3 курс / Фармакология / Лечение_нарушений_ритма_сердца_Тарловская_Е_И_,_Казаковцева_М_В_

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ

РИТМА СЕРДЦА

Киров

2011 г.

1

УДК 616.12-008.318-07-08(075.8)

ББК 54.101я 73 Л 53

Печатается по решению центрального методического совета Кировской государственной медицинской академии от 19.05.2011 г. (протокол № 7)

Лечение нарушений ритма сердца. Учебное пособие для студентов медицинских вузов / сост. д.м.н., профессор Е.И. Тарловская, к.м.н. М.В. Казаковцева.

-Киров: ГБОУ ВПО Кировская ГМА, 2011 г. - 132 с.

Вучебном пособии рассмотрены базисные вопросы тактики ведения больных с нарушениями ритма сердца, как медикаментозными, так и немедикаментозными методами. Выделены основные группы антиаритмических препаратов, подробно изложены показания к назначению и побочные эффекты.

Пособие предназначено для студентов медицинских вузов, обучающихся по специальности «Лечебное дело».

Рецензенты: заведующий кафедрой госпитальной терапии Нижегородской ГМА, член-корреспондент Международной Славянской академии, академик Евроазиатской АМН, заслуженный врач РФ, главный терапевт Приволжского ФО д.м.н., профессор Н.Н. Боровков; председатель Ростовского научно-

медицинского общества терапевтов, д.м.н., профессор А.И. Чесникова

Тарловская Е.И., Казаковцева М.В. - Киров, 2011

ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития РФ, 2011

2

14.Гемодинамические последствия и тромбоэмболии при

4

ИИишемический инсульт

5

6

ПРЕДИСЛОВИЕ

Среди общей смертности в России значительную часть составляют сер- дечно-сосудистые заболевания. Нарушения ритма сердца являются частым проявлением этих заболеваний. В год от сердечно-сосудистых заболеваний в России умирают 1 млн. 300 тысяч человек, аритмическая смерть настигает более 100000 человек. Основная роль принадлежит ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии с их осложнениями инфарктами миокарда и инсультами. Некоторые аритмии являются реакцией сердца на патологию других органов и систем, на прием алкоголя, курение. Большое количество аритмий (фибрилляция предсердий, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярные и внутрижелудочковые блокады и др.), которые также не связаны с определенными заболеваниями, и имеют явную наследственную предрасположенность. Риск развития инсульта у больных с фибрилляцией составляет 3-8% в год и зависит от наличия других факторов риска. Примерно у половины пожилых больных с мерцательной аритмией имеется артериальная гипертензия, а у 12% - стеноз каротидной артерии. Образование тромба, которое является следствием стаза крови в ушке левого предсердия, считают основной причиной ишемического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Последние десятилетия ознаменовались большими успехами в диагностике и лечении сердечных аритмий. Появление в 60-х годах электрофизиологического исследования сердца позволило точно определять вид аритмии, но и в настоящее время эта патология остаѐтся важнейшей медицинской и социальной проблемой. Наблюдается очевидный кризис в области фармакотерапии и фармакологической профилактики нарушений сердечного ритма. Клинические исследования показали, что опасный аритмогенный эффект антиаритмических препаратов зачастую превышает их эффект. Все это делает необходимым дальнейшее изучение этиологии и патогенеза аритмий, заставляет тщательно взвешивать пользу и потенциальный риск специфической антиаритмической терапии и побуждает к поиску немедикаментозных методов лечения. Внедрение и стремительное усовершенствование в хирургии на проводящих путях сердца резко повысило возможности диагностики и лечения нарушений ритма сердца.

7

ГЛАВА 1. ЭТИОЛОГИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА

Нарушения ритма сердца (НРС) - это изменения частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, а также последовательности возбуждений камер сердца. Это чаще всего синдром, осложняющий течение того или иного заболевания, и только в случае врожденной аномалии развития проводящей системы сердца НРС могут быть основным заболеванием.

Основные причины возникновения НРС:

1. Функциональные — при относительно здоровом сердце

1. Психогенные (кортиковисцеральные);

2. Рефлекторные (висцеро - кардиальные);

II. Органические - при различных заболеваниях сердца

1. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертония (АГ); 2. Кардиомиопатии (КМП) (заболевания миокарда, сопровождающиеся нарушением функции сердца, ВОЗ, 1995) - гипертрофическая КМП, дилятационная, рестриктивная, "околородовая КМП", аритмогенная дисплазия миокарда, специфические КМП - алкогольная, ишемическая, постмиокардитическая, анемическая, эндокринная (дисфункции щитовидной железы, феохромоцитома, гиперальдостеронизм, климакс и т.д.)

