- •1.Расспрос больных с заболеваниями органов дыхания.
- •III. Мокрота.
- •3.Цвет:
- •4.Запах.
- •5.Отдельные элементы.
- •VI. Боли в грудной клетке.
- •3.Хроническая обструктивная болезнь легких
- •Лечение хобл при стабильном состоянии.
- •3.4.Бронхиальная астма
- •Эпидемиология
- •Классификация
- •Этиология
- •Патогенез
- •Патоморфология
- •Клиническая картина и диагностика
- •Жалобы и анамнез
- •Физическое обследование
- •Оценка аллергологического статуса
- •Лабораторные исследования
- •Инструментальные исследования
- •Необходимые исследования на разных ступенях бронхиальной астмы
- •Варианты и особые формы бронхиальной астмы
- •Инфекционно-зависимый вариант
- •Дисгормональный (гормонозависимый) вариант
- •Дизовариальный вариант
- •Выраженный адренергический дисбаланс
- •Холинергический (ваготонический) вариант
- •Нервно-психический вариант
- •Аутоиммунная астма
- •"Аспириновая" бронхиальная астма
- •Особые формы бронхиальной астмы
- •Астматический статус
- •Осложнения
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •Тактика лечения
- •Образовательные программы
- •Медикаментозная терапия
- •Противовоспалительные противоастматические препараты (базисная терапия)
- •Бронхорасширяющие препараты
- •Оптимизация противоастматической терапии
- •Лекарственная терапия в соответствии со ступенями бронхиальной астмы
- •Принципы лечения обострений бронхиальной астмы
- •Лечение при астматическом статусе
- •Бронхиальная астма и беременность
- •5. Расспрос больных при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Боли в сердце
- •2. Жалобы больных при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
- •3. Осмотр больного с заболеванием сердца
- •Осмотр головы
- •Осмотр конечностей
- •Осмотр шеи и кожи
- •Осмотр тела
- •7.Гипертоническая болезнь
- •8.Ишемическая болезнь сердца, хронические формы
- •Плановая терапия:
- •9.Нестабильная стенокардия
- •Эпидемиология
- •Клиническая картина
- •Инфаркт миокарда без подъема сегмента st
- •Стратификация риска смерти у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента st
- •Выбор первоначальной тактики лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента st
- •Диагноз
- •Лечение
- •Медикаментозное лечение у больных с окс без подъема сегмента st
- •Прогноз
- •Профилактика
- •10.11.12.13.Приобретённые пороки сердца приобретённые пороки сердца
- •Классификация
- •Патогенез
- •Диагностика
- •Лечение
- •Профилактика
- •8.1. Митральный стеноз
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиническая картина жалобы
- •Объективное обследование
- •Инструментальные методы обследования
- •Осложнения
- •Диагностика
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение общие мероприятия
- •Медикаментозная терапия
- •Хирургическое лечение
- •Прогноз
- •8.2. Митральная недостаточность
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиническая картина жалобы
- •Объективное обследование
- •Инструментальные методы обследования
- •Осложнения
- •Диагностика
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •Медикаментозная терапия
- •Хирургическое лечение
- •Прогноз
- •8.4. Аортальный стеноз
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиническая картина
- •Объективное обследование
- •Инструментальные методы
- •Осложнения
- •Диагностика
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение общие мероприятия
- •Медикаментозная терапия
- •Хирургическое лечение
- •8.5. Аортальная недостаточность
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиническая картина жалобы
- •Объективное обследование
- •Течение
- •Инструментальные методы
- •Диагностика
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение общие мероприятия
- •Медикаментозная терапия
- •Хирургическое лечение
- •8.6. Острая аортальная недостаточность
- •14.Хроническая сердечная недостаточность
- •Симптомы хронического гастрита
- •Симптомы обострения хронического гастрита
- •Профилактика обострений
- •Диагностика
- •Лечение хронического гастрита
- •Медикаментозное лечение
- •Диета при хроническом гастрите
- •Язвенная болезнь
- •Симптомы язвы желудка
- •Диагностика язвы желудка
- •Лечение язвы желудка
- •16.Хронические заболевания кишечника
- •Неспецифический язвенный колит
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Хроническое воспаление слизистой оболочки толстой кишки
- •Болезнь крона
- •Патогенез
- •1. Лечебное питание
- •2. Лечение синдрома нарушенного всасывания
- •3. Базисная патогенетическая терапия
- •3.1. Лечение препаратами, содержащими 5-аминосалициловую кислоту (5-аск)
- •18.Диагностика болезней почек
- •19.Хронический гломерулонефрит
- •Общие сведения
- •Причины
- •Классификация
- •Симптомы хронического пиелонефрита
- •Диагностика
- •Лечение хронического пиелонефрита
Противовоспалительные противоастматические препараты (базисная терапия)
• ГК:
терапевтический эффект препаратов
связан, в частности, с их способностью
увеличивать количество β2-адренорецепторов
в бронхах, тормозить развитие аллергической
реакции немедленного типа, уменьшать
выраженность местного воспаления, отёк
слизистой оболочки бронхов и секреторную
активность бронхиальных желёз, улучшать
мукоцилиарный транспорт, снижать
реактивность бронхов.
