6 курс / Эндокринология / Вирилизм, под ред. М.С. Бирюкова

Как указывалось ранее, одним из признаков вирилизации является гирсутизм. Под гирсутизмом следует понимать увеличение у женщин количества стержневых волос на лице, груди, животе, вокруг сосков, а также на спине и бёдрах.

При усиленном оволосении женщин ещё говорят о «гипертрихозе». Но между терминами «гирсутизм» и «гипертрихоз» существует принципиальная разница: первый обозначает мужской тип оволосения у женщин, а второй — количественное увеличение волос на теле при генерализованном характере их распределения.

Волосяной покров на голове, туловище, конечностях имеется в норме как у мужчин, так и у женщин. При этом наблюдается четкий половой диморфизм данного признака. В то же время степень выраженности волосяного покрова у представителей обоего пола может быть разной — от редких тонких волос до обильного оволосения всего тела.

Внормеучеловекаволосянойпокровввидемягкихбесстержневых волос возникает ещё на стадии эмбрионального развития, но к концу беременности исчезает. В постнатальный период волосяные фолликулы, количество которых у мужчин и женщин одинаково, дают начало коротким мягким и длинным стержневым волосам, содержащим пигмент. Рост длинных стержневых волос на голове, нижнихконечностяхипредплечьяхимеетместокак у мужчин , так и у женщин в постнатальном онтогенезе и не зависит прямо от избыточной продукции андрогенов или эстрогенов. Темп роста волос, а также их качество определяются совокупностью множества факторов, среди которых ведущая роль принадлежит генетическим.

При вступлении организма ребёнка в пубертат в так называемых секс-зависимых областях тела: кожа нижней части лица, подмышечные впадины, нижняя треть живота, лобок, грудь, бёдра, спина — появляется оволосение, характер которого напрямую связан с гормональным статусом организма и поэтому имеющеечётко выраженныеполовыеразличия.

Чаще всего именно в этот период у женщин в областях, чувствительных к андрогенам, где в норме развивается только небольшое количество пушковых волос, появляются короткие, но жесткие волосы. К таким областям относятся лицо, грудь, ареолы сосков молочных желез, живот, спина, бёдра. Как результат, в женском облике развивается фенотипический признак омужествления—оволосениепо мужскомутипуилигирсутизм.

133

Необходимо отметить, что некоторые авторы обратили внимание на разную выраженность гирсутизма при гиперандрогениях надпочечникового и яичникового генеза. Так, если среднее гирсутное число у больных со СКЯ, по данным Долян и соавторов (1), равнялось 27 (больных не разделяли на группы по формам СКЯ), то, согласно другим источникам (2), при СКЯ без вовлечения надпочечников гирсутное число составляло в среднем 14,5; при надпочечниковой форме СКЯ — 22,7, а при СКЯ с выраженным диэн-цефальным компонентом — 18,2. Причины указанных различий остаются невыясненными, хотя анализ литературы и собственные исследования (7,8) позволяют сделать вывод о приоритетном значении избыточной продукции ДГЭА и его сульфата, как субстрата для образования андростендиона и тестостерона в коже женщин с гирсутным синдромом. Однако не всегда гирсутизм сочетается с другими проявлениями вирилизации и связан с той или иной нейроэндокринной патологией. Выделяют следующие формы гирсутизма, не коррелирующие с патологией яичников или надпочечников:

1)конституциональный;

2)экзогенный;

3)при поражениях центральной нервной системы;

4)идиопатический;

5)связанный с изменениями рецепции и метаболизма тестостерона в коже.

Конституциональная форма гирсутизма

Нередко на основании тщательно собранного анамнеза можно установить, что гирсутизм у больной носит наследственный характер. При наследственной (конституциональной) форме гирсутизма отмечается весьма умеренное оволосение по изосексуальному типу, отсутствуют существенные изменения нейроэндокринной системы, продукция андро-генов (уровень тестостерона и других С19стероидов в крови), экскреция 17-КС и их фракций в пределах нормы. Основное значение для распознавания конституциональной формы гирсутизма имеет анамнез, под-

137

тверждающий наличие гирсутизма у родителей, и сопоставление его с данными клинического обследования женщин, свидетельствующими об отсутствии других причин вирилизации. Фактически конституциональная форма гирсутизма является гирсутизмом здоровых женщин. К этой форме гирсутизма относится избыточное оволосение у женщин отдельных национальностей, связанное с генетически детерминированными особенностями развития волосяных фолликулов. Так, отмечено, что минимальное количество волос на теле характерно для жительниц стран Востока и максимальное для стран Средиземноморья. При проведении осмотра необходимо помнить о наследственной предрасположенности к усиленному росту волос у женщин армянской, еврейской и других национальностей. Вариантом нормы является также некоторое усиление роста волос на лице у женщин в климатический период, когда в связи с наступающими сложными перестройками в системе гипоталамус- гипофиз-яичники происходит сдвиг в эстроген/андрогенном соотношении в сторону относительного преобладания последних.

