3 курс / Фармакология / Лечение_нарушений_ритма_сердца_Тарловская_Е_И_,_Казаковцева_М_В_

тех случаях, когда вероятность плацебо-эффекта была равна нулю). По данным одной из работ, эффективность нибентана была 77%. Отсутствуют данные о применении у больных с органическими поражением сердца и при сердечной недостаточности (в одной работе использовались менее высокие дозы). Риск аритмогенного действия, в виде тахикардии типа «torsade de point» носит дозозависимый характер, что подчеркивает соблюдение дробного введения, начиная с минимальной дозы и наблюдение в течение 24 часов после введения.

Сообщения об эффективности атенолола, карведилола, бисопролола, пропранолола, эсмолола отсутствуют. Рандомизированные плаце-

101

бо-контролируемые исследования верапамила не опубликованы. Результаты исследований подтвердили, что дигоксин не восстанавливает синусовый ритм. В одном исследовании сравнивалась эффективность соталола и плацебо – различия недостоверны. Безопасность купирования недавно возникшей ФП на фоне постоянного приема ААП не изучена, эксперты рекомендуют в таких ситуациях применять стратегию контроля ЧСС.

18.2 Электрическая кардиоверсия

Наиболее успешна электрической кардиоверсии (ЭКВ) при продолжительности эпизода МА менее 1 года, молодом возрасте пациента, при ТП. При длительности ФП более 48 часов обязательно антикоагуляционная подготовка (как при медикаментозной кардиоверсии) в течение 3-х недель перед восстановлением ритма, а также рекомендовано проведение ЧПЭХО-КГ для исключение внутрипредсердного тромбоза.

Факторами риска неудачной ЭКВ являются дилатация ЛП, органическое заболевание сердца и кардиомегалия. Эксперты ACC/AHA/ESC при проведении ЭКВ рекомендуют переднезаднее расположение электродов, что более эффективно (87% против 76%) и требует разряда меньшей мощности. ЭКВ выполняется под общим наркозом, для которого лучше использовать препараты для кратковременного наркоза или седативные средства. Электрический разряд синхронизируют с зубцом "R" на ЭКГ. Начальный разряд для лечения ТП составляет 50 Дж. При ФП требуется более мощный начальный разряд - 200 Дж. Мощность последующих разрядов повышают на 100 Дж до тех пор, пока не достигнут максималь-ной мощности в 400 Дж. Чтобы свести к минимуму повреждение миокарда, интервал между последовательными разрядами должен быть не менее 1 мин.

ЭКВ у пациентов с электрокардиостимуляторами: электрод должен находиться на расстоянии 8 см от батарейки водителя ритма, рекомендовано накладывать электроды в передне-боковом положении, предпочтительнее использование двухфазного дефибриллятора, т.к. для купирования ФП в данной ситуации требуется разряд с меньшей энергией. Можно ожидать увеличение порога стимуляции, такие пациенты должны находиться под наблюдением после кардиоверсии.

Начиная медикаментозную терапию до ЭКВ, можно повысить вероятность немедленного успеха и подавить ранние рецидивы ФП. Предварительная фармакотерапия наиболее обоснована у больных с неудачной пер-

102

воначальной попыткой ЭКВ, а также у тех, кому первоначальную ЭКВ проводили в связи с персистирующим ФП.

Предварительную медикаментозную терапию можно начинать вне стационара (амиодарон, соталол, БАБ) и в стационаре (прокаинамид, пропафенон). Опасности предварительной медикаментозной терапии включают возможность парадоксального повышения порога дефибрилляции (флекаинид) и ускорение желудочкового ритма в начале терапии ААП IA или 1С подклассов. В случае восстановления ритма после ЭКВ больные, получающие ААП, которые удлиняют интервал Q-T (амиодарон, соталол), должны оставаться под наблюдением в стационаре не менее 1-2 суток, чтобы можно было оценить эффекты замедления ритма сердца и своевременно вмешаться, если разовьется ЖТ типа "пируэт". Пропафенон, назначаемый за 2 дня до ЭКВ, подавляет немедленные рецидивы МА (в течение первых 10 мин). Пропафенон в комбинации с верапамилом (3 дня до и 3 дня после ЭКВ) предупреждает возникновение немедленных и подострых рецидивов. Амиодарон и соталол, снижают риск немедленных и ранних рецидивов. Для профилактики поздних рецидивов наиболее действенным средством является амиодарон (69% больных сохраняют синусовый ритм в течение года применения амиодарона). Аллапинин и этацизин исследовались в немногочисленных небольших, открытых исследованиях. Пациенты, у которых эпизоды ФП протекают с выраженной клинической симптоматикой, но редко (1-2 раза в год), предпочитают электрическую кардиоверсию постоянному приему ААП или лечению, направленному на урежение ЧСС в условиях сохраняющейся аритмии.

