таким образом, нет оснований для проведения пробы с подавлением адрено-кортикотропной функции гипофиза.

Малый дексаметазоновый тест применяют для исключения синдрома Иценко-Кушинга, в некоторых случаях сопровождающегося явлениями вирилизации. Дексаметазон назначают по 0,5 мг (20 мкг/ кг/ сут.) каждые 6 часов в течение 2 суток. Этой дозы для здорового человека достаточно, чтобы снизить экскрецию 17-КС и 17-ОКС не менее чем на 50% от исходного уровня, однако при синдромеИценкоКушинга, на фоне резко повышенной секреции АКТГ и глюкокортикоидов, подавляющий эффект примененной дозы дексаметазона не выявляется.

Роль гиперпродукции АКТГ в генезе гиперандрогенизации подтверждается и пробой на стимуляцию секреции АКТГ введением метопирона, атакже АКТГ или его синтетического аналога— синактена.

Проба с метопироном. Метопирон назначают по 500-750 мг каждые 4 часа в течение 2 суток или вводят внутривенно капельно по 15 мкг/кг в изотоническом растворе натрия хлорида в течение 4 часов. Суточную экскрецию 17-ОКС определяют в течение 2-3 дней до введения и во все последующие дни применения препарата. При этом в норме содержание 17-ОКС в моче увеличивается в 4-5 раз.

Данный препарат угнетает активность 11гидроксилазы и приводит к снижению образования конечных продуктов стероидогенеза — корти-зола, альдостерона и кортикостерона. Снижение уровня кортизолав плазме по механизму отрицательной обратной связи приводит к повышению секреции АКТГ с последующим усилением синтеза кортикостероидов. Однако, в связи с блокадой 11гидроксилазы, синтезируются только предшественники кортизола (17-гидроки 11-дезоксикортикостерон). При болезни Иценко-Кушинга после приема метопирона повышается экскреция 17-ОКС с мочой, при опухолях надпочечников экскреция 17-ОКС не изменяется.

Тест стимуляции АКТГ проводится с целью дифференциации гипер-кортицизма гипоталамо-гипофизарного и первичнонадпочечникового

42

генеза. Синтетический аналог АКТГ( синактен) вводят в 8-9 часов утра 250 мкг внутримышечно и через 30 и 60 минут определяют уровень кор-тизола в плазме крови. Можно применить 1 мг синактена-депо внутримышечно, препарат вводят в 9 ч. утра и определяют уровень 17-ОКС в плазме крови до и через 1, 4, 6, 8 и 24 ч. после приема препарата. При этом, в случае достаточных функциональных резервов коркового вещества надпочечников и сохранения зависимости от адренокортико-тропных влияний, повышается уровень окикортикостероидов в крови не менее чем в 2 раза, одновременно резко возрастает экскреция с мочой 17-КС и 17ОКС. В случае отрицательного результата пробы при базальном высоком уровне выделения 17-ОКС следует подозревать наличие опухолевого процесса в надпочечниках.

Проба с хориогоническим гонадотропином основана на общности биологического эффекта хориогонина и ЛГ, в связи с чем, при введении первого можно ожидать усиления функциональной активности яичников и, следовательно, дальнейшего повышения уровня экскреции 17-КС, если их источником являются тека-клетки яичников. Особенно результативна данная проба при дифференциальной диагностике надпочечниковой или яичниковой формы синдрома ШтейнаЛевенталя.

Хориогонический гонадотропин вводят внутримышечно в течение 5 дней по 1500 ЕД, при этом изучают динамику показателей уровня эстра-диола и тестостерона в плазме крови, экскреции суммарных 17-КС с мочой и их фракций. У здоровых женщин уровень Т в крови повышается в 0-5 раз, эстрадиола — минимум в 2 раза. Повышение выделения 17-КС

иизменение количественного соотношения фракций А и Э (А/Э >1) свидетельствует о яичниковом генезе гиперандрогении. Возможна и модификация данной пробы, повышающая её точность: хориогонин вводят в указанной дозе в течение 7 дней, из них в последние 2 дня больные получают также по Змг дексаметазона для подавления функции коркового слоя надпочечников.