Экзогенная форма гирсутизма

Поскольку андрогены оказывают определенное антибластическое действие, тестостерон и его синтетические аналоги получили широкое применение при лечении некоторых гормональнозависимых опухолей (рак молочной железы, рак матки, яичников, злокачественные новообразования других локализаций). Длительное введение андрогенов таким больным вызывает явления вирилизации, которые выражаются в изменении тембра голоса, усилении развития мышц, нарушении менструального цикла, гирсутизме. После прекращения приема андрогенов эти явления постепенно исчезают.

Вследствие приема андрогенов матерью во время беременности, возможно рождение ребенка с интерсексуальным строением половых органов и гирсутизмом. Прогестерон, использующийся для предупреждения самопроизвольных абортов, преодолевая плацентарный барьер, также может вызывать вирилизирующие эффекты у зародыша. Клинические наблюдения показывают, что при длительном применении в больших дозах анаболических стероидов у женщин часто наблюдаются явления вирилизации, в том числе и гирсутизм.

Гирсутизм может развиваться и при применении таких лекарственных препаратов, как кортикостероиды, АКТГ, стрептомицин, гериатрические витаминные препараты.

Во всех описанных случаях гирсутизм можно рассматривать как экзогенную форму.

Необходимо помнить и о том, что хронический стресс, а также изнуряющие голодовки (часто с целью потери лишнего веса) могут провоцировать развитие волосяного покрова на теле женщин.

138

Сходные эффекты оказывает длительная избыточная инсоляция, работа на ряде химических и биофармацевтических производств.

Экзогенный характер гирсутизма устанавливают с помощью анамнеза. Лечение андрогенами, их аналогами или другими препаратами, оказывающими стимулирующее влияние на рост волос у женщин по мужскому типу, продолжают или отменяют, исходя из показаний в связи с основным заболеванием.

На фоне поражений центральной нервной системы

Гирсутизм на фоне поражений центральной нервной системы (опухолей мозга, энцефалитов, эпилепсии и др.) развивается довольно часто. При этом, несмотря на то, что очаг поражения затрагивает центры нейро-эндокринной регуляции, патологии эндокринных органов не наблюдается. Гирсутизм является как бы единственным и, возможно, первым признаком изменений в эндокринной системе. При таких формах гирсутизма необходимо лечение основного заболевания или устранение раздражающего фактора, т.к. такой гирсутизм представляет собой коррелятивную патологию и исчезает при лечении основного заболевания.

Идиопатический гирсутизм

Идиопатический гирсутизм не сочетается с другими признаками вирилизации, не связан с той или иной нейроэндокринной патологией и не относится к вышеописанным формам "простого" гирсутизма. Предположение об идиопатической форме гирсутизма возникает в тех случаях, когда при тщательном клиническом обследовании не обнаруживают органических поражений яичников, надпочечников или заболеваний гипота-ламо-гипофизарной области, исключаются экзогенный и конституциональный гирсутизм.

Ранее полагали, что при идиопатической гирсутизме содержание андрогенов в сыворотке крови в норме. С появлением возможности раздельного определения свободного и связанного тестостерона выяснилось, что почти у всех больных с идиопатическим гирсутизмом содержание свободной формы гормона повышено. И в настоящее время диагноз идио-патического гирсутизма ставится при нормальном или повышенном содержании свободного тестостерона, отсутствии других признаков вирилизации и невозможности уточнить причину заболевания. По данным некоторых исследователей (13), содержание свободного тестостерона при идиопатическом гирсутизме может возрастать более, чем в 2 раза по сравнению с верхней границей нормы.

Вопрос об источнике и причинах повышения уровня тестостерона при идиопатическом гирсутизме остается открытым. По мнению ряда авторов, идиопатический гирсутизм является следствием и признаком

139

гиперандрогении яичникового происхождения. У таких больных менструальная функция чаще не нарушена, и в анамнезе имеются беременности. Результаты бимануального исследования нормальные. Гирсутизм возникает в начале полового созревания (в первые годы становления менструального цикла), отличается стабильностью или медленным прогрессиро-ванием. Введения эстрогенов в течение нескольких месяцев может привести к нормализации тестостерона в плазме.

A. Kirschner с соавторами (26), обследовавшие 83 женщины, на основании катетеризации надпочечниковых и яичниковых вен пришли к выводу, что при идиопатическом гирсутизме основным источником андрогенов являются яичники.

