2. Плановая терапия:

На ФАПе - Меры общего воздействия:

1. рассказать об ИБС, ее формах, осложнениях;

2. Отказ от курения - улучшает клиническое течение и прогноз заболе­вания у курящих риск инфаркта миокарда в 2 раза выше, а риск внезап­ной смерти в 2-4 раза выше, чем у некурящих. Интересно, что риск ИБС и инсульта, вызванный курением, полностью устраняется через 2 или 3 года после того, как пациент бросил курить. Вывод Американской кардиологи­ческой ассоциации однозначен: если вы курите, бросайте немедленно, а если не курите, то и не начинайте.

3. Гипертеuзия, диабет и другие сопутствующие заболевания должны учитываться и адекватно лечиться. Особое внимание необходимо уделять контролю АД и содержанию сахара в крови, поскольку нелеченные гипер­тоническая болезнь и сахарный диабет существенно ускоряют прогресси­рование коронарного атеросклероза.

4. Физическая активность. У людей, ведущих сидячий образ жизни, риск ИБС в 1,5-2,5 раза выше. Физические упражнения оказывают одно­временно и профилактическое и лечебное действие. Эксперты рекоменду­ют заниматься физкультурой в течение 30 минут и более не менее 4 раз в неделю, а лучше каждый день.

5. Oжиренue. Снижение веса является важнейшей составляющей лече­ния ИБС. В США около 300.000 смертей в год связано с избыточной мас­сой тела.

6. Диета. Следует придерживаться диеты с частым употреблением ово­щей, фруктов, рыбы и мяса. Рацион должен быть гипокалорийным и со­держать достаточное количество растительных продуктов, богатых клет­чаткой.

7. Алкоголь. Кривая зависимости риска ИБС от употребления алкоголя имеет U-образную форму: умеренно пьющие имеют меньший риск, чем непьющие, а у сильнопьющих риск снова повышается. Под умеренным потреблением алкоголя понимают потребление не более 1 жидкой унции (28,41 мл) чистого этилового спирта в сутки. Вместе с тем хроническое употребление алкоголя представляет серьезную угрозу здоровью, значи­тельно повышая риск тяжелого поражения печени, некоторых онкозаболе­ван ий, травм, нарушений питания, поражения головного мозга, панкреати­та, импотенции, а также болезней, передающихся половым путем.

8. Cнижeнue уровня гомоцистеина. Гомоцистеин является аминокисло­той, повышенное содержание которой может приводить к поражению мышц, а также стимулировать гиперкоагуляцию. Для его снижения пациенты должны получать достаточное количество фолиевой кислоты с пищей. К продуктам, содержащим фолиевую кислоту, относятся овсяные,хлопья, проращенная пше­ница, шпинат, брокколи, ботва репы, брюссельская капуста, салат, апель­сины, мускусные дыни, клубника и овощи.

9. Псuxосоцuальные факторы. Наиболее убедительные научные данные говорят о том, что враждебность и гнев, по-видимому, связаны с риском ИБС, но пока нельзя сделать никаких окончательных выводов. Необходи­мо помнить, что при стрессе люди начинают много курить, пить, пере­едать, бросают занятия спортом. Все это, безусловно, повышает риск ИБС. Больным с ИБС рекомендуются регулярные сеансы релаксации и психо­тренинга для снижения действия хронического стресса.

П. Медикаментозная терапия.

1. Профилактика инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти.

• Гиполипидемическая терапия. Если посредством диеты не удается уменьшить содержание холестерина, то должны быть назначены ле­карственные препараты (статины и другие) с целью снижения уров­ня холестерина < 5,0 ммоль/л (192 мг/дл), а ХС ЛПНП < 2,6 ммоль/л (100 мг/дл).

• Аспирин - рекомендуется в дозе 75-160 мг в сутки при отсутствии противопоказаний.

• Нитраты - остаются одним из основных средств лечения стенокар­дии. Они вызывают ди­латацию вен, уменьшают преднагрузку и давление в желудочках, что способствует улучшению кровоснабжения субэн­докардиальных слоев миокарда. Антиангинальное действие усили­вается вследствие дилатации коронарных артерий, улучшения кол­латерального кровотока и уменьшения постнагрузки.

