- •1.Расспрос больных с заболеваниями органов дыхания.
- •III. Мокрота.
- •3.Цвет:
- •4.Запах.
- •5.Отдельные элементы.
- •VI. Боли в грудной клетке.
- •3.Хроническая обструктивная болезнь легких
- •Лечение хобл при стабильном состоянии.
- •3.4.Бронхиальная астма
- •Эпидемиология
- •Классификация
- •Этиология
- •Патогенез
- •Патоморфология
- •Клиническая картина и диагностика
- •Жалобы и анамнез
- •Физическое обследование
- •Оценка аллергологического статуса
- •Лабораторные исследования
- •Инструментальные исследования
- •Необходимые исследования на разных ступенях бронхиальной астмы
- •Варианты и особые формы бронхиальной астмы
- •Инфекционно-зависимый вариант
- •Дисгормональный (гормонозависимый) вариант
- •Дизовариальный вариант
- •Выраженный адренергический дисбаланс
- •Холинергический (ваготонический) вариант
- •Нервно-психический вариант
- •Аутоиммунная астма
- •"Аспириновая" бронхиальная астма
- •Особые формы бронхиальной астмы
- •Астматический статус
- •Осложнения
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •Тактика лечения
- •Образовательные программы
- •Медикаментозная терапия
- •Противовоспалительные противоастматические препараты (базисная терапия)
- •Бронхорасширяющие препараты
- •Оптимизация противоастматической терапии
- •Лекарственная терапия в соответствии со ступенями бронхиальной астмы
- •Принципы лечения обострений бронхиальной астмы
- •Лечение при астматическом статусе
- •Бронхиальная астма и беременность
- •5. Расспрос больных при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Боли в сердце
- •2. Жалобы больных при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
- •3. Осмотр больного с заболеванием сердца
- •Осмотр головы
- •Осмотр конечностей
- •Осмотр шеи и кожи
- •Осмотр тела
- •7.Гипертоническая болезнь
- •8.Ишемическая болезнь сердца, хронические формы
- •Плановая терапия:
- •9.Нестабильная стенокардия
- •Эпидемиология
- •Клиническая картина
- •Инфаркт миокарда без подъема сегмента st
- •Стратификация риска смерти у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента st
- •Выбор первоначальной тактики лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента st
- •Диагноз
- •Лечение
- •Медикаментозное лечение у больных с окс без подъема сегмента st
- •Прогноз
- •Профилактика
- •10.11.12.13.Приобретённые пороки сердца приобретённые пороки сердца
- •Классификация
- •Патогенез
- •Диагностика
- •Лечение
- •Профилактика
- •8.1. Митральный стеноз
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиническая картина жалобы
- •Объективное обследование
- •Инструментальные методы обследования
- •Осложнения
- •Диагностика
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение общие мероприятия
- •Медикаментозная терапия
- •Хирургическое лечение
- •Прогноз
- •8.2. Митральная недостаточность
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиническая картина жалобы
- •Объективное обследование
- •Инструментальные методы обследования
- •Осложнения
- •Диагностика
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •Медикаментозная терапия
- •Хирургическое лечение
- •Прогноз
- •8.4. Аортальный стеноз
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиническая картина
- •Объективное обследование
- •Инструментальные методы
- •Осложнения
- •Диагностика
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение общие мероприятия
- •Медикаментозная терапия
- •Хирургическое лечение
- •8.5. Аортальная недостаточность
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиническая картина жалобы
- •Объективное обследование
- •Течение
- •Инструментальные методы
- •Диагностика
- •Дифференциальная диагностика
- •Лечение общие мероприятия
- •Медикаментозная терапия
- •Хирургическое лечение
- •8.6. Острая аортальная недостаточность
- •14.Хроническая сердечная недостаточность
- •Симптомы хронического гастрита
- •Симптомы обострения хронического гастрита
- •Профилактика обострений
- •Диагностика
- •Лечение хронического гастрита
- •Медикаментозное лечение
- •Диета при хроническом гастрите
- •Язвенная болезнь
- •Симптомы язвы желудка
- •Диагностика язвы желудка
- •Лечение язвы желудка
- •16.Хронические заболевания кишечника
- •Неспецифический язвенный колит
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Хроническое воспаление слизистой оболочки толстой кишки
- •Болезнь крона
- •Патогенез
- •1. Лечебное питание
- •2. Лечение синдрома нарушенного всасывания
- •3. Базисная патогенетическая терапия
- •3.1. Лечение препаратами, содержащими 5-аминосалициловую кислоту (5-аск)
- •18.Диагностика болезней почек
- •19.Хронический гломерулонефрит
- •Общие сведения
- •Причины
- •Классификация
- •Симптомы хронического пиелонефрита
- •Диагностика
- •Лечение хронического пиелонефрита
Оптимизация противоастматической терапии
• Для рациональной организации противоастматической терапии были разработаны методы её оптимизации, которые можно описать в виде блоков.