• ◊ Ингаляционные ГК* (беклометазон, будесонид, флутиказон) в отличие от системных оказывают преимущественно местное противовоспалительное действие и практически не вызывают системных побочных эффектов. Доза препарата зависит от степени тяжести заболевания.
* При приёме препаратов в виде дозирующих баллончиков рекомендовано использование спейсера (особенно с клапаном, исключающим выдыхание в спейсер), что способствует более эффективному контролю бронхиальной астмы и уменьшает выраженность некоторых побочных эффектов (например, связанных с оседанием ЛС в полости рта, попаданием в желудок). Особую форму доставки аэрозоля представляет система "лёгкое дыхание", которая не требует нажатия на баллончик, доза аэрозоля выдаётся в ответ на отрицательное давление на вдохе пациента. При применении препаратов в форме порошка с помощью циклохалера, турбухалера и др. спейсер не используют.
• ◊ Системные ГК (преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон) назначают при тяжёлом течении бронхиальной астмы в минимальных дозах или, если возможно, через день (альтернирующая схема). Их назначают внутривенно или перорально; последний путь введения предпочтительнее. Внутривенное введение оправдано при невозможности перорального приёма. Назначение депо-препаратов допустимо только тяжёлым больным, не выполняющим врачебные рекомендации, и/или когда эффективность других препаратов исчерпана. Во всех других случаях их назначения рекомендуют избегать.
• Стабилизаторы мембран тучных
клеток (кромоглициевая кислота и
недокромил, а также комбинированные
с β2-адреномиметиками
короткого действия препараты) действуют
местно, предотвращая дегрануляцию
тучных клеток и высвобождение из них
гистамина; подавляют как немедленную,
так и отсроченную бронхоспастическую
реакцию на вдыхаемый Аг, предупреждают
развитие бронхоспазма при вдыхании
холодного воздуха или при физической
нагрузке. При длительном приёме они
уменьшают гиперреактивность бронхов,
снижают частоту и длительность приступов
бронхоспазма. Они более эффективны в
детском и молодом возрасте. Препараты
этой группы не применяют для лечения
приступа бронхиальной астмы.
• Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст,
монтелукаст) - новая группа
противовоспалительных противоастматических
препаратов. Препараты уменьшают
потребность в β2-адреномиметиках
короткого действия, эффективны для
профилактики приступов бронхоспазма.
Применяют внутрь. Уменьшают потребность
в ГК ("спаринг-эффект").
Бронхорасширяющие препараты
• Следует помнить, что все бронхолитические препараты при лечении бронхиальной астмы оказывают симптоматический эффект; частота их использования служит индикатором эффективности базисной противовоспалительной терапии.
• β2-Адреномиметики короткого действия (сальбутамол,
фенотерол) вводят ингаляционно, их
считают средством выбора для купирования
приступов (точнее -- обострения)
бронхиальной астмы. При ингаляционном
введении действие начинается обычно в
первые 4 мин. Препараты выпускают в
виде дозируемых аэрозолей, сухой пудры
и растворов для ингаляторов (при
необходимости длительной ингаляции
растворы вдыхают через небулайзер).
