6 курс / Судебная медицина / Идентификация_личности_по_длинным_трубчатым_костям_Янковский_В_Э

ной системы: по срокам возникновения ядер окостенения, появлению и окончанию процессов синостозирования, по срокам окончательного формирования скелета и, наконец, по изменениям, наступающим в костях в более поздние возрастные периоды. Эти изменения, в основном сводятся к остеопорозной перестройке, появлению краевых разрастаний суставных хрящей, сужению суставной щели, обызвествлению мест прикрепления связок и сухожилий.

Раньше всего возрастные изменения костной структуры рентгенологически удается выявить в губчатом веществе кости: костная ткань становится разряженной за счет исчезновения отдельных трабекул, преимущественно несущих меньшую функциональную нагрузку, другие трабекулы, расположенные по силовым линиям наибольшей нагрузки становятся толще и выглядят подчеркнутыми. На этом фоне четко дифференцируются замыкающие пластинки эпифизов и метафизов, как бы прорисованные карандашом. (Мурзин Б.А., 1998; МеunierP.,1976).

Изменения в кортикальном слое кости при рентгенологическом исследовании удается выявить позднее. Они проявляются истончением кортикального слоя, расширением костномозгового пространства; эндостальная поверхность кортикального слоя представлена широкопетлистой сетью трабекулярной кости (спонгиозирование компактной кости). Спонгиозирование компактной кости наиболее четко прослеживается в виде расслоения на параллельные продольные пластинки компактного слоя эпифизов и бугристостей костей (в первую очередь дельтовидной бугристости плечевой кости). Важнейшей особенностью рентгенологической картины системного остеопороза, в отличии от других патологических процессов в костях, является резкая очерченность всех элементов костной структуры и непрерывность замыкающих пластинок.

Изучение факторов, влияющих на поглощение рентгеновского излучения костной тканью, способствовало созданию в 40-е годах метода фотоденситометрии, основанного на оценке оптической плотности кости по рентгенограммам, полученным в стандартных условиях. Различные модификации позволили

191

улучшить метод, однако, тем не менее, ошибка может достигать 20% и более.

В распознавании системного остеопороза применяют методики количественного анализа рентгенограмм (рентгеноморфометрия). Из значительного числа предложенных способов рентгеноморфомегрии в клинической практике чаще всего используют кортикальный индекс Е. Barnett и В.С.Е. Nordin (1961). Измеряется суммарная толщина кортикального слоя в диафизе бедренной кости (примерно на 10 см дистальнее малого вертела), которая в процентах соотносится с диаметром кости на соответствующем уровне. У молодых, здоровых лиц индекс в бедренной кости превышает 54%.

Заслуживает внимания относительно простой метод оценки степени остеопороза по обзорным рентгенограммам таза (индекс Сингха). Автором было установлено, что потеря костного вещества в шейке бедра сопровождается редукцией костных трабекул, имеющих определенную последовательность: вначале исчезают грабекулы в треугольнике Варда, затем - в межвертельной зоне по силовым линиям растяжения и в последнюю очередь по силовым линиям сжатия. Диагноз остеопороза может считаться достоверным, когда появляется резорбция средних отделов силовых линий растяжения (индекс 3 и ниже, по Сингху). Однако индекс Сингха, объективно отражая потерю костного вещества, далеко не всегда является надежным критерием первичного системного остеопороза (Рохлин Г.Д., 1974; Дашевская Г.В., 1991).

