3 курс / Фармакология / Побочное_действие_психотропных_средств_Малин_Д_И_2000
.pdfНеобратимые ингибиторы МАО несовместимы с некоторыми пищевыми продуктами, содержащими тирамин. Поэтому при лече нии этими препаратами должна соблюдаться особая диета. Из пи щевого рациона исключаются копчености, сыр, кефир, сметана, кофе, шоколад, дрожжи, бобовые, пиво, красное вино, кон сервированные финики, бананы, авокадо, говяжья и куриная пе чень. Нельзя назначать необратимые ингибиторы МАО вместе с симпатомиметиками (адреналином, мезатоном, эфедрином, на фтизином, изадрином), аналептиками (лобелином, цититоном, бемигридом). При совместном назначении указанных выше пи щевых продуктов и лекарственных средств с необратимыми инги биторами МАО отмечается развитие гипертонического криза, острое повышение внутриглазного давления, приступы стенокар дии, сердечные аритмии, гипертермия, судороги и другие тяже лые расстройства.
Тираминовые реакции можно купировать назначением блокато ров кальциевых каналов — нифедипина (коринфара), 10-20 мг сублингвально. Подобно другим антагонистам ионов кальция нифедипин расширяет коронарные и периферические сосуды, ока зывает отрицательное инотропное действие и успешно купирует гипертонический криз и приступы стенокардии. Альфа-адреноб- локаторы уменьшают гипертензию, наблюдаемую при совместном назначении необратимых ингибиторов МАО с некоторыми пище выми продуктами и лекарственными препаратами [Балткайс Я.Я., Фатеев В.А., 199t]. При развитии гипертонического криза может назначаться тропафен 0,5-1 мл 1% и 2% раствора внутримышечно или подкожно, бутироксан 1-2 мл 1% раствора внутримышечно или подкожно; в тяжелых случаях фентоламин вводится внутри
венно - |
10 мг в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида |
(скорость |
введения 1,3 мг/мин или внутривенно капельно по |
10 мг/ч) |
[Машковский М.Д., 1993]. При тяжелом гипертоничес |
ком кризе возможно также применение ганглиоблокаторов - пен тамина (0,5-1,0 мл 5% раствора внутримышечно).
Сочетанное применение необратимых ингибиторов МАО с наркотическими анальгетиками, центральными анестетиками, барбитуратами, алкоголем приводит к развитию гипотонии, угне тению дыхания, тяжелым расстройствам сознания. При сочета нии необратимых ингибиторов МАО с оральными контрацептивами усиливается гепатотоксичность последних. Необратимые ингиби торы МАО потенциируют холинолитические эффекты антихолинергических средств и антипаркинсонических корректоров. При
140
сочетании с гормонами щитовидной железы усиливаются нежела тельные эффекты необратимых ингибиторов МАО из-за повыше ния чувствительности адренорецепторов к адреномиметикам. Необратимые ингибиторы МАО потенциируют гипогликемичес кие эффекты инсулина и антидиабетических препаратов, усилива ют гипотензивные и мочегонные эффекты диуретиков. Нельзя со четать ингибиторы МАО с леводопой из-за опасности серьезных осложнений.
Лекарственные взаимодействия антидепрессантов обратимых ингибиторов МАО. К антидепрессантам обратимым ингибиторам МАО относятся: моклобимид, пиразидол, бефол, тетриндол и др. Эти препараты, в отличие от антидепрессантов ингибиторов МАО необратимого действия, лишены серьезных побочных эф фектов и не обладают неблагоприятными взаимодействиями с пи щевыми продуктами и большинством лекарственных средств.
Обратимые ингибиторы МАО не рекомендуется назначать с трициклическими антидепрессантами и особенно с имипрамином и кломипрамином, а также антидепрессантами, избирательно уг нетающими обратный захват серотонина, из-за возможного разви тия неблагоприятных эффектов, связанных с серотониновой ги перактивностью. Назначать эти антидепрессанты можно сразу после отмены обратимых ингибиторов МАО.