• Блок 1.
Первое посещение пациентом врача, оценка
степени тяжести бронхиальной астмы
[хотя точно на этом этапе установить её
сложно, так как необходимы точные
сведения о колебаниях ПСВ (по данным
домашней пикфлоуметрии в течение недели)
и выраженности клинических симптомов],
определение тактики ведения больного.
Если больному необходима экстренная
помощь, лучше его госпитализировать.
Обязательно следует учитывать объём
предшествующей терапии и продолжать
её в соответствии со степенью тяжёсти.
При ухудшении состояния на фоне лечения
или неадекватной предшествующей терапии
можно рекомендовать дополнительный
приём β2-адреномиметиков
короткого действия. Назначают вводный
недельный период наблюдения за состоянием
больного. Если у больного предположительно
бронхиальная астма лёгкой или средней
степени тяжести и нет необходимости
сразу назначать лечение в полном объёме,
следует наблюдать больного в течение
2 нед. Наблюдение за состоянием
больного предусматривает заполнение
пациентом дневника клинических симптомов
и регистрацию показателей ПСВ в вечерние
и утренние часы.
• Блок 2. Посещение врача через 1 нед после первого посещения. Определение степени тяжести астмы и выбор соответствующего лечения.
• Блок 3. Двухнедельный период мониторинга на фоне проводимой терапии. Пациент, так же как и во время вводного периода, заполняет дневник клинических симптомов и регистрирует показатели ПСВ пикфлоуметром.
• Блок 4. Оценка эффективности терапии. Посещение врача через 2 нед на фоне проводимого лечения.
Лекарственная терапия в соответствии со ступенями бронхиальной астмы
• Принципы лечения бронхиальной астмы основаны на ступенчатом подходе, признанном в мире с 1995 г. Цель этого подхода заключается в достижении как можно более полного контроля проявлений бронхиальной астмы с применением наименьшего количества ЛС. Количество и частота приёма ЛС увеличиваются (ступень вверх) при усугублении течения заболевания и уменьшаются (ступень вниз) при эффективности терапии. Одновременно необходимо избегать или предупреждать воздействие триггерных факторов.
• Ступень 1.
Лечение интермиттирующей бронхиальной
астмы включает профилактический приём
(при необходимости) препаратов перед
физической нагрузкой
(ингаляционных β2-адреномиметиков
короткого действия, недокромила, их
комбинированных препаратов). Вместо
ингаляционных β2-адреномиметиков
можно назначить м-холиноблокаторы или
препараты теофиллина короткого действия,
однако действие их начинается позднее,
и они чаще вызывают побочные эффекты.
При интермиттирующем течении возможно
проведение специфической иммунотерапии
аллергенами, но только специалистами,
аллергологами.
• Ступень 2.
При персистирующем течении бронхиальной
астмы необходим ежедневный длительный
профилактический приём ЛС. Назначают
ингаляционные ГК в дозе 200-500 мкг/сут
(из расчёта на беклометазон), недокромил
или препараты теофиллина пролонгированного
действия. Ингаляционные β2-адреномиметики
короткого действия продолжают использовать
по потребности (при правильной базисной
терапии потребность должна снижаться
вплоть до их отмены).
• ◊ Если на фоне лечения ингаляционными ГК (при этом врач уверен, что больной правильно производит ингаляции), частота возникновения симптомов не уменьшается, дозу ЛС следует повысить до 750-800 мкг/сут или дополнительно к ГК (в дозе не менее 500 мкг) назначить бронходилататоры пролонгированного действия на ночь (особенно для предупреждения ночных приступов).
• ◊ Если с помощью назначаемых ЛС контроля проявлений бронхиальной астмы достичь не удаётся (симптомы заболевания возникают чаще, увеличивается потребность в бронходилататорах короткого действия или снижаются показатели ПСВ), следует начать лечение согласно ступени 3.