Возможна и «обратная» постановка пробы: преднизолон (декса-метазон) назначают в течение 5 дней в приведенной выше дозе, после чего в последующие 5 дней одновременно с приемом глюкокортикоидов вводят по 1500 ЕД хориогонина. Экскрецию 17-КС и их фракций определяют в исходном состоянии, после приема одного преднизолона (дексаметазона)

ив последний день их комбинированного применения. При этом выраженное уменьшение экскреции андрогенов и их метаболитов на первом этапе исследования свидетельствует об их надпочечниковой происхождении. Под влиянием хориогонина увеличивается экскреция андрогенов надпочечникового генеза.

Проба с хориогоническим гонадотропином и дексаметазоном при вирилизирующих опухолях яичников более информативна. Тест проводят

43

по следующей схеме: до пробы исследуют уровень тестостерона и экскрецию 17-КС с мочой; дексаметазон назначают в суточной дозе 4мг, разделённой на 4 приёма каждые 6 часов в течение 4-х дней; параллельно вводят на 3-й и 4-й день хориогонический гонадотропин в дозе 1500 ЕД/сут. Уровень тестостерона в крови исследуют в 1-е, 3-й и 5-е сутки. Экскрецию 17-КС и 17-ОКС с мочой — во 2-е и 4-е сутки пробы.

Снижение содержания 17-КС, 17-ОКС и Т при стимуляции гонадо-тропином свидетельствует о функциональной надпочечниковой гипер-андрогении. Повышение содержания 17-КС и Т на фоне стимуляции хориогонином при продолжающемся снижении уровня 17-ОКС является признаком яичниковой гиперандрогении. Повышение содержания 17-КС и Т на фоне стимуляции хориогонином при продолжающемся снижении уровня 17-ОКС является признаком яичниковой гиперандрогении.

Отсутствие снижения уровня 17-КС и Т при выявляющемся снижении содержания 17-ОКС свидетельствует о наличии андрогенактивной опухоли яичника, а возможно, и надпочечника (1).

Для характеристики функциональной способности гонадотрофов наиболее широко используют тест с люлиберином (ЛГРГ). Пробу у женщин проводят на 5-7 день менструального цикла с обязательным определением базального уровня эстрогенов. ЛГ-РГ вводят одномоментно в дозе 100 мкг, пробы крови берут каждые 30 минут в течение 2 часов. В норме максимальная секреция в ответ на стимуляцию ЛГРГ для ЛГ отмечается на 30 минуте теста и превышает исходную не менее чем в 5 раз, для ФСГ — на 60 минуте и превышает исходную не менее чем в 3 раза. Степень повышения содержания гонадотропинов на стимуляцию ЛГРГ, особенно ЛГ, зависит от базального уровня эстрогенов (6).

Тест с тиролиберином. Препарат вводят внутривенно в дозе от 200 до 500 мкг. У здоровых женщин нормальной реакцией считается удвоение уровня ПРЛ по сравнению с исходным через 15-30 минут после введения тиролиберина, через 120 минут - возвращение к норме. При функциональной гиперпролактинемии происходит дальнейшее повышение ПРЛ, при пролактиномах происходит снижение выделения ПРЛ.

Эта проба выявляет также резервные возможности пролактин-сек-ретирующей функции гипофиза. Особенно важна для диагностики вторичных форм при гипотиреозе и СКЯ.

Проба с церукалом (метоклопрамидом - агонистом дофамина). Препарат вводят внутривенно или внутримышечно в дозе 10 мг. Определяется исходный уровень ПРЛ. У здоровых женщин через 1-2 часа уровень ПРЛ в крови повышается в 7-10 раз. При пролактиноме уровень ПРЛ практически не меняется. При функциональной гиперпролактинемии реакция ослаблена.