При сочетании обратимых ингибиторов МАО с вазопрессор ными аминами, продуктами, содержащими тирамин, гормонами щитовидной железы возможно повышение АД. Нельзя сочетать антидепрессанты обратимые ингибиторы МАО с необратимыми ингибиторами МАО. При сочетании с декстрометорфаном (ле карственным препаратом, применяемым при простудных заболе ваниях) возможны токсические реакции со стороны ЦНС. Циметидин замедляет метаболизм антидепрессантов и повышает их концентрацию в крови.
Лекарственные взаимодействия антидепрессантов, избиратель но ингибирующих обратный захват серотонина. К препаратам этой группы относятся: флуоксетин (прозак), флувоксамин (феварин), пароксетин (паксил), сертралин (золофт) и циталопрам (ципрамил).
Благодаря избирательности фармакологического действия, ингибиторы обратного поглощения серотонина меньше взаимо действуют на фармакодинамическом уровне с другими препарата ми, чем ингибиторы МАО и трициклические антидепрессанты. Известно, что фармакодинамические взаимодействия появляются
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта141 https://meduniver.com/
тогда, когда механизм действия одного препарата пересекается с механизмом действия другого. Поэтому, чем на большее число рецепторов и нейротрансмитерных систем влияет препарат, тем выше вероятность фармакодинамического взаимодействия. Тем не менее фармакодинамические взаимодействия могут наблюдать ся и при применении антидепрессантов избирательно ингибирую щих обратный захват серотонина. Эти препараты нельзя сочетать друг с другом, а также с антидепрессантами обратимыми и нео братимыми ингибиторами МАО, кломипрамином, L-триптофа- ном и рядом других серотонинергических препаратов из-за разви тия серотониновой гиперстимуляции и «серотонинового синдрома», проявляющегося гипертермией, спутанностью сознания, повы шением рефлексов, миоклонусом, желудочно-кишечными рас стройствами. При сочетании антидепрессантов этой группы с со лями лития возможно усиление серотонинергических побочных эффектов, усиление побочных эффектов солей лития и изменение концентрации лития в крови. При совместном назначении серо тонинергических антидепрессантов с седативными и снотворны ми препаратами, алкоголем возможно усиление угнетающего вли яния последних на ЦНС с развитием нежелательных эффектов. Фенобарбитал, карбамазепин, фенитоин усиливают метаболизм антидепрессантов и снижают их содержание в крови и клиничес кую эффективность. Циметидин, наоборот, угнетает метаболизм серотонинергических антидепрессантов, повышает их содержание в плазме крови и усиливает их основное действие и побочные эффекты.
Антидепрессанты, избирательно ингибирующие обратный захват серотонина, в основном, Метаболизируются в печени. Разные препараты этой группы оказывают различное ингибирую щее влияние на систему печеночных ферментов микросомального окисления цитохромов Р-450. Флуоксетин является самым актив ным и мощным ингибитором цитохрома P-450IID6 и Р-450ШАЗ/4 и может также влиять на цитохромы Р-450ПС19 и Р-450ПС9/10. Вследствие длительного периода полувыведения препарата и его активного метаболита, ингибирующее влияние на ферменты мик росомального окисления может сохраняться в течение многих не дель после отмены флуоксетина. Пароксетин также сильно угне тает активность цитохрома P-450IID6. Флувоксамин сильно угнетает активность цитохрома P-450IA2 и Р-450ПС19 и уме ренно — Р-450ШАЗ/4. В отличие от вышеуказанных препаратов сертралин и циталопрам в терапевтических дозах слабо угнетают
142
активность цитохрома P-450IID6, и не вызывают существенного угнетения других изоферментов. Поэтому фармакокинетические взаимодействия у этих препаратов выражены минимально [Lane R., 1996]. Большинство психотропных средств и лекарственных пре паратов также Метаболизируются через систему различных цитохромов Р-450 (табл. 1.4). Одновременное назначение нескольких препаратов, метаболизирующихся одним и тем же изоферментом в результате конкурентного ингибирования ферментов микросомального окисления, может приводить к замедлению биотранс формации лекарственных средств, увеличению их концентрации в крови и усилению основного действия и побочных эффектов.