18.3 Показания для восстановления ритма методом ЭКВ и/или ФКВ.

Класс I (безусловные рекомендации)

-Если планируется ФКВ при отсутствии органического заболевания сердца у пациента с недавно развившемся приступом ФП, предпочтительнее введение флекаинида или пропафенона (IA);

-Пациентам с недавно развившимся приступом ФП и органическим заболеванием сердца, предпочтительнее введение амиодарона (IA);

-Немедленная ЭКВ у больных с пароксизмальной МА и быстрым желудочковым ритмом (более 150 в мин.), у которых имеются ЭКГ-признаки ОИМ или симптомная гипотония, стенокардия или сердечная недостаточность, которая не реагирует на фармакологические вмешательства (IC).

Класс IIA (больше «за» чем «против»)

103

-ФКВ или ЭКВ для быстрого восстановления синусового ритма у больных с впервые выявленным эпизодом ФП;

-ЭКВ у больных с персистирующей ФП, если рецидив маловероятен;

-повторная ЭКВ после предварительной фармакотерапии у больных с реци-дивом ФП, наступившим при отсутствии профилактической теарпии ААП, если первая ЭКВ была успешна.

Класс IIB (больше «против» чем «за»)

При наличии выраженных симптомов, которые сохраняются несмотря,

алечение, может проводиться повторная ЭКВ (IIB).

Подготовка больных к кардиоверсии.

Во время подготовительного периода необходимо добиться нормосистолии, то есть адекватной ЧСС (60-80 уд/мин в покое и 90-110 уд/мин при физической нагрузке). Обычно с этой целью используют БАБ (метопролол, бисопролол). При наличии противопоказаний или при неэффективности БАБ у больных с ФВ более 40% возможно использование верапамила или дилтиазема. При неэффективности возможно контролировать ЧСС амиодароном. Во время подготовительного периода необходимо также добиться максимальной компенсации ХСН и АГ. С этой целью больному должны быть назначены ИАПФ, при наличии признаков задержки жидкости в организме - мочегонные препараты, больным с III и IV ФК ХСН назначают также небольшие дозы спиронолактона (12,5-50 мг/сут) в качестве нейромодулятора. В процессе подготовки к ЭКВ необходимо контролировать уровень калия плазмы крови. Чем в большей степени будет скомпенсирован больной перед восстановлением синусового ритма, тем больше вероятность восстановления и сохранения ритма в будущем. После восстановления синусового ритма продолжают терапию основного заболевания, возможен прием ААП для профилактики рецидивов МА.

18.4 Противопоказания для восстановления синусового ритма

Абсолютные противопоказания

Наличие неорганизованного внутрисердечного тромба;

Дефибрилляция противопоказана пациентам с интоксикацией сердечными гликозидами (IIIC);

Относительные противопоказания

Пороки сердца, подлежащие хирургической коррекции;

Малый (менее 6 месяцев) срок с момента проведения хирургической коррекции пороков сердца;

Активность ревматического процесса II-III степени (неустраненная);

104

Тиреотоксикоз (неустраненный);

Наличие внутрисердечного тромба у больного с ТЭ в анамнезе;

Возраст > 65 лет у больных с пороками сердца и >75 лет у больных ИБС;

Недостаточность кровообращения III ст;

Кардиомегалия. Значительное расширение ЛП у больных митральным пороком сердца, ДКМП, аневризмой ЛЖ и другими заболеваниями, осложнившимися недостаточностью кровообращения;

Давность эпизода МА более 3 лет, за исключением МА на фоне тиреотоксикоза, когда давность аритмии не уменьшает эффективности ААТ.

Частые (1 раз в месяц и чаще) приступы МА перед ее настоящим эпизодом, требовавшие введения ААП или ЭИТ. В этой ситуации восстановление синусового ритма не решает вопрос дальнейшей тактики лечения больного.