3. Миокардиты;

4. Пороки сердца; 5. Токсические аритмии - при интоксикации наперстянкой, анестетика-

ми, адреналином, кофеином и др.; 6. Электролитный дисбаланс;

7. Механические повреждения - при интракардиальной катетеризации, при операциях, травмах сердца и легких;

8. Наследственные - синдром удлиненного Q-T, синдром Бругада, син-

дром Вольф-Паркинсон-Уайта (Wolff - Parkinson - White -WPW), син-

дром слабости синусового узла (СССУ), наследственные атриовентрикулярные блокады (АВБ), наследственные блокады ножек пучка Гиса (БНПГ) (синдром Ленегра, синдром Лева), синдром Кернса-Сейра.

Кроме этиологии НРС необходимо учитывать так называемые пусковые факторы, которые являются обычно непосредственной причиной "срыва" ритма. Для различных НРС характерны различные пусковые факторы:

8

-для атриовентрикулярных тахикардий - это прыжок с высоты, внезапный поворот тела;

-для пароксизмальной фибрилляции предсердий (ФП) - это употребление алкоголя, чая, кофе, эмоциональный стресс;

-для желудочковой тахикардии (ЖТ) - это физическая нагрузка, эмоциональный стресс, алкоголь.

Влечении больных необходимо учитывать эти пусковые факторы.

1.1. Обследование больного с нарушениями ритма сердца

При обследовании больного с НРС решают 3 основные задачи:

1. Максимально точная идентификация НРС, оценка его тяжести по клиническим и электрофизиологическим параметрам и оценка состояния проводящей системы сердца; 2. Диагностика основного заболевания, вызвавшего возникновение

НРС, диагностика сопутствующих заболеваний. Особое значение могут иметь остеохондроз и аномалии развития позвоночника, болезни желу- дочно-кишечного тракта (желчнокаменная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки); 3. Установить "пусковые" факторы аримии.

Методы обследования больных с нарушениями ритма сердца Общеклинические методы:

1. Анамнез. Жалобы больных с НРС:

• Кратковременные потери сознания;

• Кратковременные эпизоды потемнения перед глазами;

• Кратковременные головокружения;

• Приступы сердцебиения;

• Перебои, "кувырки" сердца, "замирание" сердца При сборе анамнеза необходимо выяснить, чем провоцируются эти со-

стояния: физическая нагрузка, стресс, резкое движение, кашель, алкоголь и т.д. Четко определить продолжительность этих состояний и частоту их возникновения. Выяснить характер начала и конца приступов (внезапный, постепенный), чем купируется это состояние (глубокое дыхание с натуживанием, седативные средства, антиаритмические препараты), оценить состояние больного во время приступа сердцебиения (выраженность синдромов сердечной недостаточности, коронарной недостаточности, цереброваскулярной недостаточности, состояние гемодинамики). При сборе анамнеза обратить внимание на занятия спортом,

9

вредные привычки, профессиональные вредности и данные наследственного анамнеза.

1)Осмотр больного предполагает выявление признаков НРС, если они имеют место в данное время (аритмичность пульса, дефицит пульса при ФП, редкий пульс с паузами при блокадах, дополнительные преждевременные сокращения сердца и паузы после них при экстрасистолии и т.д.). Кроме того, при осмотре больного возможно выявление признаков различных заболеваний, которые могут быть причиной возникновения НРС.

2)Инструментальное обследование больного с НРС.

-ЭКГ покоя;

-ЭКГ при стресс-тесте (велоэргометрия, тредмил);

-Эхокардиоскопия (ЭХО-КС);

-Длительное мониторирование ЭКГ (ЭКГ-МТ) с оценкой вариабельности ритма сердца, дисперсии интервала Q-T, поздних потенциалов.

-Оценка щитовидной железы (уровень гормонов, УЗИ)

-Исследования, необходимые в диагностике основных и сопутствующих заболеваний; 2 Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ), чреспищевод-

ное и эндокардиальное, во время которого оценивают состояние проводящей системы сердца (синусовый узел, атриовентрикулярное соединение), наличие аномалий ее развития (дополнительные пути проведения).

Специально провоцируют различными методами электрокардиостимуляции аритмию, регистрируют чреспищеводную электрокардиограмму (ЧПЭКГ) или внутриполостную ЭКГ во время НРС, тестируют аритмию различными методами купирования - от электростимуляции до фармакологических препаратов. ЭФИ сердца показано больным, у которых подозревают пароксизмальные тахикардии, дисфункцию синусового узла и/или атриовентрикулярного соединения.

10