В последнее время появились сообщения о возможности комбинации серотонинергических антидепрессантов с другими психотропными препаратами - солями лития, трициклическими антидепрессантами, транквилизаторами (буспироном и клоназепамом) для повышения эффективности терапии [Stokes Р., Holtz А., 1997]. При сочетании серотонинергических антидеп рессантов с солями лития, обладающими серотонинергической активностью, возрастает риск усиления побочных эффектов препаратов (особенно у больных пожилого возраста). Посколь ку, при присоединении трициклических антидепрессантов к серотонинергическим антидепрессантам, концентрация первых в плазме крови может значительно возрастать, во избежание раз вития побочных эффектов трициклические антидепрессанты на значаются только в низких дозах (например, 50 мг/сут мелипрамина или амитриптилина).
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта 143 https://meduniver.com/
Таблица 4.3.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ АНТИДЕПРЕССАНТОВ (поданным В.А. Райского, 1988; Я .Я . Балткайса, В.А. Ф атеева, 1991; Ю .Б . Белоусова, В. С. Моисеева, В. К. Лепахина, 1993; 1997;
R. Lane, В. Fishier, 1995; R. Lane, 1996)
Препарат |
Препарат с ко |
Результат взаимодействия |
|
торым отмечено |
|
|
взаимодействие |
|
Трициклические
антидепрессанты
(амитриптилин, мелипрамин, кломипрамин, дезипрамин, тримипрамин и др.)
Метаболизм |
Нейролептики |
Замедление метаболизма нейролептиков и |
|
|
|
|
антидепрессантов, усиление их клиничес |
|
|
|
ких эффектов и побочного действия |
|
Транквилизато |
Замедление метаболизма транквилизаторов |
|
|
ры |
|
с усилением их основного и побочного |
|
|
|
действия |
|
Антидепрессанты Замедление метаболизма некоторых три |
||
|
селективные ин |
циклических антидепрессантов и повыше |
|
|
гибиторы обрат |
ние их концентрации в крови. Замедляется |
|
|
ного захвата |
метаболизм и серотонинергетических |
|
|
серотонина |
|
антидепрессантов |
|
Противосудоро |
Усиление метаболизма трициклических |
|
|
жные препараты |
антидепрессантов и снижение их концен |
|
|
фенитоин, |
кар- |
трации в крови |
|
бамазепин, |
и др. |
|
|
Вальпроат |
|
Замедление метаболизма трициклических |
|
натрия |
|
антидепрессантов и усиление их основного |
|
|
|
действия и побочных эффектов |
|
Барбитураты |
Усиление метаболизма трициклических |
|
|
|
|
антидепрессантов и снижение их концен |
|
|
|
трации в крови |
|
Соли лития |
|
Задержка мочеиспускания за счет холино |
|
|
|
литического эффекта трициклических |
|
|
|
антидепрессантов и повышение содержа |
|
|
|
ния лития в крови |
|
Оральные |
|
Замедление метаболизма трициклических |
|
контрацептивы и |
антидепрессантов, повышение их концент |
|
|
эстрагенные |
рации в крови, усиление основного дейст |
|
|
препараты |
|
вия и побочных эффектов |
|
Фенамин |
|
Подавление метаболизма фенамина и |
|
|
|
повышение его концентрации в крови |
|
Фуразолидон |
Описаны случаи возникновения острого |
|
|
|
|
психоза при сочетании амитриптилина с |
|
|
|
фуразолидоном. Нарушение метаболизма |
фуразолидона с блокадой печеночных ферментов
144
|
Непрямые антикоа |
Подавление метаболизма антикоагулянтов |
|
гулянты (кумарины) |
и усиление их действия |
|
Циметидин |
Замедление метаболизма трициклических |
|
|
антидепрессантов, усиление их основного |
|
|
действия и побочных эффектов |
|
Противовоспалотель Повышение (под влиянием противовос |
|
|
ные препараты: |
палительных препаратов) концентрации |
|
салицилаты, |
трициклических антидепрессантов в крови, |
|
амидопирин, |
усиление их основного действия и побоч |
