В.Е. Будник причины ошибок в установлении степени вреда здоровью при легкой черепно-мозговой травме

Кафедра судебной медицины КГМА, кафедра уголовного процесса

и организации расследования преступлений КЮИ МВД РФ

При судебно-медицинской экспертизе (СМЭ) живых лиц для определения степени вреда здоровью черепно-мозговая травма (ЧМТ) составляет до 10% и более [5]. В последние годы происходит увеличение доли этих экспертиз к общему количеству экспертиз живых лиц [7]. Определение степени тяжести закрытой ЧМТ остается одной из наиболее сложных задач в судебно-медицинской экспертной практике [4]. Особенные трудности возникают при экспертизе легких форм ЧМТ, – сотрясении головного мозга (СГМ) и ушибе головного мозга (УГМ) легкой степени [2]. Результаты проводимых ранее анализов материалов СМЭ в случаях несмертельной ЧМТ 6 показывают, что врачами города, и особенно края, в ряде случаев допускаются серьезные ошибки в диагностике степени тяжести ЧМТ. По мнению некоторых авторов [1], одной из причин такого положения является недостаточная изученность различных изменений при ЧМТ. Другие [3] считают, что СМЭ легкой ЧМТ представляет определенные трудности, так как она чаще всего проводится по медицинским документам.

Целью нашей работы явилось выяснение причин расхождения судебно-медицинской экспертной оценки степени вреда здоровью при легкой ЧМТ в ходе первичных и повторных экспертиз. Для этого проанализированы заключения первичных и повторных комиссионных СМЭ, выполненных в отделе сложных экспертиз Краснодарского краевого бюро и на кафедре судебной медицины Кубанской государственной медицинской академии за период с 1992 по 1997 гг.

Относительные показатели неодинаковой экспертной оценки тяжести вреда здоровью колебались в пределах от 41% (1994 г.) до 55% (1993 г.) экспертиз. Количество таких экспертиз составляло от 9 в 1994 г. до 30 случаев в 1997 г.. Из 227 выполненных в эти годы исследований выявлено 105 подобных экспертиз (46%).

Таким образом, можно сделать вывод о том, что в последние годы наблюдается постепенный рост количества экспертиз, в которых отсутствует единство между первичной и повторной экспертной оценкой вреда здоровью при ЛЧМТ.

На наш взгляд, для устранения этого явления необходимо выявить причины различной судебно-медицинской оценки вреда здоровью при проведении первичных и повторных СМЭ. Анализируя 105 случаев расхождения, было выявлено 8 причин, которые, на наш взгляд чаще всего приводят к этому.

Первое ранговое место занимает причина, связанная с недооценкой клинико-лабораторных данных врачами при первичном обследовании – 33 экспертизы (31%). Причем необходимо отметить, что с 1993 года (1 экспертиза) количество таких случаев с каждым годом постоянно возрастало и в 1997 году достигло 11. Эта причина выявлялась при проведении повторной экспертизы, когда пострадавшему ставился диагноз более тяжелой ЧМТ. При этом диагноз СГМ был снят и выставлен УГМ легкой степени по результатам анализа медицинской документации, при выявлении длительно существующей (более 12 дней) очаговой неврологической симптоматики. Также изменение диагнозов происходило на основании клинического обследования пострадавшего. При этом на момент проведения повторной экспертизы выявлялись симптомы, которые соответствовали более тяжелой перенесенной травме. Проведенное инструментальное обследование также выявляло свидетельства более тяжелой степени ЧМТ.

Второе место среди причин расхождения первичной и повторной СМЭ занимает ошибка эксперта, связанная с тем, что он не учитывал осложнение ЛЧМТ. Всего с такой причиной было выявлено 27 экспертиз (26%) во всех изучаемых годах. Абсолютные показатели этих экспертиз постепенно возрастали с 1 случая (1992 г.) до 10 (1997 г.). Рассматривая природу этой ошибки, необходимо отметить, что она возникала в двух случаях. Первый был связан с проведением экспертизы на ранних сроках, когда еще осложнение ЛЧМТ не было выявлено. Во втором случае эксперт не принимал во внимание наличие осложнения ЛЧМТ.

Третье место занимает причина, связанная с диагностической ошибкой эксперта. Проведение экспертизы – это мыслительный процесс, в ходе которого эксперт выявляет и анализирует симптоматику пострадавшего и приходит к выводу о наличии патологического процесса. В исследуемом материале нами зафиксированы 17 экспертиз (16%), в которых эксперт даже не заподозрил наличие ЛЧМТ. Такие ошибки регистрировались в каждом из изучаемых лет. Причем их минимальный абсолютный показатель составил 1 случай (1994 г.), а максимальный – 5 наблюдений (1997 г.).

