3 курс / Фармакология / Лечение_нарушений_ритма_сердца_Тарловская_Е_И_,_Казаковцева_М_В_

Сердечные гликозиды (ДИГОКСИН), урежающие сердечный ритм за счет повышения тонуса парасимпатической системы, эффективно контролируют частоту сердечных сокращений в покое, но в меньшей степени уменьшают ее во время нагрузки. Комбинация их с БАБ может быть эффективна у пациентов с сердечной недостаточностью.

Длительная терапия ДРОНЕДАРОНОМ значительно снижает ЧСС в покое и при физической нагрузке, но у препарата в настоящее время не зарегистрировано показаний для лечения постоянной формы ФП.

19.2 Рекомендации АКК/ААС/ЕКО по профилактической фармакотерапии для поддержания синусового ритма.

Класс I (безусловные рекомендации)

1.При выборе ААП для поддержания синусового ритма у больных

сплохо переносимыми симптомами во время МА следует учитывать, главным образом, их безопасность (В).

2.Необходимо лечить заболевания, предрасполагающие к развитию МА, или устранимые ее причины до начала ААТ (С)

Класс IIа (больше "за", чем "против")

1.Назначать ААП для поддержания синусового ритма с целью профи-

лактики развития аритмогенной кардиомиопатии, вызываемой МА (С)

2.Нечастые и хорошо переносимые рецидивы МА в некоторых случаях могут расцениваться как успешный исход ААТ (С)

3.У некоторых больных допустимо начинать ААТ вне стационара (С) Класс II В (больше "против", чем "за")

1.Назначать антиаритмическую терапию для поддержания синусо-

вого ритма у бессимптомных больных с целью профилактики ремоделирования предсердий (С)

2.Назначать ААП для поддержания синусового ритма с целью профилактики ТЭ или ХСН у некоторых больных (С)

3.Назначать ААП для поддержания синусового ритма в случаях, когда монотерапия с помощью ААП неэффективна (С)

Класс III (вмешательство неэффективно или противопоказано)

1.Использование специфического ААП для поддержания синусового ритма больных с несомненными ФР развития проаритмических (аритмогенных) побочных эффектов для этого препарата (А)

2.Использование ААП для поддержания синусового ритма у больных с выраженной дисфункцией СУ узла или АВС при отсутствии функционирующего электрокардиостимулятора (С)

111

ГЛАВА 20. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Для немедикаментозного лечения используют методы:

1.электрокардиостимуляция;

2.аблация или модификация АВС с имплантацией ЭКС;

3.модификация АВС;

4.имплантация предсердного кардиовертера-дефибриллятора;

5.хирургическое лечение МА (операции "коридор, "лабиринт");

6.катетерная аблация устьев легочных вен;

7.транскатетерная радиочастотная аблация зоны замедленного проведения петли re-entry при трепетании предсердий I типа

При РЧА предсердные тахикардии и ТП по данным NASPE (Североамериканского общества по кардиостимуляции и электрофизиологии) эффективность лечения составила 75%, а частота осложнений 0,81%. При этом летальных исходов отмечено не было. Хирургические процедуры, включающие в себя иссечение и изоляцию миокарда предсердий были разработаны для прекращения ФП и была продемонстрирована их достаточно высокая эффективность, техника РЧА для радикального лечения ФП находится на относительно ранней стадии разработки. Однако имеется достаточное число сообщений об успешных результатах, в том числе рандомизированных, особенно у больных с ФП, исходящих из легочных вен, верхней половой вены, стенок правого и левого предсердий.

20.1 Рекомендации по радиочастотной абляции при трепетании

ифибрилляции предсердий

Класс I

1. Пациенты с рецидивирующей ФП из муфт легочных вен, верхней полой вены и устья венечного синуса, правого и ЛП, резистентной к действию препаратов, а также непереносимости препаратов пациентом или его неже- ла-нии продолжать длительную антиаритмическую терапию. Процедуры при данных формах аритмий могут выполняться только в специализированных учреждениях, располагающих большим опытом катетерной абляции тахикардий и ФП (не менее 500 процедур РЧА при ФП).

112

2. Пациенты с ТП, резистентным к действию препаратов, а также непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.

Класс II

1.ТП, ассоциирующаяся с персистирующей ФП, если тахикардия устойчива к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.

2.Пациенты с персистирующей и пароксизмальной ФП при условии, что пусковые или поддерживающие факторы аритмии имеют четко локализованный характер (легочные вены, предсердия) его возникновения, если тахикардия устойчива к действию препаратов.