В ряде случаев при сохраненном менструальном цикле и отсутствии явной патологии яичников детальное гинекологическое и гормональное обследование больных дает возможность выявить симптомы, указывающие на функциональные изменения яичников.

Наряду с этим, существует мнение, что часто наблюдаемое у больных с идиопатической формой гирсутизма повышение выделения с мочой ДГЭА-с является показателем гиперандрогении надпочечникового происхождения. Наблюдая 90 больных с идиопатическим гирсутизмом в возрасте 16-46 лет, Abraham и соавторы (10) отметили у части из них повышенную экскрецию с мочой тестостерона и эпитестостерона, причем именно у этих больных оволосение было значительно более выражено, чем у остальных. Авторы указывают также на то, что с возрастом количество женщин с повышенной экскрецией тестостерона и эпитестостерона увеличивается.

На основании изучения базального уровня экскреции с мочой тестостерона у 28 женщин с гирсутизмом и повышения секреции этого гормона в ответ на стимуляцию АКТГ, Fleedtwood с соавторами (1974) также полагают, что в основе возникновения идиопатического гирсутизма в большинстве случаев лежит патология надпочечников. Это подтверждается и данными других авторов (32), которые обнаружили, что у женщин с гирсутизмом концентрация ДГЭА в крови, оттекающей от надпочечников, в 110 раз, а от яичников—всего в 6 раз больше, чем в периферической крови.

При определении в плазме крови больных с идиопатическим гирсутизмом уровня андростендиона, 5а-ДГТ, тестостерона и ДГЭА не было найдено различий в этих показателях у больных молодого возраста, по сравнению с контролем того же возраста, в то время как в группе пожилых больных это различие было существенным (33).

На основании анализа обширного массива научной информации по определению концентрации андрогенов в крови женщин с идиопатическим гирсутизмом, London D. (27) пришёл к выводу, что источником гиперандрогенемии могут быть как яичники, так и надпочечники, но основным патогенетическим звеном в развитии гирсутизма следует считать нарушения процессов периферического превращения андрогенов.

140

Опыт собственных многолетних наблюдений в сопоставлении с данными литературы позволяет нам утверждать, что выделить единый или/ и ведущий источник повышения уровня андрогенов при идиопатическом гирсутизме, используя рутинный набор клинико-лабораторных методов обследования, не представляется возможным. Причиной гиперадрено-гении при гирсутизме могут быть не только отклонения яичникового или/и надпочечникового стероидогенеза, но и изменения метаболизма андрогенов при нормальной их продукции. Особенно часто последнее связано с заболеваниями печени (5).

Патологические изменения в печени не только влияют на дезактива-ционный метаболизм андрогенов, но и приводят к повышению свободного тестостерона за счёт нарушения синтеза тестостерон-эстрадиол-связывающего глобулина и альбуминов.

Установлено, что почти у 85% больных с идиопатическим гирсутизмом содержание свободной фракции мужского полового гормона повышено, в то время как повышения уровня общего тестостерона часто не наблюдается. По данным Л. В. Тарасенко и соавторов (9), содержание свободного тестостерона при идиопатическом гирсутизме может возрастать более чем в 2 раза по сравнению с пулом свободного гормона у здоровых женщин.

Многими исследователями отмечена прямая корреляция между уровнем свободного тестостерона в плазме крови и концентрацией данного гормона в слюне, на остовании чего в настоящее время для обнаружения скрытой гипертестостеронемии определяют гормон в слюне (11) или производят забор крови с интервалом в три часа, и получают усреднённый показатель содержания мужского полового гормона в плазме крови (21). Ряд авторов обратили внимание не только на заболевания печени, но и почек, часто имеющие место у гирсутных больных, а также на отрицательный баланс эстрогенов и тиреоидных гормонов, как факторов, стимулирующих синтез тестостерон-эстрадиолсвязывающего глобулина (30, 18).

Снашей точки зрения, все вышесказанное свидетельствует

отом, что так называемый идиопатический гирсутизм во многих случаях является ранним и единственным симптомом дисфункции каких (-ого)-либо из звеньев в цепи органов и систем, обеспечивающих синтез, транспорт и метаболизм мужского полового гормона. Именно по этому больные с идиопатическим гирсутизмом нуждаются в длительном наблюдении и углубленном клинико-лабораторном обследовании, целью которого является определение источника избытка тестостерона.

На основании обобщения опыта, накопленного как в передовых клиниках мира, так и в нашем институте, представляется возможным предложить следующий алгоритм обследования больных с идиопатическим гирсутизмом:

1)сбор подробного анамнеза жизни и заболевания (обращается внимание на национальность, место жительства, условия работы, наличие

141