44

Проба с парлоделом. Агонист дофамина парлодел (бромкриптин) тормозит секрецию ПРЛ, действуя преимущественно на уровне гипофизарных пролактотрофов. Принимают препарат утром натощак однократно в дозе 2,5 или 5 мг., после чего исследуют уровень ПРЛ через 2 часа. У здоровых женщин уровень пролактина резко снижается, при опухоли реакция отсутствует, при функциональной гиперпролактинемии онаослаблена.

2.3. ОПРЕДЕЛЕНИЕСОСТОЯНИЯСИСТЕМЫ БЕЛКОВ-РЕЦЕПТОРОВ

В отечественной литературе описан ряд методов выделения и качественной оценки белков, связывающих половые гормоны в плазме крови и клетках органов-мишеней (А.Н. Смирнов, 1978; Б.В. Розен, Ф.Н. Смирнов, 1981; Ц.И. Герасимова с соавт., 1981), однако в настоящее время проведение этих исследований доступно лишь научным учреждениям, располагающим специальным оборудованием.

Нами разработан метод оценки связывающей активности тканей по отношению к Т у пациентов на основании способности биоптата кожи связывать 3Н-тестостерон в среде инкубации (В.В. Натаров, Л.Ю. Сер-гиенко, А.Н. Демченко, 1983).

Методика: непосредственно после взятия крови для определения Т в условиях полной асептики производят забор биоптата кожи в области лобка (на границе с нижней частью живота). Для этого кожу обрабатывают спиртом, протирают насухо стерильным тампоном и производят поверхностную анестезию. Захватив стерильным пинцетом складку кожи, срезают её стерильной бритвой так, чтобы в биоптат попали глубокие слои кожи, о чем свидетельствует капля крови, выступающая на месте среза. Рану заклеивают стерильной повязкой, а биоптат взвешивают и помещают во флакон со средой Игла, подогретой до 37°С и содержащей 0,5 мкк 3Н-тестостерона в 1мл. Инкубацию проводят в термостате в течение 1 ч. при температуре 37°С.

После окончания инкубации биоптат промывают в трех порциях подогретого до 37°Сраствора Хэнксаи гомогенизируют в 1,5 мл концентрированной муравьиной кислоты. Гомогенат перекладывают во флаконы, заливают сцинтилляционной жидкостью; радиоактивность проб считают на жидкостном сцинтилляционном счетчике любой модели. Величину связывания 3Н-тестостерона биоптатами кожи выражают в имп/мг илинг/на 100 мг ткани.

При использовании 3Н-тестостерона отечественного производства (тестостерон-1,2,6,7-3Н4 удельная активность 70-100 к/мм) связывающая способность кожи здоровых женщин в возрасте 20-35 лет в первой фазе менструального цикла равна 301,8±5,5имп/мин/мгили135,94±14,18фмольтестостерона на 100 мг ткани.

45

При гипертестостеронемии отмечается уменьшение этого показателя, а при снижении уровня Т — его повышение. Сочетаниенормального иповышенногоуровняТвкровиженщинс усилением связывающей способности клеток кожи к нему свидетельствует о повышении её чувствительности к андрогенам вследствие возрастания пула клеточных рецеп-торных белков или изменения их конформационных свойств. И то, и другое свидетельствует об участии периферического звена — андроген-и эстрогенчувствительных тканей в формировании клинической картины той или иной формы вирильного синдрома.

2.4. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕТАБОЛИЗМАТЕСТОСТЕРОНА В КОЖЕ

Наибольший клинический интерес представляют методы определенияактивности превращения Т в тканях по 17-гидрокси- пути, в результате чего образуются физиологически активные производные — 5а- дигид-ротестостерон (5а-Д1Т) и андростендиолы.