Таблица 12

Рекомендации по аблации атриовентрикулярного узла у больных с фибрилляцией предсердий

Класс III

Пациенты с предсердной аритмией, поддающейся медикаментозной терапии в случае, если пациент хорошо переносит терапию и предпочитает ее проведению абляции. Не проводить аблацию без предшествующих попыток медикаментозного лечения.

113

Основное вмешательство — радиочастотная аблация (разрушение) ABC и имплантация двухкамерного ЭКС (DDDR) частотноадаптивного. В большинстве случаев искусственная АВБ создается при хронической форме МА, реже при пароксизмальной.

Показания для имплантации ЭКС без аблации АВС при постоянной форме МА:

7. Единичные паузы > 3 сек.;

7. Множественные паузы > 2 сек.;

7. Эпизоды ЖТ;

7. Частая ЖЭ.

Возможно предупреждение МА с помощью биатриальной электрокардиостимуляции. При этом имеет место подавление воспроизводимости МА с помощью ЭКС в 67% случаев, удлиняются межприступные промежутки, исчезает рефракгерность к антиаритмическим препа-

ратам (S. Saksena, 1999).

114

20.2 Хирургическое лечение фибрилляции предсердий

Изоляция левого предсердия (Williams J.M. et al., 1980) — синусовый ритм сохраняется в 70% случаев, однако нет данных об увеличении продолжительности жизни или снижении показателей летальности после этого вмешательства. У пациентов сохраняется высокий риск ТЭ изза продолжающейся фибрилляции изолированного предсердия. При протезировании клапанов сердца должна проводится изоляция обоих предсердий у больных с ФВ < 55% и КДРлж > 55мм. Это сохраняет CP у 5075% больных.

Операция "Коридор" (Guiraudon G.M. etal., 1985). Хирургическим путем формируют полоску ткани, соединяющую синусовый узел и атриовентрикулярное соединение. Пациенты сохраняют синусовый ритм в 79% случаев. Однако сохраняется высокий риск ТЭ из-за продолжающейся фибрилляции предсердий.

Операция "Лабиринт" (Сох. J.L. et al., 1991). При этой операции производится удаление ушек предсердий и изоляция легочных вен. Кроме того, производится прерывание потенциальных звеньев re-entry вокруг полых вен. Выполняют серию разрезов в левом и правом предсердии, сохраняющих путь проведения от синусового узла к атриовентрикулярному узлу и к любому участку миокарда левого и правого предсердия (принцип лабиринта), исключая легочные вены и ушки предсердий. Таким образом, имеет место электрическое разобщение (фрагментация) критической массы миокарда предсердий, как условия их фибрилляции. Преимуществами операции "Лабиринт" является устранение фибрилляции предсердий, сохранение синусового ритма в 8090% случаев, сохранение АВ-проводимости, восстановление насосной функции предсердий. Однако, возможна задержка жидкости вследствие резкого падения секреции натрийуретического гормона, вызванного множественными хирургическими травмами миокарда предсердий (временно требуется диуретическая терапия). Кроме того, формируется хронотропная недостаточность вследствие хирургической травмы области синусового узла и его автономной денервации (в ряде случаев требуется имплантация ЭКС). Операционная летальность 2-3%. Операция выполняется на "открытом" сердце, сложна технически и требует

115

отбора больных без тяжелой ХСН. В настоящее время возможно проведение операции "лабиринт" эндокардиально путем нанесения линейных аблаций. Процедура длится около 4-5 часов. В основном, операция "Лабиринт" выполняется параллельно протезированию клапанов и коррекции ВПС.

Катетерная аблация источников электрической импульсации в легочных венах — без ААП удерживают ритм 60% больных, с ААП — до 80%. Однако в течение года рецидивирование не менее 50% (Shah D.C. et al., 1999). Основное осложнение — стеноз устьев легочных вен (до

4%).

Продолжительность вмешательства 6-16 часов. Показания:

1.МА пароксизмальная и персистирующая, рефрактерная к ААП;

2.частая предсердная экстрасистолия типа "р на Т", которая является проявлением эктопической триггерной активности из муфт легочных вен;

3.МА непрерывно-рецидивирующая форма;

4.возможно при хронической МА;

5.отсутствие тяжелой сопутствующей патологии.