В последнее время привлек внимание новый перспективный метод исследования - микрорентгенография. М.Н. Павлова и А,И, Поляков (1971), исследуя динамику возрастных изменений средней минерализации остеонов диафизов бедренной кости в диапазоне от новорожденности до 95 лет методом количественно микрорентгенографии, вьделили три этапа этого процесса. Первый этап распространяется на группу лиц от 0 до 25-30 лет и характеризуется нарастанием минерализации (от 0.99 до 1.36 г/см3); на втором - от 30 до 45 лет - отмечается относительная стабилизация этих величин; на третьем этапе происходит общее снижение минеральной плотности остеонов (до

192

1.25 г/см ), однако при этом увеличивается относительное количество высокоминерализованных остеонов. Этот этап начинается после 50 лет. Процесс снижения минеральной плотности протекает медленно, что, по-видимому, отражает возрастные особенности перестройки костной ткани у лиц пожилого и старческого возраста. Для исследования плотности кости используют рентгенологическую плотность кости, сравнивая ее с эталонным алюминиевым клином (Корнеев М.А., 1977).

Количественное измерение минеральной плотности кости методом фотонной абсорбциометрии основано на взаимодействии низкоэргического электромагнитного излучения с веществом, которое происходит двумя путями: фотоэлектрическим эффектом и комптоновским рассеиванием. Точность метода, оцениваемая определением известного содержания минералов фантома или отдельных костей с последующим анализом золы, колеблется от 1.5% до 8.0%. (Ширшшев O.K., Мамедов Т.Ф., 1996).

Методической основой современной остеоденситометрии является изменение степени поглощения излучения (в основном ионизирующего) в исследуемом отделе опорнодвигательного аппарата. Первоначально в таких приборах использовалось монохромное фотонное излучение радионуклеида J 125, так назьшаемая однофотонная абсорбциометрия (SPA), а несколько позднее - моноэнергетическое рентгеновское излучение (SXA). Обе методики разработаны для измерения минерального содержания дистальных отделов скелета - локтевой, лучевой, пяточной костей. Результаты измерения оцениваются как содержание минералов в поперечном срезе (г/см2). К недостаткам этих методик следует отнести невозможность измерений минерального содержания в осевом скелете и, прежде всего, в позвоночнике. Кроме того, на результаты измерений существенное влияние оказывает толщина мягких тканей и степень их изменения при динамических исследованиях.

В последнее время на смену однофотонным и моноэнергетическим остеоденситометрам пришла новая технология - аппараты, в которых используется двухфотонный источник из-

193

лучения (Gd 153), так называемая методика двухфотонной абсорбциометрии (DPА), либо рентгеновское излучение двух энергетических уровней 70kV(p) и 140 kV(p), методика двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA). Результаты измерения при помощи DPA и DEXA оцениваются как костная минеральная плотность (содержание минералов в единице площади кости, г/см ).

В настоящее время появилась и получила широкое распространение рентгеновская компьютерная томография (КТ). В ее основе лежит измерение степени поглощения рентгеновского излучения различными тканями, в том числе и костной, и поэтому многие фирмы - производители аппаратов для компьютерной томографии снабжают их специальными программами для определения костной минеральной плотности. Методика получила название "количественная компьютерная томография" (QCT). В зависимости от програмного обеспечения она может меняться в двух вариантах: одноэнергетическая количественная компьютерная томография (SEQCT) и двухэнергетическая (DEQCT). Преимуществом последней является исключительная точность измерения минерального содержания, не зависящая от количества жировой ткани в костях (Янковский В.Э., Пятчук СВ., Евдокимов С.Н., 2000). К недостаткам QCT можно отнести высокую стоимость исследования (Мурзин Б.А., 1998).

В последние годы начинает внедряться в практику ультразвуковая денситометрия, позволяющая оценивать механические свойства кости - ее прочность и упругость. Скорость распространения ультразвуковых волн и их поглощение в кости обусловлены ее плотностью и эластичностью. Выпускающиеся различными фирмами ультразвуковые остеоденситометры позволяют оценивать показатели поглощения ультразвука, либо скорость распространения ультразвука, либо оба показателя. Эти параметры, по данным многих исследователей, отражаю! степень эластичности и прочности костной ткани и достаточно высоко коррелируют с возрастом. Основными достоинствами ультразвуковой остеоденситометрии являются использование неионизирующего излучения, низкая себестоимость исследо-

194

вания, высокая точность и воспроизводимость результатов измерений. Однако метод нуждается в апробации и сравнении с другими методиками (Мурзин Б. А., 1998).

