- •1.Расспрос больных с заболеваниями органов дыхания.
- •III. Мокрота.
- •3.Цвет:
- •4.Запах.
- •5.Отдельные элементы.
- •VI. Боли в грудной клетке.
- •3.Хроническая обструктивная болезнь легких
- •Лечение хобл при стабильном состоянии.
- •3.4.Бронхиальная астма
- •Эпидемиология
- •Классификация
- •Этиология
- •Патогенез
- •Патоморфология
- •Клиническая картина и диагностика
- •Жалобы и анамнез
- •Физическое обследование
- •Оценка аллергологического статуса
- •Лабораторные исследования
- •Инструментальные исследования
- •Необходимые исследования на разных ступенях бронхиальной астмы
- •Варианты и особые формы бронхиальной астмы
- •Инфекционно-зависимый вариант
- •Дисгормональный (гормонозависимый) вариант
- •Дизовариальный вариант
- •Выраженный адренергический дисбаланс
- •Холинергический (ваготонический) вариант
- •Нервно-психический вариант
- •Аутоиммунная астма
- •"Аспириновая" бронхиальная астма
- •Особые формы бронхиальной астмы
- •Астматический статус
- •Осложнения
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •Тактика лечения
- •Образовательные программы
- •Медикаментозная терапия
- •Противовоспалительные противоастматические препараты (базисная терапия)
- •Бронхорасширяющие препараты
- •Оптимизация противоастматической терапии
- •Лекарственная терапия в соответствии со ступенями бронхиальной астмы
- •Принципы лечения обострений бронхиальной астмы
- •Лечение при астматическом статусе
- •Бронхиальная астма и беременность
- •5. Расспрос больных при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Боли в сердце
- •2. Жалобы больных при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
- •3. Осмотр больного с заболеванием сердца
- •Осмотр головы
- •Осмотр конечностей
- •Осмотр шеи и кожи
- •Осмотр тела
- •7.Гипертоническая болезнь
- •8.Ишемическая болезнь сердца, хронические формы
- •Плановая терапия:
- •9.Нестабильная стенокардия
- •Эпидемиология
- •Клиническая картина
- •Инфаркт миокарда без подъема сегмента st
- •Стратификация риска смерти у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента st
- •Выбор первоначальной тактики лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента st
- •Диагноз
- •Лечение
- •Медикаментозное лечение у больных с окс без подъема сегмента st
- •Прогноз
- •Профилактика
- •10.11.12.13.Приобретённые пороки сердца приобретённые пороки сердца
- •Классификация
- •Патогенез
- •Диагностика
- •Лечение
- •Профилактика
- •8.1. Митральный стеноз
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиническая картина жалобы
- •Объективное обследование
- •Инструментальные методы обследования
- •Осложнения
- •Диагностика
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение общие мероприятия
- •Медикаментозная терапия
- •Хирургическое лечение
- •Прогноз
- •8.2. Митральная недостаточность
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиническая картина жалобы
- •Объективное обследование
- •Инструментальные методы обследования
- •Осложнения
- •Диагностика
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •Медикаментозная терапия
- •Хирургическое лечение
- •Прогноз
- •8.4. Аортальный стеноз
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиническая картина
- •Объективное обследование
- •Инструментальные методы
- •Осложнения
- •Диагностика
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение общие мероприятия
- •Медикаментозная терапия
- •Хирургическое лечение
- •8.5. Аортальная недостаточность
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиническая картина жалобы
- •Объективное обследование
- •Течение
- •Инструментальные методы
- •Диагностика
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение общие мероприятия
- •Медикаментозная терапия
- •Хирургическое лечение
- •8.6. Острая аортальная недостаточность
- •14.Хроническая сердечная недостаточность
- •Симптомы хронического гастрита
- •Симптомы обострения хронического гастрита
- •Профилактика обострений
- •Диагностика
- •Лечение хронического гастрита
- •Медикаментозное лечение
- •Диета при хроническом гастрите
- •Язвенная болезнь
- •Симптомы язвы желудка
- •Диагностика язвы желудка
- •Лечение язвы желудка
- •16.Хронические заболевания кишечника
- •Неспецифический язвенный колит
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Хроническое воспаление слизистой оболочки толстой кишки
- •Болезнь крона
- •Патогенез
- •1. Лечебное питание
- •2. Лечение синдрома нарушенного всасывания
- •3. Базисная патогенетическая терапия
- •3.1. Лечение препаратами, содержащими 5-аминосалициловую кислоту (5-аск)
- •18.Диагностика болезней почек
- •19.Хронический гломерулонефрит
- •Общие сведения
- •Причины
- •Классификация
- •Симптомы хронического пиелонефрита
- •Диагностика
- •Лечение хронического пиелонефрита
18.Диагностика болезней почек