Четвертое место занимает неправильная трактовка экспертом причины длительности расстройства здоровья – 15 случаев (14%). В этих наблюдениях эксперт при проведении первичной СМЭ длительность расстройства здоровья обосновывает осложнением ЛЧМТ. При производстве повторной СМЭ эксперты приходят к выводу, что длительность расстройства здоровья обусловлена сопутствующим заболеванием. Данная ошибка эксперта имела волнообразные показатели и не встречалась в 1992 и 1996 гг. Минимальный абсолютный показатель составил 1 случай (1993 г.), а максимальный – 6 экспертиз (1994 г.).

Пятое место с одинаковыми общими показателями занимают две причины – по 13 экспертиз (12%). Первая заключается в том, что при проведении первичной СМЭ эксперт не выявил объективные признаки ЧМТ, а повторная СМЭ их обнаружила. В 1994 г. таких случаев не зарегистрировано. В 1992 и 1993 гг. (по 2 экспертизы) их было в два раза меньше, чем в 1995 и 1996 гг. (по 4 экспертизы). В 1997 г. была выявлена только одна такая ошибка эксперта. Вторая причина в этом ранговом месте характеризовалась действиями врачей, которые переоценивали клинико-лабораторные данные при первичном обследовании. Данная причина регистрировалась на протяжении 1992-1994 гг. (по 2 наблюдения). В 1995 она составила 4 случая, а в 1996 г. эта причина не зарегистрирована. В 1997 г. ошибка врачей была выявлена при экспертизе 3 пострадавших.

Шестое место занимает причина, связанная с неправильной квалификацией степени вреда здоровью экспертом при правильно установленной степени тяжести ЛЧМТ – 5 наблюдений (5%). Нами было зарегистрировано единичное наблюдение в 1995 г. и 4 аналогичных в 1997 г. В остальном периоде времени эта ошибка не обнаружена.

И на последнем месте стоит причина, связанная с неправильным определением экспертом природы длительного расстройства здоровья – 4 наблюдения (4%). По мнению экспертов, проводящих первичную СМЭ, длительность расстройства здоровья обусловлена сопутствующими заболеваниями, а при повторной СМЭ – осложнением ЛЧМТ. Случаи расхождения СМЭ по этой причине не регистрировались в 1993 и 1994 гг., а в остальные годы наблюдалось по 1 такой экспертизе.

Исходя из перечисленных причин расхождения СМЭ между первичной и повторной СМЭ, можно сделать вывод, что наибольшая вероятность неправильной оценки вреда здоровью при ЛЧМТ возникает при неверно установленном диагнозе ЛЧМТ.

Таким образом, проведенное нами исследование выявило в последнее время увеличение случаев, при которых наблюдается расхождение СМЭ тяжести вреда здоровью при проведении первичной и повторной экспертиз у лиц с ЛЧМТ. Материалы этой статьи указывают на основной источник такого положения – это отсутствие четких критериев дифференциальной диагностики между СГМ и УГМ легкой степени. Дальнейшая разработка и решение этого вопроса позволит судебно-медицинским экспертам избежать в будущем неправильной оценки степени вреда здоровью при ЛЧМТ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баринов Е.Х., Саенко А.В., Мальцев С.В., Фадеев С.П. Особенности изменения микроциркуляторного русла капсулы шишковидного тела при черепно-мозговой травме в детском возрасте// Актуал. вопр. суд. мед. и эксперт. практики: Матер. науч. исслед. –Новосибирск, 1998. –Вып. 3. –С. 81–82.

2. Будник В.Е., Породенко В.А. Клинико-экспертные параллели в оценке легкой черено-мозговой травмы: Труды адъюнктов и соискателей. –Краснодар, 1999. –Ч. 2. –С. 5–10.

3. Коваленко А.П., Коваленко А.Н., Талейсник А.Н., Сухин А.П. Организация и проведение судебно-медицинской экспертизы при сотрясении головного мозга// 2-й Всесоюз. съезд суд. мед.: Тез. докл. –М.; Минск, 1982. –С. 201–202.

4. Колпащиков Е.Г., Трошин В.М., Лихтерман Л.Б., Фраерман А.П. Применение вычислительного метода для судебно-медицинского определения степени тяжести закрытой черепно-мозговой травмы// Суд.-мед. экспертиза. – 1987. –№ 3. –С. 48.

5. Мельников В.С. Судебно-медицинская оценка несмертельной черепно-мозговой травмы// Современ. вопр. судеб. медицины и эксперт. практики. – Ижевск, 1991. –Вып. 5. –С. 147–149.

6. Породенко В.А., Перова Т.П., Рыжова А.В. О клиническом и экспертном обосновании черепно-мозговой травмы// Актуал. вопр. экспертизы механических повреждений: Респ. сб. науч. тр. –М., 1990. –С. 43–48.

7. Хотченко Т.А., Курбатов В.С., Новоселов В.П. Характеристика комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам Новосибирского областного бюро судебно-медицинской экспертизы// Актуал. вопр. судеб. медицины и эксперт. практики: Материалы науч. исслед. –Новоссибирск, 1998. –Вып. 3. –С. 70-72.

В.Е. Будник