◊ Для введения ЛС применяют дозирующие ингаляторы, порошковые ингаляторы, и распыление через небулайзер. Для правильного применения дозирующих ингаляторов пациенту необходимы определённые навыки, так как в противном случае лишь 10-15% аэрозоля попадает в бронхиальное дерево. Правильная техника применения состоит в следующем.
♦ Снять
колпачок с мундштука и хорошо встряхнуть
баллончик.
♦ Сделать
полный выдох.
♦ Перевернуть
баллончик вверх дном.
♦ Расположить
мундштук перед широко открытым ртом.
♦ Начать
медленный вдох, в это же время нажать
на ингалятор и продолжить глубокий вдох
до конца (вдох не должен быть резким!).
♦ Задержать
дыхание не менее чем на 10 с.
♦ Через
1-2 мин сделать повторную ингаляцию
(за 1 вдох на ингалятор нужно нажать
только 1 раз).
◊ При применении системы "лёгкое дыхание" (используется в некоторых лекарственных формах сальбутамола и беклометазона) пациент должен открыть колпачок мундштука и сделать глубокий вдох. Нажимать на баллончик и координировать вдох не требуется.
◊ Если пациент не способен выполнить вышеперечисленные рекомендации, следует использовать спейсер (специальную пластиковую колбу, в которую распыляют аэрозоль перед вдохом) или спейсер с клапаном - аэрозольную камеру, из которых больной вдыхает препарат (рис. 19-2). Правильная техника применения спейсера состоит в следующем.
♦ Снять
крышечку с ингалятора и встряхнуть его,
затем вставить ингалятор в специальное
отверстие прибора.
♦ Взять
мундштук в рот.
♦ Нажать
на баллончик для получения дозы препарата.
♦ Сделать
медленный и глубокий вдох.
♦ Задержать
дыхание на 10 с, а затем выдохнуть в
мундштук.
♦ Вдохнуть
ещё раз, но не нажимая на баллончик.
♦ Отодвинуть
прибор ото рта.
♦ Подождать
30 с перед приёмом следующей ингаляционной
дозы.
Рис. 19-2. Спейсер. 1 - мундштук; 2 - ингалятор; 3 - отверстие для ингалятора; 4 - корпус спейсера.
• β2-Адреномиметики длительного действия применяют
ингаляционно (салметерол, формотерол)
или перорально (лекарственные формы
сальбутамола с замедленным высвобождением).
Длительность их действия около 12 ч.
Препараты вызывают расширение бронхов,
усиление мукоцилиарного клиренса, а
также ингибируют высвобождение веществ,
обусловливающих бронхоспазм (например,
гистамина). β2-Адреномиметики
эффективны для предупреждения приступов
удушья, особенно ночных. Их часто
применяют в сочетании с противовоспалительными
противоастматическими препаратами.
• м-Холиноблокаторы (ипратропия бромид) после ингаляции действуют через 20-40 мин. Способ введения ингаляционный из баллончика или через спейсер. Специально выпускаемые растворы вдыхают через небулайзер.
• Комбинированные бронхорасширяющие препараты,
содержащие β2-адреномиметик
и м-холиноблокатор (баллончик и раствор
для небулайзера).
• Препараты теофиллина короткого действия (теофиллин,
аминофиллин) как бронходилататоры менее
эффективны, чем ингаляционные β2-адреномиметики.
Они часто вызывают выраженные побочные
эффекты, которых можно избежать, назначив
оптимальную дозу и контролируя
концентрацию теофиллина в крови. Если
больной уже принимает препараты
теофиллина пролонгированного действия,
введение аминофиллина внутривенно
возможно только после определения
концентрации теофиллина в плазме крови!
• Препараты теофиллина пролонгированного действия применяют внутрь. Метилксантины вызывают расширение бронхов, тормозят высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток, моноцитов, эозинофилов и нейтрофилов. В связи с длительным действием препараты уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Препараты теофиллина могут вызвать серьёзные побочные эффекты, особенно у пациентов старшего возраста; лечение рекомендовано проводить под контролем содержания теофиллина в крови.