Основные методы, используемые для диагностики болезней почек и мочевых путей. Расспрос. При расспросе почечного больного и выяснении его жалоб нужно при постановке вопросов исходить из общей семиотики почечных заболеваний и стремиться к возможно более полному и ясному освещению имеющихся у данного больного признаков заболевания, главным образом тех, которые более доступны самонаблюдению. Сюда относятся: 1) расстройства мочеотделения и мочеиспускания и изменения мочи; 2) отеки, их появление и характер; 3) боли - головные, в области сердца, в области почек, их характер; 4) диспептические явления; 5) изменения зрения. В анамнезе данного заболевания нужно иметь в виду возможную связь его с предшествующими или сопутствующими заболеваниями и обстоятельствами (при воспалении почек - скарлатина, ангина, резкое охлаждение, беременность; при воспалении почечных лоханок - запоры). В анамнезе жизни больного необходимо выяснить существование наследственных влияний (семейный характер заболевания воспалением почек, почечнокаменной болезнью), ранее перенесенные заболевания, как, например, острый нефрит, далее сифилис, туберкулез, возможные интоксикации, особенно ртутью и свинцом. Осмотр. При общем осмотре почечного больного легко отметить почечные отеки, которые обращают на себя внимание своей бледностью, распространением по всему телу и излюбленной локализацией на лице, которое при больших отеках становится часто совершенно бесформенным и неузнаваемым, а при небольших - бывает только одутловатым. Первые признаки видимого отека чаще всего можно наблюдать под глазами, При осмотре почечной области в ней могут наблюдаться выпячивания, связанные с большими почечными опухолями. Если выпячивание вызвано скоплением гноя (при паранефрите), то к нему присоединяются отечность и покраснение кожи. Если в почечной области имеется значительная болезненность, то больные принимают вынужденное положение, сгибая туловище в больную сторону и поджимая соответственную ногу: таким образом достигается ослабление напряжения в этой области и уменьшение боли. Осмотр области мочевого пузыря в тех случаях, когда последний сильно растянут мочой, дает возможность видеть более или менее значительное увеличение нижней части живота в форме продолговатой - округлой опухоли, напоминающей беременную матку. Пальпация. Пальпация является наиболее важным методом физического исследования ночек. Методика пальпации почек, исследование должно производиться и в лежачем, и в стоячем положении больного. В стоячем положении в силу тяжести и вследствие давления опускающейся диафрагмы почки становятся доступнее ощупыванию, но детальная пальпация в этом положении затруднительна, так как брюшной пресс при этом не может быть расслаблен в такой степени, как это возможно в лежачем положении. Поэтому пальпаторное. исследование почек в лежачем положении больного остается основным способом.
Больной при этом лежит обычно на спине с вытянутыми ногами или на боку с ногами, согнутыми и притянутыми к туловищу. Всегда применяется бимануальная пальпация. Левая рука исследующего накладывается на соответствующую поясничную область тотчас же ниже ребер, правая рука на область подреберья таким образом, что концы ее слегка согнутых пальцев располагаются сейчас же ниже реберной дуги. Пользуясь дыхательными движениями больного, правая рука, постепенно углубляясь, доходит до задней стенки брюшной полости и получает ощущение соприкосновения с левой рукой, которая в это время подает заднюю стенку кпереди. Когда контакт между обеими руками установлен и почка при этом не ощущается, заставляют больного глубоко вдохнуть. Почка опускается и, если она вообще доступна пальпации, ущемляется между двумя руками. Если при этом прощупывается, как это часто бывает, только нижний полюс почки, последняя выскальзывает из-под пальпирующей руки, и получающееся при этом впечатление вместе с ощущением формы, консистенции и гладкой поверхности этого органа настолько характерно, что обычно не оставляет сомнения в том, что прощупываемое при этих условиях тело есть почка. Если почку удается удержать между двумя руками, можно определить степень ее смещаемости в разных направлениях и более точно оценить отдельные ее свойства. Иногда прощупывание ночки удается только благодаря применению особого способа - баллотирования: к вышеописанным приемам обычного бимануального ощупывания добавляются ритмические толчкообразные движения пальцев левой руки навстречу правой руке (или, наоборот, такие же движения правой руки навстречу левой). Свойства прощупываемой почки. При ощупывании почек обращают внимание на их величину, форму, консистенцию, состояние поверхности, чувствительность, подвижность. Нормальная неопущенная почка не прощупывается. Увеличение почки в I,5-2 раза делает ее прощупываемой