При трепетании предсердий I типа в первую очередь выполняется транскатетерная радиочастотная аблация аритмогенных зон правого предсердия в области перешейка (истмус) сердца. Ее эффективность достигает 80-90%. Если это вмешательство неэффективно показана открытая операция. В принципе, радиочастотная аблация АВС показана всем больным после первого затяжного приступа ТП I типа в том случае, если пациент согласен на вмешательство. Естественно эту процедуру показано проводить больным с рецидивирующим ТП I типа, особенно при недостаточном эффекте профилактической терапии ААП.

116

Ситуационные задачи ЗАДАЧА 1

Больная К., 55 лет, предъявляет жалобы на периодические умеренные головные боли в затылочной области, легкие головокружения, ощущения перебоев в работе сердца, "замираний", "остановок", одышку при значительной физической нагрузке.

Из анамнеза заболевания: больной себя считает в течение 10 лет, когда впервые было зарегистрировано повышение АД, чувствует себя удовлетворительно при АД 140/90 мм.рт.ст., максимальное АД 170/120 мм.рт.ст, сопровождается головными болями в затылочной области и головокружением, купируется приемом 1 таб капотена (25мг) под язык. Гипотензивной терапии не получает. В течение последних 6 месяцев отмечает перебои в работе сердца.

Из анамнеза жизни: у матери гипертонической болезнь.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 163см, масса - 89кг. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. Пульс=ЧСС=80 в мин. АД 160/100 мм.рт.ст. Границы сердца: правая - по правому краю грудины в 4 м/р., верхняя - в 3 м/р., левая по левой среднеключичной линии в 5 м/р. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, в области верхушки систолический шум с проведением до передней подмышечной линии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень 9-8-7 см. Отеков нет.

Обследование: биохимический анализ крови: общий холестерин - 6,8 ммоль/л, ТГ - 2,3 ммоль/л. ОАМ плотность - 1020, белокнет, лейк - 2-3 в п/зр.

ЭКГ: синусовый ритм ЧСС 80 в мин.

ЭхоКС: аорта несколько уплотнена. АК и МК не изменены. ЛП – 42, ЛЖ -57, МЖП - 10, ЗСЛЖ - 10, ММЛЖ - 232 г, ИММЛЖ - 169г/м2, ФВлж -51%, индекс сферичности ЛЖ - 0,63, КДОлж - 184 мл, ИКДОлж - 102 (N - 85мл). 85мл). Правые отделы не расширены. По допплеру: на АК и МК кровоток не изменен, на МК регургитация (+-++) Е/А - 0,9, ВИВРЛЖ - 88мс.

Консультация окулиста: на глазном дне вены расширены, извиты, артерии несколько сужены.

1.Выделите синдромы

2.Интерпретитруйте данные ЭхоКС

3.Поставьте предварительный диагноз

4.Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты

5.Лечение

6.Прогноз.

117

ЗАДАЧА 2

Больной З., 27 лет, жалуется на приступы сердцебиения, возникающие как в покое, так и при нагрузке, длящиеся до 3-4 часов, купируются спонтанно, либо задержкой дыхания.

Из анамнеза болезни: 1-й приступ сердцебиения возник в детстве, после бега. Повторно сердцебиения стали возникать с 19 лет, повторялись 1-2 раза в год. Последние полгода частота приступов возросла до 3-4 раз в неделю, длительность увеличилась до 4 часов, перестали купироваться задержкой дыхания. Последний приступ развился 2,5 часа назад.

Из анамнеза жизни: у сестры сердцебиения.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, периферические лимфоузлы и щитовидная железа не увеличены. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин, тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение в норме, ЧCC=PS=160 в мин. АД 100/70 мм Hg. Осмотр желудочно-кишечного тракта без особенностей. Лабораторные данные: ОАК без патологии. Биохимический анализ крови: ACT - 24 ЕД/л, холестерин - 4,7 ммоль/л, триглицериды - 1,8 ммоль/л. Коагулограмма: фибриноген - 2,99 г/л, протромбин 109%, АЧТВ 37,6 сек.

ЭхоКС: Аорта и клапаны не изменены. ЛП-34, ЛЖ-46 мм, МЖП=ЗСЛЖ=9мм, ФВЛЖ-65 % ММЛЖ 156г По допплеру: на аорт, клапане кровоток не изменен, на митр, клапане регургит.+, Е/А, ВИВРЛЖ 60 мс., на трехстворч. клапане кровоток не изменен. СистДЛА 20 мм Hg.

ЭКГ: синусовый ритм ЧСС 68 в мин., укороченный PQ, уширенный комплекс QRS, с подъемом восходящего колена.

По данным ЭФИ: индуцирован пароксизм тахикардии с узкими комплексами QRS, величина RP > 100 мс.