|
бутадион |
ных эффектов. Описан летальный исход |
|
|
после приема высокой дозы аспирина на |
|
|
фоне лечения мелипрамином |
Выделение |
Соли лития |
Замедление выделения солей лития, повы |
|
|
шение их концентрации в крови, возможно |
|
|
появление токсических эффектов |
Фармакодина Нейролептики, |
Усиление седативного и угнетающего дей |
|
мика |
транквилизаторы, |
ствия нейролептиков, транквилизаторов, |
|
наркотические |
наркотических анальгетиков на ЦНС. |
|
анальгетики, цен |
Потенциирование анальгетического |
|
тральные и местные |
эффекта |
|
анестетики |
|
|
Психостимуляторы |
Усиление психостимулирующего действия |
|
|
фенамина и тимоаналептического эффекта |
|
|
антидепрессантов. Периферические |
|
|
симпатомиметические эффекты фенамина |
|
|
ослабляются |
|
Препараты с холи |
Суммирование холинолитического дейст |
|
нолитической акти |
вия. При сочетании с нейролептиками, |
|
вностью (антихоли- |
антипаркинсоническими корректорами за |
|
нергические средст |
счет усиление центрального и перифери |
|
ва, антигистамин |
ческого холинолитического действия |
|
ные препараты, |
возможно развитие делирия (тимонейро- |
|
антипаркинсоничес- |
лептического синдрома) |
|
кие корректоры, не |
|
|
которые нейролеп |
|
|
тики, транквилиза |
|
|
торы) |
|
|
Антихолинэстераз- |
Двусторонний антагонизм. Снижается |
|
ные препараты: |
миотонический эффект антихолинэстераз- |
|
прозерин, |
ных препаратов. Токсические явления, |
|
галантамин, |
наблюдаемые при передозировке трицик |
|
физостигмин и др. |
лических антидепрессантов устраняются |
|
|
при помощи антихолинэстеразных средств |
|
|
(центральные эффекты - галантамином и |
|
|
физостигмином, периферические - |
|
|
прозерином) |
|
Антиаритмические |
Трициклические антидепрессанты облада |
|
препараты: хинидин, |
ют хинидино-подобным действием и могут |
|
новокаинамид, вера- |
усиливать кардиотоксическое и отрицатель |
|
памил, аймалин. |
ное ионотропное действие антиаритмичес- |
|
Сердечные гликози |
ких средств и сердечных гликозидов |
|
ды: дигоксин и др. |
|
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта 145 https://meduniver.com/
Противоэпилепти- |
Под влиянием трициклических антидеп |
ческие препараты: |
рессантов (особенно мелипрамина) готов |
фенитоин, |
ность к судорожным реакциям повышает |
фенобарбитал, |
ся, что может потребовать увеличения дозы |
карбамазепин и др. противоэпилептических средств. Возможно |
|
|
усиление угнетающего действия препаратов |
|
на ЦНС. Однако, имеются указания на |
|
усиление терапевтического эффекта |
|
противосудорожных средств при их |
|
сочетании с амитриптилином |
Антидепрессанты |
Из-за развития серьезных осложнений |
необратимые |
сочетать не рекомендуется. Имеются дан |
ингибиторы МАО: |
ные о возможности присоединения инги |
фенелзин, |
биторов МАО к трициклическим антиде |
транилципрамин, |
прессантам (за исключением мелипрами |
нналамид |
на) у больных с резистентными депрес |
|
сиями при соблюдении некоторых условий |
Адреномиметики |
Повышение прессорной активности |
|
адреномиметиков |
Витамин В6 |
Уменьшение побочных эффектов |
|
антидепрессантов |
Гипотензивные |
Уменьшение гипотензивного эффекта. |
средства: клофе- |
Возможны парадоксальные эффекты в виде |
лин, октадин, ме- |
повышения АД. Усиление седативного |
тилдофа, резерпин |
эффекта |
Диуретики |
Увеличение секреции антидиуретического |
|
гормона с развитием гипергидропекси- |
|
ческого синдрома (сонливость, вялость, |
|
головная боль, анорексия, рвота и др.). |
|