даже без смещения. Таким образом прощупываемость почки является признаком или ее смещения, или значительного увеличения. Форма почки - характерная, бобовидная. Консистенция - плотная, упруго-эластичная. Поверхность - гладкая. Чувствительность - небольшая: больные обычно отмечают захватывание почки и выскальзывание ее как неприятное, напоминающее тошноту, но не болезненное ощущение; сравнительно редко чувствительность почки настолько повышается, что делается болезненной (при блуждающей почке). Подвижность, и вместе с тем смещаемость и прощупываемость почек очень различны. Они прежде всего зависят от строения тела и конституционального типа больных. У гиперстеников, с их емкой и глубокой брюшной полостью, почки, даже правая, прощупываются редко, у астеников, наоборот, почти как правило. По величине смещаемости почек различают три степени подвижности. При первой степени прощупывается только нижний полюс почки, и почка сравнительно мала смещена. О второй степени подвижности говорится тогда, когда захватывается рукой вся почка целиком и когда она легко смещается, не переходя, однако, средней линии тела. Третья степень подвижности характеризуется тем, что подвижными и резко смещаемыми (даже за линию позвоночника) являются обе почки. В случае сомнения в истинной природе прощупываемого тела за почку будут говорить: 1) бобовидная форма этого тела с выемкой по середине внутреннего края; 2) баллотирование его; 3) легкая смещаемость кверху в подреберье; 4) плотно-эластичная консистенция; 5) тимпанический тон над нею благодаря нахождению между нею и передней брюшной стенкой кишечных петель, другими словами - ретроперитонеальное ее расположение; 6) появление или усиление после пальпации выделения белка мочой (пальпаторная альбуминурия). Резкое увеличение размеров почки, которая при этом приобретает мягко-эластическую, иногда флюктуирующую консистенцию, говорит за гидро- или пионефроз. Бугристая поверхность и твердая консистенция увеличенной почки говорят за новообразование ее (рак почки, гипернефрома). Пальпация мочевого пузыря при его переполнении дает ощущение округлого эластического тела. При опухолях и камнях мочевого пузыря при благоприятных условиях (тонкие и податливые брюшные стенки) иногда удается их прощупать в глубине брюшной полости за лонным сочленением. Наконец, пальпация дает возможность определить болевые точки, связанные с поражением почек. Таких точек несколько. Две задние: 1) реберно-позвоночная, в углу, образованном позвоночником и XII ребром, и 2) реберно-поясничная, в углу между XII ребром и поясничными мышцами; три передние: 1) подреберная - у переднего конца X ребра, 2) околопупочная или верхняя мочеточниковая - на пупочной линии у наружного края прямой мышцы живота, 3) средняя мочеточниковая - на месте пересечения biiliaca с вертикальной линией, проходящей через spina ossis pubis, что соответствует месту перехода мочеточника в полость таза. Давление в этих точках, безболезненное у здоровых людей, вызывает более или менее сильную боль при поражении почек и мочевых путей на соответственной стороне. Перкуссия. Перкуссия при исследовании почек практического значения не имеет, и почки вследствие своего глубокого положения, как правило, не определяются перкуторно. Здесь можно упомянуть о поколачивании области почек как способе исследования, приближающемся до известной степени к непосредственной перкуссии. Поколачивание производится кулаком правой руки по тылу левой, положенной на поясничную область, или непосредственно локтевым краем выпрямленной ладони правой руки по телу больного. Положительным результатом исследования будет ощущение больным более или менее острой боли в соответственной области. Симптом этот - симптом Пастернацкого - наблюдается при почечных камнях, при пиелитах и паранефритах Перкуссия мочевого пузыря при его переполнении мочой дает над лобком тупой звук и таким образом позволяет определить степень его растяжения и в тех случаях, когда пальпация, например вследствие напряжения брюшного пресса, не дает результатов. При пустом мочевом пузыре над лобком получается тимпанической перкуторный тон. Рентгенологический метод исследования почек При рентгеноскопии нормальные почки не дифференцируются. На рентгенограмме почки очень часто дают тени неправильной овальной формы с резкими контурами. Самая возможность получения на рентгенограмме контуров почек, по всей вероятности, стоит в зависимости от наличия в окружности их жировых капсул, менее поглощающих рентгеновы лучи, чем плотная почечная ткань. Вот почему у детей, очевидно в силу слабого развития жировой капсулы, получить тень от почки удается лишь в редких случаях. На обыкновенной рентгенограмме видны две трети почечной тени, пересекаемые тенью XI ила XII ребра. Верхний край почечного