Мы имеем опыт использования метода, описанного /. Dube (1975). Методика его следующая. Навеску исследуемой ткани (50-100 мг) гомогенизируют в стеклянном гомогенизаторе с фосфатным буфером. 1 мл гомогената смешивают с 1 мл фосфатного буфера, содержащего 2 мг НАДФ-Н, 125-250 тыс. имп/мин 3Н- тестостерона и 3,47 нмоль немеченого тестостерона. Инкубацию проводят в водяной бане при 37°С со встряхиванием. Через 15 мин инкубацию прекращают, а реакцию останавливают, добавляют 7,5 мл абсолютного спирта.

Для коррекции потерь при дальнейшей обработке стероидов в инкубационную смесь добавляют 1500-5000 имп/мин 14С-ДГТ. Флаконы помещают на ночь в холодильник. На следующий день этанол испаряют в токе сухого воздуха. Стероиды экстрагируют этиловым эфиром в течение 3 мин. и отмывают в воде. Эфирную фазу выпаривают, осадок растворяют в небольшом объёме метанола и наносят на хроматографическую пластинку с селикогелевым покрытием. Разгонку производят в системе хлороформ/ метанол (196,5:3,5). Вкачестве свидетелей используют неме-ченный Т, 5а-ДГТ и смесь андростендиолов. Пятна Т, ДГТ и андростен-диолов снимают с пластинок. Дигидротестостерон снова трижды разгоняют в системе хлористый метилен/ эфир (180:20). Это позволяет полностью отделить ДГТ от других стероидов. Снятые с пластинок стероиды растворяют в метаноле и переносят во флаконы для счета. Метанол испаряют, флаконы заполняют сцинтилляционной жидкостью и считают с помощью жидкостного сцинтилляционного счетчика.

С учетом потери, в ходе обработки и вычетов фоновой активности, из полученных результатов счета всех снятых с пластинок веществ рассчитывают скорость распада Т в самом началереакции. Это свидетельствует

46

об активности фермента 5а-редуктазы. Количество 5а-ДГТ, обнаруженноев пробев момент остановки реакции, характеризует как скорость образования 5а-ДГТ, так и активность ферментов

— оксистероидде-гидрогеназ, обеспечивающих дальнейшее превращение5а-ДГТ.

У здоровых женщин обнаружены следующие показатели активности превращения Т в коже лобка: скорость распада Т —

134,50±7,33 фмоль/ мин/ 100мг, количество 5а-ДГТ— 18,61 ± 1,8

фмоль/100мгткани.

2.5. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пневмосупраренография. Рентгенологическое исследование надпочечников возможно только при контрастировании их газом. Проводя это исследование, необходимо знать расположение забрюшинной клетчатки и фасции, а также нормальное расположение и величину надпочечников. Перед проведением исследования необходимо тщательно очистить кишечник (клизмы с таннином накануне, в 22 ч., и утром, за 2-3 ч., до исследования). Если одновременно проводится инфузионная урография, то накануне (с 18 ч.) ограничивают прием больным жидкости и проводят пробу на переносимость контрастного вещества.

Рентгенологическое исследование следует начинать с обзорной рентгенографии брюшной полости, а затем исследовать надпочечники в условиях ретропневмоперитонеума. Наиболее целесообразно вводить закись азота из-за его быстрого рассасывания по сравнению с воздухом и более безболезненного, чем кислород. Газ вдувают в околопочечное пространство с помощью аппарата для наложения пневмоторакса, который позволяет производить дозированную инсуффляцию газа. Рентгенография надпочечников при паранефральной методике введениягазадолжна производиться только в положении больного сидя, в косой проекции. Более целесообразно, однако, вводить газ не паранефрально, а в пре-сакральную область, учитывая анатомическую непрерывность забрюшинной клетчатки. Этот метод получил широкое распространение. Газ вводят между копчиком и прямой кишкой, где повреждение паренхиматозных органов или крупных сосудов полностью исключается, так как в ретроректальном пространстве имеется лишь очень небольшое количество мелких сосудов. Вводить газ пресакральным путём наиболее удобно при коленнолоктевом положении больного, а если такое положение придать не удается, больного укладывают на бок с подтянутыми к животу бедрами. Иглу рекомендуется вводить по средней линии между задним проходом и копчиком. Для анестезии используют 50-60 мл 0,5% раствора новокаина. Убедившись в правильном положении иглы, палец выводят из прямой кишки и через иглу вдувают 2000-3000 мл газа. Газ, введенный пресакрально, распространяется по рыхлой клетчатке в разных направлениях, окружает почки, надпочечники, проникая до поддиафрагмальной