Антигипертензивный эффект диуретиков |
|
может усиливаться |
Периферические |
Усиление тахикардии, развитие артери |
вазодилататоры: |
альной гипотензии |
гидралазин, диазо- |
|
ксид, миноксидил, |
|
нитропруссид |
|
натрия |
|
Бета-адреноблока- Возможно усиление отрицательного ино- |
|
торы |
тропного действия бета-адреноблокаторов. |
|
Уменьшение тахикардии, вызываемой |
|
трициклическими антидепрессантами. |
|
Усиление угнетающего действия на ЦНС и |
|
седативного эффекта трициклических |
|
антидепрессантов |
Гормоны |
Усиление адренергических эффектов, |
щитовидной |
возможно развитие аритмии, приступов |
железы |
стенокардии |
Ноотропы |
Усиление тимоаналептического действия и |
|
уменьшение побочных эффектов трицик |
' |
лических антидепрессантов. Возможно |
|
усиление тревоги |
146
|
Тетурам, |
Возможны токсические реакции |
|
цикофосфан |
|
Тетрацикличе |
|
|
ские антидеп |
|
|
рессанты - ма- |
|
|
протилин (лю |
|
|
дномил), миа- |
|
|
нсерин (лери- |
|
|
вон), амокса- |
|
|
пин и др. |
|
|
Метаболизм |
Противосудорожн |
Усиление метаболизма антидепрессантов, |
|
ые препараты: |
снижение их концентрации в крови и |
|
барбитураты, |
уменьшение антидепрессивной активности. |
|
фенитоин, |
Возможно повышение содержания фенито- |
|
карбамазепин |
ина в крови и усиление его побочного |
|
|
действия |
|
Транквилизаторы, |
Замедление метаболизма антидепрессантов |
|
бета-адреноблока- |
и бета-адреноблокаторов и повышение их |
|
торы |
концентрации в крови |
Фармакодина |
Алкоголь, седатив |
Усиление угнетающего влияния на ЦНС, |
мика |
ные снотворные |
потенциирование седативного действия |
|
препараты |
|
|
Адренотиметики |
Усиление прессорного эффекта симпато- |
|
|
тиметиков |
|
Антихолинергичес- |
Усиление действия антихолинергических |
|
кие препараты, |
препаратов и леводопы |
|
леводопа |
|
|
Гипотензивные |
Ослабление антигипертензивного действия |
|
средства: октадин, |
и усиление угнетающего влияния на ЦНС |
|
резерпин, |
|
|
метилдопа |
|
|
Противосудорож |
Ослабление эффекта противосудорожных |
|
ные препараты |
средств, так как людиомил понижает порог |
|
|
судорожной активности |
Антидепресса |
|
|
нты необрати |
|
|
мые ингибито |
|
|
ры МАО: фе- |
|
|
нелзин, тра- |
|
|
нилципромин, |
|
|
ниаламид |
|
|
Метаболизм |
Нейролептики, |
Угнетение под влиянием ингибиторов МАО |
|
бензодиазепины, |
метаболизма препаратов с усилением их |
|
антигистаминные |
действия и развитием тяжелых побочных |
|
препараты |
эффектов |
Фармакодина |
Наркотические |
Сочетание с этими препаратами может |
мика |
анальгетики, цен |
вызывать гипотонию, токсические явления, |
|
тральные анестети |
коматозные состояния, угнетение дыхания, |
|
ки, барбитураты, |
гипертермию, судороги |
|
алкоголь |
|
|
Гипотензивные |
Парадоксальный эффект с повышением АД |
|
препараты |
|
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/147
Бета-адреноблока- |
Опасность развития гипертонического криза |
торы |
|
Адреномиметики, |
При сочетании с этими препаратами воз |
продукты, содер |
можно развитие гипертонического криза, |
жащие тирамин, |
повышение внутричерепного давления, сер |
аналептики: лобе |
дечные аритмии, стенокардия, судороги. |
лии, цититон, |
Описаны случаи с летальным исходом. |
бемигрид |
Опасность осложнений сохраняется 2 нед |
Оральные |
Повышение гепатотоксичности оральных |
контрацептивы |
контрацептивов |
Антихолинергиче- |
Потенциирование холинолитического |
ские средства, ан- |
действия, возможно развитие делирия |
типаркинсоничес- |
|
кие корректоры |
|
Гормоны |
Усиление нежелательных эффектов ингиби |