Изолированная хроническая идиопатическая ФП у лиц, не имеющих расширения ЛП или признаков заболевание сердца. Волны f при этом едва различимы, сохранить синусовый ритм крайне трудно.

Предшествующий появлению данного эпизода МА, СССУ (с выраженными клиническими проявлениями).

Брадикардитическая ФП с редкими желудочковыми ответами, в особенности у пожилых больных, не принимавших дигиталиса, верапамила, бе- та-адреноблокаторов. У многих из них после восстановления синусового ритма появляется выраженная СБ как проявление СССУ.

18.5Осложнения при электрической кардиоверсии

1.Тромбоэмболии (ТЭ) наблюдаются у 1-7% больных, которые до ЭКВ не получали профилактической антитромботической терапии и МА, продолжающейся более 48 часов. Риск ТЭ сохраняется в течение 1 месяца после кардиоверсии.

2.Опасные НРС (ЖТ, ФЖ) могут провоцироваться у больных с гипокалиемией или дигиталисной интоксикацией. Для безопасной и эффективной ЭКВ требуется нормальный уровень калия. При клинических и ЭКГ признаках передозировки гликозидов необходимо отложить ЭКВ до исчезновения признаков дигиталисной интоксикации не менее чем на 24 часа. При отсутствии признаков передозировки гликозидов нет необходимости отменять дигоксин перед плановой кардиоверсией. Если у больного до ЭКВ зарегистрирован медленный желудочковый ритм (в отсутствии лекарственных препаратов) необходимо профилактическое введение трансвенозного или чрескожного электрода для временной ЭКС.

105

3. Возможно возникновение преходящей элевации сегмента ST, а также острой левожелудочковой недостаточности, гипотонии.

Рецидивы после ЭКВ возникают в 3 фазы:

1.Немедленный рецидив, развивающийся в течение первых несколько минут после дефибрилляции;

2.Ранний рецидив, возникающий в первые 5 дней после кардиоверсии;

3.Поздний рецидив, развивающийся более чем через 5 дней.

Факторы, предрасполагающиеся к рецидиву включают: возраст, длительность пароксизма, число предыдущих рецидивов, увеличение размера ЛП, наличие ИБС, заболеваний легких и др. Пациенты с редкими приступами (1-2 раза в год), сопровождающимися выраженными симптомами, предпочитают повторную кардиоверсию длительной ААТ.

18.6 Профилактика рецидивов мерцательной аритмии

Таким образом, пароксизмальная или персистирующая МА является хроническим заболеванием, и у большинства больных рано или поздно возникает рецидив. По этой причине большинство больных нуждаются в профилактическом назначении ААП для поддержания синусового ритма. Однако, пока не известно, предотвращает ли поддерживающая терапия ТЭ и смерть. Поскольку клинические факторы, которые предрасполагают больного к рецидивам МА (пожилой возраст, ХСН, АГ, дилатация ЛП и дисфункция ЛЖ), являются также факторами риска для ТЭ, устранение МА может не снижать риск ТЭ. Удержание синусового ритма с помощью ААП может снижать частоту развития ХСН, однако в одном исследовании показано, что повторные кардиоверсии при персистируюшем течении МА не предотвращают осложнений. В связи с этим считают, что ААП для поддержания синусового ритма показаны больным, у которых симптомы связаны с пароксизмальным течением МА или рецидивом после ЭКВ и которые могут переносить ААП.

Достоинства контроля синусового ритма:

-улучшение или полное устранение симптоматики;

-улучшение гемодинамики;

-снижение риска тромбоэмболических осложнений;

-возможность отмены непрямых антикоагулянтов. Недостатки контроля синусового ритма:

-сердечные и внесердечные побочные эффекты ААП;

106

-проаритмические эффекты ААП

-высокая частота рецидивов;

-нет преимуществ в выживаемости в сравнении с контролем ЧСС.

107

ГЛАВА 19. ОБЩИЙ ПОДХОД К АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Выбор подходящего ААП должен основываться в первую очередь на его безопасности при заболевании сердца, а также на числе и течении прежних эпизодов МА. 25 % больных удерживают синусовый ритм при применении плацебо. I класс препаратов эффективен у 50-60% больных. Амиодарон — у 85%. При подборе антиаритмической терапии новый ААП назначается не ранее, чем через 5 периодов полувыведения (1/2 Т) предыдущего ААП.