Вопросы:

-Выделите основные синдромы, интерпретируйте данные ЭКГ.

-Предварительный диагноз

-План обследования, ожидаемые результаты

-Лечение при приступе тахикардии и тактика ведения больного в межприступный период

-Прогноз, диспансеризация, МСЭ

118

ЗАДАЧА 3

Больная К., 60 лет, предъявляет жалобы на сердцебиения, возникающие при физической нагрузке, одышку при ходьбе, отеки ног к вечеру.

Из анамнеза заболевания: больной себя считает в течение 5 лет, когда впервые стали появляться сердцебиения, повышенное АД около 15 лет, максимальное АД 160/100 мм.рт.ст, сопровождается головными болями в затылочной области. Гипотензивные препараты принимает нерегулярно. В течение последних 5 лет отмечает перебои в работе сердца.

Из анамнеза жизни: отец умер от ОНМК в 57 лет.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 160 см, масса - 90 кг. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. Пульс= ЧСС=80 в мин, АД 160/100 мм.рт.ст. Границы сердца: правая - 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/р, верхняя - в 3 м/р, левая по левой CKJ1 в 5 м/р. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, в области верхушки систолический шум с проведением до передней подмышечной линии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень 9-8-7 см. Пастозность голеней.

Обследование:

Б/Х: общий холестерин - 7,0 ммоль/л, ТГ - 2,0 ммоль/л ОAM: плотность - 1020, белок- 0,033, лейк - 2-3 в п/зр. ЭКГ: синусовый ритм ЧСС 80 в мин

ЭхоКС: аорта уплотнена. АК створки умеренно уплонены в основании, раскрытие достаточное МК, ТК не изменены. ЛП - 45, ЛЖ - 57, МЖП - 12, ЗСЛЖ - 12, ММЛЖ - 248 г, ИММЛЖ - 154г/м2, ФВлж - 51%, индекс сферичности ЛЖ - 0,65, КДОлж - 184 мл, ИКДОлж - 108 (N - 85мл). Правые отделы не расширены. По допплеру: на АК (+) и МК кровоток не изменен, на МК регургитация (++), Е/А - 0,9, ВИВРЛЖ - 88мс.

Консультация окулиста: на глазном дне вены расширены, извиты, артерии несколько сужены.

1.Выделите синдромы, интерпретируйте данные ЭхоКС.

2.Поставьте предварительный диагноз.

3.Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.

4.Лечение.

5.Прогноз.

119

ЗАДАЧА 4

Больной 3., 34 лет, жалуется на приступы сердцебиения, возникающие как в покое, так и при нагрузке, длящиеся до 12 часов, купируются самостоятельно.

Из анамнеза болезни: 1-ый приступ сердцебиения возник после эмоционального напряжения. Повторно приступы сердцебиения стали возникать с 27 лет, повторялись 1-2 раза за 6 мес. Последние полгода частота приступов возросла до 2 раз в мес., длительность увеличилась до 12 часов, задержкой дыхания приступы не купируются. Последний приступ развился 4 часа назад.

Из анамнеза жизни: у матери артериальная гипертония.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, периферические лимфоузлы и щитовидная железа не увеличены. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в 1 мин., тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение в норме, 4CC=PS=160 в мин. АД 110/70 мм Hg. ЖКТ без особенностей.

Лабораторно: OAK без патологии.

БАК: ACT - 27 ЕД/л, холестерин - 4,2 ммоль/л, триглицериды - 1,8 ммоль/л Коагулограмма: фибриноген - 2,99 г/л, протромбин 119%, MHO - 1,0

ЭхоКС: Аорта и клапаны не изменены. ЛП-40, ЛЖ-46 мм, МЖП=ЗСЛЖ=9мм, ФВЛЖ-72 %, ММЛЖ 156г По допплеру: на аорт, клапане кровоток не изменен, на митр, клапане регургит.+, Е/А-1,8, ВИВРЛЖ 60 мс., на трехстворч. клапане кровоток не изменен. СистДЛА 20 мм Hg.

ЭКГ : несинусовый ритм с частотой сокращений желудочков 160 в мин., волны f.

По данным ЧПЭКГ: частота ритма предсердий 330 в мин. Вопросы:

1.Выделите основные синдромы, интерпретируйте данные ЭКГ.

2.Предварительный диагноз.

3.План обследования, ожидаемые результаты.

4.Лечение при приступе тахикардии и тактика ведения больного в межприступный период.

5.Прогноз, диспансеризация, МСЭ.

120