47

области. После введения газа больному в течение 30-40 мин разрешается ходить, это способствует равномерному распределению газа в забрю-шинном пространстве (голова должна быть опущена).

Рентгенограммы и томограммы проводят при горизонтальном положении больного. При воспалительных процессах ретроректалъной клетчатки эти исследования противопоказаны. Рекомендуется проводить одну обзорную и 2-3 прямые томограммы на глубине 7-12 см. Если ретропневмоперитонеум правильно наложен, видимость надпочечников остается отличной даже через 24 ч.

При несоблюдении методики манипуляция может осложниться проколом брюшины или стенки прямой кишки. Возможны побочные явления: чувство распирания живота, легкое затруднение глотания, подкожная эмфизема, которые обычно довольно быстро самостоятельно проходят.

Пресакральное введение газа имеет значительное преимущество перед введением газа в околопочечную клетчатку. Последний можно применять при обследовании больных со спаечным процессом или опухолью тазовой области.

Инфузионная урография. Пневмографические исследования надпочечников целесообразно сочетать с инфузионной урографией.

Пневмопельвиография. Перед исследованием необходимо тщательно очистить кишечник, опорожнить мочевой пузырь. Больных укладывают на спину в горизонтальном положении. Газ вводят с помощью аппарата для пневмоторакса путем прокола передней брюшной стенки в левой подвздошной области с предварительным обезболиванием новокаином.

Количество вводимого газа колеблется от 1500 до 2000 мл. Меньшее количество обычно не создает достаточной контрастности. При проколе брюшной стенки возможно частичное проникновение газа в предбрю-шинную клетчатку, что препятствует четкому выявлению теней яичников и матки. При наличии спаечного процесса в брюшной полости оценка рентгенограмм затруднена. Рентгенограммы производят сразу после введения газа в положении больного с приподнятым тазом по отношению к горизонтальной плоскости на 35-40°. Больные лежат на животе, ноги фиксированы к штативу рентгеновского аппарата, центральный луч направлен вертикально на копчик.

2.6. СЦИНТИГРАФИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Сцинтиграфия основана на избирательном накоплении 19- йодхо-лестерина-|31/ в надпочечниках, который является предшественником синтеза стероидных гормонов. При введении в организм меченый холестерин накапливается преимущественно в надпочечниках. Из органов, близлежащих к надпочечникам, только печень накапливает 19-йодхоле-

48

стерин -1311. При приеме гипохолестеринемических препаратов увеличивается концентрация меченого холестерина в надпочечниках. Вследствие частичного распада 19-йодхолестерина-1311 освобождается радиоактивный йод, интенсивно поглощаемый щитовидной железой. Поэтому необходимо предварительное введение препаратов, содержащих йод (раствор Люголя по 10 капель 2 раза в сутки в течение 10 дней), что приводит к блокаде щитовидной железы и способствует выведению меченого соединения из печени. Обследование больных производится с помощью гаммакамеры или сканера на 3-й и 7 -е сутки после введения 19йодхолестерина- 1311.

Сцинтиграфическое исследование дает возможность получить информацию о размерах надпочечников, их функциональной активности, локализации. В норме длина надпочечников равна 25-30 мм, ширина — 20-25 мм; изотоп распределяется в них равномерно. Максимальное накопление радиоактивного препарата в нормальных надпочечниках отмечается на 7 -е сутки.