Рисунок 47

Выбор антиаритмического препарата у больных без серьезных органических заболеваний сердца

Органическое заболевание сердца отсутствует или минимально выражено

Алгоритм лечения больных с рецидивирующей МА:

1.При впервые возникшей МА после восстановления ритма не надо назначать ААП и антикоагулянты, возможны только бетаадреноблокаторы (метопролол, бисопролол, бетаксолол).

2.При рецидивирующих эпизодах МА (не леченных ранее ААП) при бессимптомных приступах или при редких симптомных приступах (не чаще 1 раза в 3 месяца) также назначают только бетаадреноблокаторы, антикоагулянты не назначают.

3.При частых приступах (чаще 1 раза в 3 месяца) назначают для профилактики приступов ААП, а для профилактики ТЭ - антикоагулянты.

108

4.При рецидивирующих эпизодах МА на фоне лечения ААП при бессимптомных приступах - подбор ААП, антикоагулянты для постоянного приема, возможно хирургическое лечение.

5.При симптомных редких приступах (не чаще 1 раза в месяц) - подбор ААП, антикоагулянты для постоянного приема, желательнохирургическое лечение.

6.При симптомных частых приступах (чаще 1 раза в месяц), прежде всего, необходимо решить вопрос о хирургическом лечении; на втором плане — подбор ААП, антикоагулянты для постоянного приема.

Выбор препаратов для профилактики МА:

-нечастые и хорошо переносимые пароксизмы: наблюдение

-с симптомами, требующими лечения:

поражение сердца отсутствует или минимальное — ПРОПАФЕНОН, ФЛЕКАИНИД, БАБ (СОТАЛОЛ, МЕТОПРОЛОЛ), при неэффективности - АМИОДАРОН, при неэффективности—комбинация ААП, аблация, альтернативные препараты, ЭКС и т. д.

значимое заболевание сердца - БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ, при неэффективности—АМИОДАРОН, при неэффективности комбинация АМИОДАРОН+ББ, аблация, альтернативные препараты, ЭКС и т. д.

Амиодарон является одним из наиболее эффективных ААП для профилактики пароксизмов МА, насыщение АМИОДАРОНОМ:

I этап - 14-20 дней по 200 мг 3 раза в день (600 мг/сут),

II этап - 15-30 дней по 200 мг 2 раза в день (400 мг в сутки),

III — поддерживающая доза — 200 мг/сут для постоянного приема. Возможно проводить насыщение кордароном быстрее: 1000 мг/сут 7 дней, далее - поддерживающая доза. При достижении насыщения

амиодароном интервал Q-T удлиняется на 10-15% от исходного, что является предиктором антиаритмического эффекта препарата.

Комбинированная ААТАмиодарон +ББ - потенцирование эффектов почти в 2 раза.

Амиодарон+Пропафенон (III+IC)ББ+Пропафенон (1I+IC)

Амиодарон+Пропафенон+ББ

При комбинированной терапии ААП применяют в 1/2 терапевтической дозы. БАБ уменьшают безопасность препаратов IС класса.

109

19.1 Постоянная мерцательная аритмия. Контроль за сердечным ритмом

Если синусовый ритм не восстанавливают, то необходим адекватный контроль ЧСС: ЧСС в покое 60-80 в мин, при физической нагрузке

90-110 в мин.

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ контролируют ЧСС как в покое, так и при нагрузке. Их применение наиболее оправдано при повышенном тонусе адренергической системы и ишемии миокарда на фоне ФП. Эффективность и безопасность применения БАБ установлена в нескольких сравнительных исследованиях.

Таблица 11

Средства для контроля часты сердечных сокращений

Препарат Внутривенно Поддерживающая пероральная доза

При неэффективности БАБ (при ФВ>40%) возможен переход на недигидропиридиновые антагонисты кальция (ВЕРАПАМИЛ или ДИЛТИАЗЕМ). Эти препараты оказывают отрицательное инотропное действие, поэтому они не показаны пациентам с систолической сердечной недостаточностью. При неэффективности возможен переход на АМИОДАРОН, применение которого хорошо переносится пациентами с нарушением гемодинамики. Этот препарат, который сначала применялся у пациентов для контроля ритма, может применяться для контроля частоты сердечных сокращений при трансформации ФП в постоянную форму.

При неэффективности - аблация ABC и имплантация ЭКС.

110