***

На возможность ошибок при определении возраста, учитывая лишь данные остеопороза, указывают в своих работах В.И. Пашкова (1963), В.И. Пашкова, Б.Д. Резников (1978), Й.- В. И. Найнис (1972), Ю.А. Неклюдов (1992). Это связано с тем, что остеопороз также развивается и при различных заболеваниях, беременности, неполноценном питании, отсутствии физической нагрузки, в том числе и при иммобилизации конечности, после костной травмы.

По данным вышеуказанных авторов, возраст удачно определяется лишь в те возрастные периоды, когда имеется выраженная динамика костной ткани (положительная или отрицательная), в период же между 20 и 40 годами, при относительном постоянстве структуры кости («костный гомеостаз»), уточнить возраст, только по этим показателям, практически невозможно.

195

Разнообразные отклонения от нормального анатомического строения костей представляют весьма ценные данные для идентификации личности. Изменения в костях той или иной степени обусловливают внешний облик человека.

В ряде случаев деформации костей у живых лиц могут не быть замеченными окружающими людьми, ибо дефекты костной ткани, например, последствия переломов костей без смещения фрагментов.

Обнаружение указанных признаков на костях позволяет эксперту направить внимание следователей на отыскание и изучение соответствующей медицинской документации, либо дает возможность повести расследование таким образом, чтобы собрать сведения о характере бывших заболеваний у исчезавшего лица и таким образом осуществить идентификацию по исследуе­ мым останкам.

Поэтому все найденные индивидуальные особенности скелета должны быть внимательно изучены и зафиксированы в описательной части акта.

Целесообразно произвести фотографирование объектов, а в некоторых случаях, например, для уточнения характера патологического процесса в кости, сделать рентгенограммы и даже приготовить шлифы или срезы для микроскопии. Фото- и рентгеноснимки являются ценными объективными документами; они всегда могут быть приобщены к другим материалам дела и, в случае необходимости, их можно легко направить для консультации любому специалисту.

К индивидуальным особенностям скелета следует отнести: врожденные деформации и аномалии развития, изменения в костях при различных заболеваниях и следы бывших прижизненных травм.

196

диафизов и сохранение остатков верхнего и нижнего концов, сохранение только нижнего конца бедра, недоразвитие головки и шейки бедра, резкое укорочение диафиза.

При отсутствии болыпеберцовои кости образуется значительная деформация голени вследствие утолщения и изогнутости малоберцовой кости.

Врожденное отсутствие малоберцовой кости вызывает укорочение большебеоцовои кости, недоразвитие и деформацию костей стопы.

Судебно-медицинское значение аномалий и различных пороков развития заключается не только в том, что обнаружение их облетает отождествление личности. Оно является важным и потому, что правильное представление о найденных изменен и ях даст возможность дифференцировать врожденный дефект отi патологических процессов и бьшших травм, имевших место уже после рождения (например, ампутаций и т. п.).

Кроме этого, зная такие аномалии, при которых наблюдается увеличение числа отдельных костей по сравнению с нормой, эксперт сможет объяснить их происхождение при решении вопроса о принадлежности костей одному или нескольким трупам

Б. Изменения в костях при некоторых заболеваниях

Патологические процессы в костях различной этиологии оставляют стойкие и четко выраженные изменения, касающие ся формы и структуры костной ткани. Поэтому они приобретают важное значение при экспертизе скелета и могут быть использованы в качестве индивидуальных особенностей при отождествлении личности по костным останкам.

Среди многих заболеваний, ведущих к изменению костной ткани, следует отметить рахит, туберкулез, сифилис, остеомиелит, опухоли кости, болезни нервной системы и желез внутренней секреции.

Рахит приводит к весьма заметным деформациям скелета. Эти отклонения от нормального развития обусловливаются образованием остеоидной ткани, нарушением энхондрального

198

окостенения с задержкой перехода хряща в кость и обеднением известью уже образовавшейся кости.