контура удается получить на рентгенограмме лишь после вдувания газа в околопочечную клетчатку или при применении пневмоперитонеума. Нижний край почки проецируется на уровне середины тела III поясничного позвонка и в норме не должен спускаться ниже тела IV поясничного позвонка. Самая тень почки расположена относительно тени позвоночника на некотором расстоянии кнаружи, так что внутренний контур ее нижним краем расположен почти параллельно наружному краю треугольной тени musculi psoatis, идущей от тела поясничного позвонка к крестцу. Простой рентгенограммой пользоваться для определения величины и положения почки затруднительно. Лучшие результаты дает рентгенограмма обеих почек на одной пленке, на которой легче установить неравномерность величин почек или изменения в их положении. Более отчетливые данные получаются лишь при применении пневмоперитонеума или пиелографии. Что касается мочеточников и мочевого пузыря, то ни рентгеноскопией, ни рентгенограммой они не обнаруживаются без применения контрастных средств. Последние имеют целью или создать в области этих органов меньшую степень поглощения лучей (вдувание воздуха в околопочечную клетчатку - пневморен), или, напротив, достигнуть большего их поглощения введением контрастного вещества в почечные лоханки, мочеточники (пиелография и уретерография) и мочевой пузырь. При исследовании мочевых путей в качестве контрастного вещества применяется 20-25% раствор бромистого или йодистого натрия или 5-10% раствор колларгола. Для пиелографии в мочеточник под контролем цистоскопа вводят катетер, который продвигают до лоханки. После этого цистоскоп удаляется, и в наружный конец катетера, помощью шприца «Рекорд» емкостью 10-20 см3, вводится йодистый или бромистый натрий. Затем производят рентгенограмму. Кроме этой обычной, так называемой ретроградной пиелографии за последнее время с успехом применяется внутривенная пиелография, при которой специальное контрастное вещество, как и при холецистографии, вводится в вену. При нормальной функции почек введенное в вену контрастное вещество через 15-20 минут выводится почками и находится в моче уже в такой концентрации, что на рентгенограммах хорошо видны очертания почек, лоханок, мочеточников и мочевого пузыря. Этот способ (рено-пиело-уретеро-цистография), помимо того, что он выполним и в тех случаях, когда невозможны ни цистоскопия, ни катетеризация мочеточников, служит одновременно и для целей функциональной диагностики, так как при пониженной функции почек контуры их и мочевых путей становятся видимыми только через полчаса и более; при недостаточности же почек они остаются вообще невидимыми. При рентгенографии лоханка и ее чашечки представляются в виде своеобразной фигуры, расположенной почти симметрично по обе стороны XII ребра. Нормальные мочеточники отходят от почек под тупыми углами и сейчас же образуют искривления, выпуклостями обращенные к позвоночнику. Далее длинники мочеточников расположены по передним поверхностям поперечных отростков почти параллельно позвоночнику и при вступлении в малый таз образуют вторые искривления выпуклостью кнаружи. При изучении изображения почек, почечных лоханок и мочеточников на экране и рентгенограммах (частью при применении контрастных веществ, частью и без них) можно видеть: контуры почек и, следовательно, их величину, положение (смещение), аномалии развития (подковообразная почка); контуры почечных лоханок, их величину, механизм их опорожнения; контуры мочеточников, их аномалии (удвоение, дивертикулы), изменения их просвета (сужения, расширения), искривления и перегибы, их перистальтику. На рентгенограммах нередко получаются отчетливые изображения камней в лоханках, мочеточниках или мочевом пузыре. Применение контрастных веществ при этом дает возможность обнаружить и камни, невидимые на обыкновенной рентгенограмме (фосфорно- и мочекислые). Измерение кровяного давления Измерение кровяного давления дает возможность устанавливать наличие и следить за изменениями одного из самых важных симптомов при заболевании почек - гипертонии. Видаль по этому поводу говорил, что он скорее предпочел бы у нефритика отказаться от исследования мочи, чем от определения кровяного давления. Цистоскопия и катетеризация мочеточников Цистоскопия благодаря особым оптическим приборам (цистоскопы) дает возможность осматривать слизистую оболочку мочевого пузыря,, выходные отверстия мочеточников, наблюдать выделение из них мочи, вводить в мочеточники специальные мочеточниковые катетеры и получать таким образом мочу из каждой почки в отдельности. Эти возможности обеспечивают получение целого ряда очень важных диагностических и дифференциально-диагностических симптомов при заболеваниях мочевого пузыря, мочеточников и почек и позволяют определять односторонние поражения почек.