А) - Нитраты для купирования приступа: при приступе (не терпеть боль!):

Нитроглицерин (табл под язык, 1% спиртовой раствор – 3-4кап. на кусочек сахара соответствуют 1 табл.)

Нитромак спрей (начало действия через 20-30сек, действует до 20мин. Для купирования приступа -1-2дозы, но не более 3 доз в течение 15мин)

Необходимо научить пользоваться больного нитроглицерином; предупредить, что к нитроглицерину бывает привыкание (снижается его эффективность), но не оказывает никакого вредного воздействия при частом приеме.

Б) – Нитраты для профилактики приступов стенокардии:

Показания: - стенокардия напряжения ФК II-IV

Противопоказания: - аллергия

- гипотония (АД <100/60)

- склонность к обморокам, ортостатическим реакциям

- повышение внутричерепного давления

Побочные действия: -головная боль(для уменьшения – принимать вместе с валидолом)

- гипотония

- тахикардия

- шум в ушах

- тошнота, рвота

- жжение во рту и онемение слизистой

-замедление реакции (учитывать автомобилистам)

Изосорбид динитрат (нитросорбид 3-4р/д (обычной продолжительности), изокет, кардикет 2р/д (средней продолжительности), 1р/д(пролонгированные))

Изосорбид мононитрат (обычной продолжительности), (пролонгированные)- моночинкве, эфокслонг, оликард, изомонат, Моно-Мак, моносан, монолонг

Для предупреждения толерантности к нитратам, необходим :

1. прерывистый их прием в течение суток (3р/д в 7, 12 и 17час с 10-12 часовым перерывом, либо однократный прием пролонгированных форм, либо 10-12 часовой перерыв в применении трансдермальных и буккальных форм с приемом в это время других антиангинальных средств

2. совместное применение нитратов с ИАПФ (каптоприл)

3. использование ацетилцистеина (донаторSH групп)

• Нитратоподобные:

Молсидомин (корватон, сиднофарм)

Молсидомин-форте

Корватон-ретард (пролонгированная форма)

• бета-адреноблокаторы - уменьшают частоту приступов ,

- уменьшают потребность миокарда в ки­слороде

- ограничивают ишемию

- оказывают антиаритмическое действие

- снижают АД

- уменьшают ЧСС

бета-адреноблокаторы показаны большинству пациентов со стенокардией, и особенно тем больным, которые в прошлом перене­сли инфаркт миокарда.

Пропранолол

Атенолол

Метопролол

Противопоказания: - БА

- брадикардия

- гипотония

- A-V блокады

• Антагонисты кальция - оказы­вающих более или менее выраженное дилатирующее действие на периферические и коронарные артерии. Антиангинальный эффект антагони­стов кальция обусловлен прямой дилатацией коронарных артерий и благоприятным действием на миокард. Эти препараты можно на­значать как средство первого ряда в качестве монотерапии, а также в сочетании с бета-адреноблокаторами и нитратами. Особенно эффективны антагонисты кальция при вазоспастической стенокардии (стенокардии Принцметала).

Верапамил

Нормодипин

Амлодипин (норваск)

• Дезагреганты:

Аспирин п/еды

Курантил

Тиклид

Трентал

Пентоксифиллин

• Фитотерапия:

Мята

Валериана

Пустырник

Пион

Корвалол

Валосердин

Микстура Кватера

• При депрессии (по назначению психотерапевта):

Амитриптилин

Грандаксин

Фенозепам

Леривон

• Кардиометаболическая терапия:

Предуктал (триметазидин) - единственный препарат, рекомендо­ванный Европейской ассоциацией кардиологов в качестве средства метаболической терапии больных ИБС.

Использование других препаратов (кокарбоксилаза, АТФ, рибок­син) представляется нецелесообразным. Усиливая метаболизм орга­низма в целом и миокарда в частности, эти препараты повышают потребность миокарда в кислороде, что недопустимо у больных с коронарной недостаточностью и миокардиальной ишемией.