Эти процессы могут иметь различную степень выраженности в каждом отдельном случае, приводя к нарушению обычной формы костей. Сюда относятся утолщения эпифизов вследствие того, что изменения локализуются в местах соединения эпифиза с диафизом. В результате нарушения энхондрального окостенения отстает рост костей в длину, что может явиться причиной рахитического карликового роста с различными искривлениями костей и непропорциональностью отдельных частей скелета. Искривления наиболее резко бывают выражены в костях нижних конечностей бедра искривляются дугой кнаружи, большие и малые берцовые кости - дутой назад или кпереди; при этом кости уплощаются, передние их края выступают, принимая характер саблевидного искривления голеней. В результате развивающегося впоследствии остеосклероза и гиперостоза все кости скелета представляются грубыми, тяжелыми с толстыми перекладинами и корой.

Туберкулез. Туберкулезный процесс часто наблюдается в эпифизах длинных трубчатых костей. Для туберкулезного заболевания костей характерна картина остеопороза и наличие очага деструкции. В трубчатых костях туберкулезный процесс проявляется в виде деструкции (каверн) и остеосклероза, сосредоточен в эпифизах (например, туберкулезный гонит). Вследствие распространения воспаления на весь сустав и кости, входящие в нею, может образоваться сращение их, приводящее к непод­ вижности сустава - анкилоз. Характерной особенностью при этом является выраженная атрофия ткани.

Сифилис. Сифилитический процесс может поражать кос­ ти в различном возрасте. При врожденном сифилисе изменения костей представляют почти постоянное явление (А И. Абрико­ сов, А. И. Струков, 1954). Раннее проявление врожденного си­ филиса наблюдается в области метафизов и выражается в появ­ лении неровной бугристости поверхности костной площадки диафиза, соприкасавшегося с эпифизарным хрящом. Не следует смешивать эту бугристость с характерной правильной исчерченностью, наблюдающейся в норме в этих же местах в более

199

позднем возрастном периоде, предшествующем сращению эпифизов с диафизами. Такая неровность этой поверхности объяняется неравномерным и более обильным, чем в норме, отложением солей кальция в зоне предварительной петрификации хряща. Сифилитический периостит с новообразованием кости у новорожденных наблюдается реже Эти явления, а также гуммозное поражение костной ткани возникают в более позднем возрасте и сходны с изменениями костей при третичном сифилисе у

В З Р О С Л Ы Х .

Оссифшгирующий сифилитический периостит и остит может наблюдаться в болыпеберцовой кости. Разрастание при этом костной ткани (остеофиты, экзостозы) приводит к неравномерному утолщению и уплотнению кости. На ее поверхности появляются бугры, изменяющие форму (например, саблевидные голени). На поперечном разрезе отчетливо видна утолщенная компактная кость и узкая костномозговая полость.

Гуммозный остеопериостит проявляется в образовании гумм в поверхностных слоях диафизов или в губчатой кости эпифизов (гуммозный остеомиелит). При исследовании такой кости на первый план выступает деструкция, наряду с этим можно отметить новообразование костной ткани вокруг очага разрушения (остеосклероз, эбурнация).

В результате кариозного разрушения костной ткани наступает резко выраженное обезображивание костей.

Остеомиелит. Независимо от этиологии остеомиелит представляет собой воспаление кости. Такое воспаление может возникать как осложнение различных инфекционных заболеваний (вторичный остеомиелит), при травме с повреждением кости (травматический остеомиелит^, и как самостоятельное заболевание, развивающееся вследствие гематогенного распространения инфекции.

Процесс характеризуется омертвением ткани, лишенной нормального кровоснабжения. Поэтому при исследовании костей обращает на себя внимание выраженная деструкция, занимающая иногда весь слой кости. Омертвению может подвергаться и полностью диафиз. Наряду с образованием очагов разрушения и секвестров наблюдается окостенение вокруг по-

200