• Ступень 3.
Ежедневное применение противоастматических
противовоспалительных средств. Назначают
ингаляционные ГК по 800-2000 мкг/сут (из
расчёта на беклометазон); рекомендовано
использование ингалятора со спейсером.
Можно дополнительно назначать
бронходилататоры длительного действия,
особенно для предупреждения ночных
приступов, например пероральные и
ингаляционные β2-адреномиметики
длительного действия, препараты
теофиллина длительного действия (под
контролем концентрации теофиллина в
крови; терапевтическая концентрация
составляет 5-15 мкг/мл). Купировать
симптомы можно β2-адреномиметиками
короткого действия. При более тяжёлых
обострениях проводят курс лечения
пероральными ГК. Если контроля проявлений
бронхиальной астмы достичь не удаётся
(симптомы заболевания возникают чаще,
увеличивается потребность в
бронходилататорах короткого действия
или снижаются показатели ПСВ), следует
начать лечение согласно ступени 4.
• Ступень 4.
При тяжёлом течении бронхиальной астмы
полностью контролировать её не удаётся.
Целью лечения становится достижение
максимально возможных результатов:
наименьшее количество симптомов,
минимальная потребность в β2-адреномиметиках
короткого действия, наилучшие возможные
показатели ПСВ и минимальный их разброс,
наименьшее количество побочных эффектов
препаратов. Обычно применяют несколько
ЛС: ингаляционные ГК в высоких дозах
(800-2000 мкг/сут в пересчёте на беклометазон),
ГК внутрь постоянно или длительными
курсами, бронходилататоры длительного
действия. Можно назначить м-холиноблокаторы
(ипратропия бромид) или их комбинации
с β2-адреномиметиком.
Ингаляционные β2-адреномиметики
короткого действия можно применять при
необходимости для облегчения симптомов,
но не чаще 3-4 раз в сутки.
• Ступень вверх (ухудшение). На следующую ступень переходят при неэффективности лечения на данной ступени. Однако при этом следует учитывать, правильно ли больной принимает назначенные ЛС, и нет ли у него контакта с аллергенами и другими провоцирующими факторами.
• Ступень вниз (улучшение). Уменьшение интенсивности поддерживающей терапии возможно, если достигается стабилизация состояния пациента в течение не менее 3 мес. Уменьшать объём терапии следует постепенно. Переход на ступень вниз проводят под контролем клинических проявлений и ФВД.
• Изложенная выше базисная терапия должна сопровождаться тщательно выполняемыми элиминационными мероприятиями и дополняться другими ЛС и немедикаментозными методами лечения с учетом клинико-патогенетического варианта течения астмы.
• Больным атопической астмой рекомендована специфическая иммунная терапия причинно-значимыми аллергенами, разгрузочно-диетическая терапия, баротерапия, иглорефлексотерапия.
• Больным инфекционно-зависимой астмой необходима санация очагов инфекции, муколитическая терапия, баротерапия, иглорефлексотерапия.
• Больным с аутоиммунными изменениями, помимо ГК, можно назначить цитостатические препараты.
• Больным аспириновой астмой могут быть рекомендованы антилейкотриеновые препараты.
• Больным гормонозависимой астмой необходимы индивидуальные схемы применения ГК и контроль за возможностью развития осложнений терапии.
• Больным с дизовариальными изменениями можно назначить (после консультации с гинекологом) синтетические прогестины.
• Больным с выраженным нервно-психическим вариантом течения бронхиальной астмы показаны психотерапевтические методы лечения.
• При наличии адренергического дисбаланса эффективны ГК.
• Больным с выраженным холинергическим вариантом показан холиноблокирующий препарат ипратропия бромид.
• Больным бронхиальной астмой физического усилия необходимы методы ЛФК, антилейкотриеновые препараты.
• Различные методы психотерапевтического лечения, психологическая поддержка нужны всем больным бронхиальной астмой. Кроме того, всем больным (при отсутствии индивидуальной непереносимости) назначают поливитаминные препараты. При затихании обострения и во время ремиссии бронхиальной астмы рекомендуют ЛФК и массаж.
• Особое внимание должно быть обращено на обучение больных правилам элиминационной терапии, методике ингаляций, индивидуальной пикфлоуметрии и контролю за своим состоянием.