щитовидной |
торов МАО за счет повышения чувствитель |
железы |
ности адренорецепторов к адреномиметикам |
Карбамазепин |
При сочетанном применении возможно |
|
появление токсических эффектов. Сочетать |
|
не рекомендуется |
Антидепрессанты |
Два антидепрессанта ингибитора МАО |
ингибиторы МАО |
нельзя назначать одновременно. Между их |
необратимого |
последовательным применением должен |
действия |
соблюдаться интервал в 2 нед |
Трициклические и |
Из-за развития побочных эффектов сочетать |
тетрациклические |
не рекомендуется. Необходим 2-3-х недель |
антидепрессанты |
ный перерыв после последнего приема |
|
ингибиторов МАО. При резистентных |
|
депрессиях возможно присоединение к |
|
трициклическим антидепрессантам (за |
|
исключением кломипрамина, имипрамина) |
|
ингибиторов МАО, при соблюдении |
|
соответствующих правил |
Антидепрессанты |
Сочетать нельзя из-за развития тяжелого |
избирательно |
осложнения “серотонинового синдрома” |
ингибирующие |
|
обратный захват |
|
серотонина, |
|
кломипрамин |
|
Инсулин и |
Потенциирование гипогликемического |
антидиабетические действия инсулина и антидиабетических |
|
препараты |
препаратов |
Диуретики |
Потенциирование гипотензивного и |
|
мочегонного эффекта диуретиков |
Леводопа |
Сочетать противопоказано из-за развития |
|
опасных осложнений |
Анорексигенные |
Комбинация нерациональная из-за развития |
вещества: дезопи- |
побочных эффектов |
мон, фепранон |
|
148
Антидепресса |
|
|
|
нты обратимые |
|
|
|
ингибиторы |
|
|
|
МАО (мокло- |
|
|
|
бемид, |
пира- |
|
|
зидол |
и др.) |
|
|
Метаболизм |
Цимегидин |
Замедление метаболизма антидепрессангов |
|
|
|
|
с усилением их основного действия и |
Фармакодина |
|
побочных эффектов |
|
Адреномиметики, |
Усиление вазопрессорного эффекта |
||
мика |
|
продукты, содержа |
|
|
|
щие тирамин |
|
|
|
Гормоны щитовид |
Возможно развитие гипертонии |
|
|
ной железы |
|
|
|
Кломипрамин, |
Возможно появление симптомов свиде |
|
|
серотонинергическ- |
тельствующих о серотонинергической |
|
|
ие антидепрессанты |
гиперактивности (гипертермия, спутан |
|
|
|
ность сознания, повышение рефлексов, |
|
|
Трициклические |
миокпонус) |
|
|
Совместное назначение не рекомендуется |
|
|
|
антидепрессанты |
из-за возможности развития неблагопри |
|
|
|
ятных эффектов. Назначать трицикличес |
|
|
|
кие антидепрессанты можно сразу после |
|
|
Антидепрессанты |
отмены обратимых ингибиторов МАО |
|
|
Совместное назначение не рекомендуется |
|
|
|
необратимые |
из-за возможности развития неблагоприят |
|
|
ингибиторы МАО |
ных эффектов Необратимые ингибиторы |
|
|
|
МАО можно назначать сразу после отмены |
|
|
Декстраметорфан |
обратимых ингибиторов МАО |
|
|
Сочетать нельзя из-за возможности |
|
|
|
(лекарственное сред токсических реакций со стороны ЦНС |
|
|
|
ство, применяюще |
|
|
|
еся при простудных |
|
Антидепресса |
заболеваниях) |
|
|
|
|
||
нты ингибито |
|
|
|
ры обратного |
|
|
|
захвата |
|
|
|
серотонина |
|
|
|
(флуоксетин, |
|
|
|
флувоксамин, |
|
|
|
сертралин, |
|
|
|
пароксетин, |
|
|
|
циталопрам) |
|
|
|
Метаболизм |
Противосудорож- |
Усиление метаболизма антидепрессантов, |
|
|
|
ные препараты: фе |
повышение их концентрации в крови с |
|
|
нобарбитал, карба- |
усилением их основного действия и |
|
|
мазепин, фенитоин |
побочных эффектов |
|
|
Циметидин |
Угнетение метаболизма антидепрессантов, |
|
|
|
повышение их концентрации в крови с |
|
|
|
усилением их основного действия и |
|
|
|
побочных эффектов |
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/149