С помощью этого метода можно дифференцировать болезнь Иценко-Кушинга (гиперплазия обоих надпочечников) и синдром Иценко-Кушин-га (опухоль надпочечника, обычно односторонняя). При АГС также наблюдается двусторонняя гиперплазия надпочечников.

При опухоли пораженный надпочечник интенсивно накапливает меченый холестерин и четко обнаруживается на сцинтиграмме уже на 3-й сутки после введения препарата. Изображение нормального надпочечника, как уже было сказано, проявляется на 7-е сутки, к этому времени из опухоли изотоп уже частично выводится, ее изображение становится менее четким. При злокачественных опухолях наиболее интенсивно меченый изотоп накапливается на 3 сутки. В период беременности и возрасте до 16 лет сцинтиграфия противопоказана.

2.7. АНГИОГРАФИЯ И АРТЕРИОСКАНИРОВАНИЕ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Проводится катетеризация надпочечников для введения радионуклида, контрастирования артериальных и венозных сосудов и забора проб крови. По совокупности полученных признаков можно проводить диагностику и дифференциальную диагностику очаговых и опухолевых поражений коркового вещества надпочечников.

Исследование проводится в операционной, оборудованной специальной аппаратурой: рентгенотелевизионной установкой, сериографом, автоматическим инъектором, набором хирургических инструментов, катетерами, металлическими проводниками.

Для рентгеноконтрастного исследования сосудов используют уро-графин, верографин, ренографин, уротраст.

49

Концентрацию гормонов в крови определяют с помощью стандартных наборов методом радиоиммунологического или иммуноферментного анализа. Для артериосканирования используют макроагрегат сыворотки человека, меченого 1311.

Существует несколько видов ангиографии и исследования функции надпочечников: селективная венография, селективная и полуселективная артериография, артериосканирование, выборочный забор венозной крови из различных регионов сосудистой системы. Каждая методика имеет определенные показания, возможности и пределы, отличается сложностью исполнения, достоверностью полученной информации. Вместе они составляют диагностический комплекс.

Для целостного представления о функциональном состоянии надпочечников целесообразен забор крови непосредственно из надпочечных вен на пути оттока крови от них, а также в отдаленных от них регионах сосудистого русла. Для диагностики и дифференциальной диагностики в пробах крови определяют и уровень кортизола и АКТГ. В заключение проводят венографию надпочечных желез; для контрастирования левой надпочечной вены нужно 8-10 мл контрастного вещества, правой — 4-5 мл, в случае опухолевого поражения надпочечника дозу контрастного вещества следует увеличить в 2-3 раза.

Артериографию можно осуществлять самостоятельно и в сочетании с артериосканированием. Основанием для проведения артериографии является неудавшаяся селективная венография; с помощью артериографии диагностируют рецидивы опухолей надпочечника, определяют регионарные и отдаленные метастазы.

Артериосканирование является ценным дополнением к ангиографии. Рентгеноконтрастные методы позволяют исследовать артериальную и венозную фазы циркуляции контрастного вещества, состояние прека-пиллярной и капиллярной сети сосудов, невидимых при обычных ангиографических исследованиях.

Сканирование по характеру распределения меченого альбумина позволяет получить представление о состоянии микроциркуляторного русла. Этот метод объективно и достоверно отражает адекватность микроциркуляции, состояние патологических процессов в органе.

Необходимым условием правильной интерпретации данных ангиографии и артериосканографии является знание топографии внутриорганных сосудов надпочечников. С помощью артериографии оценить состояние надпочечников сложнее, чем с помощью венографии.

Для полноценной характеристики структурных и функциональных нарушений при болезни и синдроме ИценкоКушинга, одновременно с изучением кровеносной системы надпочечников, определяют содержание гормонов в оттекающей от них крови.

50