4 курс / Сертификат медсестры / Инфекционные_болезни_и_сестринское_дело_Комар_В_И_

Контрольные вопросы и задания

1.Назовите основные клинико-биохимические синдромы ГА.

2.Какие периоды выделяют в течении ГА?

3.Перечислите разновидности преджелтушного периода при ГА.

4.Назовите основные клинические формы ГА.

5.Какие биохимические показатели используются в диагнос­ тике ГА?

6.В чем заключается сестринский процесс при ГА?

7.Сформулируйте сестринский диагноз при ГА.

8.Составьте план беседы по профилактике ГА.

9.Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге ГА.

11.12.3. Вирусный гепатит В

Вирусный гепатит В (ГВ) - вирусная инфекция с ге-

ми проявлениями: от вирусоносительства до клинически явных форм с развитием острой печеночной недостаточ­

химических факторов. При комнатной температуре на предметах внешней среды он сохраняется в течение трех месяцев, в холодильнике - 6 месяцев, в высушенной или замороженной плазме - годами. Кипячение инактивирует вирус более чем за 30 мин. В 1-2% растворе хлорамина он погибает через 3 ч, в 1,5% растворе формалина - только

Вструктуре ВГВ выделяют ряд антигенов.

1.Поверхностный (австралийский) антиген (HBsAg), который находится в оболочке вируса и обнаруживается в

крови, клетках печени, спинномозговой жидкости, груд­ ном молоке, сперме, влагалищном секрете. Он выявляет­ ся в крови с конца инкубационного периода, на протяже­ нии всего периода болезни и даже пожизненно при хрони­

180

ческом течении ГВ или формировании вирусоносительства. Антитела к HBgAg (анти-НВ3) выявляются в крови в отдаленном периоде болезни после исчезновения HBgAg; их наличие указывает на выздоровление и формирование постинфекционного иммунитета.

2.Ядерный, или сердцевинный (коровский), антиген

(HBcAg) находится в ядрах инфицированных гепатоцитов и обнаруживается только в биоптатах печени. Антитела к сердцевинному антигену класса М (анти-HBgIgM) выяв­ ляются начиная с преджелтушного периода, весь период разгара и сохраняются в крови продолжительное время.

3. Антиген инфекциозности (HB0Ag) также входит в состав ядра вируса, указывает на активность вируса, его высокую вирулентность. Он появляется в крови почти од­ новременно с HBsAg, и его длительная циркуляция в кро­ ви указывает на хроническое течение ГВ. Появление в

больные острым и хроническим гепатитом В и вирусоносители. Наиболее опасны больные с бессимптомными фор­ мами, особенно хронические вирусоносители. При мани­ фестных формах больной заразен с середины инкубацион­ ного периода и весь период клинических проявлений до полной санации организма от возбудителя в период реконвалесценции.

Механизм заражения ГВ - чаще всего гемоконтактный (парентеральный).

Различают искусственный (артифициальный) и есте­ ственный пути передачи. Искусственный путь подразде­ ляется на гемотрансфузионный (переливание крови и ее компонентов) и инструментальный, или инъекционный (в ходе лечебно-диагностических манипуляций, сопро­ вождающихся повреждением кожи и слизистых оболо­ чек, проводимых недостаточно обеззараженным инстру­ ментарием, обсемененным вирусом). К естественным пу­ тям передачи относятся половой и вертикальный (от ма­ тери к ребенку, чаще во время родов и реже - внутри­ утробно). Возможна передача инфекции в быту, при поль­ зовании общими бритвенными и маникюрными принад­ лежностями, зубными щетками, мочалками без надлежа­

181

щей обработки. В последние годы значительно увеличи­ лась частота заражения ВГВ при внутривенном введении наркотиков.

Восприимчивость к ВГВ высокая. Наиболее часто боле­ ют дети в возрасте до 1 года и лица старше 40 лет. К груп­ пе высокого риска заражения относятся реципиенты до­ норской крови, пациенты центров гемодиализа, медицин­

гические вмешательства, родовспомогательная деятель­ ность, проведение инвазионных диагностических и лечеб­ ных процедур, лабораторные исследования.

Сезонность заболеваемости при ГВ не выражена. Постинфекционный иммунитет прочный, пожизненный.

Вирусный гепатит В является одним из самых распро­ страненных заболеваний в мире.

П а т о г е н е з . Возбудитель проникает в организм чело­ века через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки и с током крови заносится в печень, где происхо­ дит его репликация. При ГВ, как и при ГА, выражены три клинико-биохимических синдрома поражения печени: цитолитический, мезенхимально-воспалительный и холестатический. Однако если при ГА преобладает мезенхи­ мально-воспалительный синдром, то при ГВ - цитолити­

на гепатоциты. Цитолиз гепатоцитов при ГВ опосредован иммунопатологическими реакциями через клеточное зве­ но иммунитета, в связи с чем отмечается более выражен­ ный некроз гепатоцитов. Повреждение печени при ГВ обусловлено силой и характером иммунного ответа на ан­ тигены вируса. При полноценном иммунном ответе разви­ вается острое течение ГВ с освобождением организма от возбудителя и формированием прочного иммунитета. Не­ полноценный иммунный ответ обусловливает длительное нахождение вируса в организме с развитием вирусоносительства и хронического течения ГВ.

182

Некробиотический процесс при ГВ локализуется пре­ имущественно в центре печеночной дольки, а при ГА - по периферии. При холестатических формах ГВ в патологи­ ческий процесс вовлекаются внутрипеченочные желчные ходы с образованием в них «желчных тромбов», накопле­

лений. Выделяют острое (1-3 месяца), затяжное (3-6 ме­ сяцев) и хроническое (свыше 6 месяцев) течение.

Клинически выраженной (манифестной) формой явля­ ется острая циклическая желтушная форма с цитолити-

ческим синдромом, при которой признаки болезни выра­ жены наиболее полно. Как и при ГА, в клинике острого ге­ патита В выделяют периоды преджелтушный, желтуш­ ный и реконвалесценции.

Преджелтушный период длится от 1 до 3-5 недель и протекает по типу диспепсического, астеновегетативного, смешанного (как при ГА) и артралгического синдромов. В редких случаях (около 5-7 %) преджелтушный период может клинически не проявляться и первым симптомом болезни является желтуха.

При артралгическом синдроме в разных, преимущест­ венно крупных, суставах возникают боли (без признаков артрита), усиливающиеся в ночное и утреннее время. Воз­ можна сыпь на коже, чаще всего уртикарного характера.

что в период развития желтухи симптомы интоксикации прогрессируют (в отличие от ГА), а боли в суставах пол­ ностью исчезают.

Период реконвалесценции продолжается от 2 до 12 ме­ сяцев.

Оценка тяжести при ГВ проводится так же, как при ГА.

ский синдром (геморрагическая сыпь на коже, кровоизли­ яния, особенно в местах инъекций, желудочно-кишеч-

183

ные, маточные кровотечения). При неосложненном тече­ нии тяжелые формы заканчиваются выздоровлением че­ рез 10-12 недель и более.

Холестатическая форма встречаются у 5-15% боль­ ных, преимущественно у лиц пожилого возраста. Харак­ терно развитие стойкого синдрома внутрипеченочного холестаза при слабой выраженности синдрома цитолиза. Клинически на фоне интенсивной и продолжительной желтухи появляется кожный зуд при умеренно выражен­ ной интоксикации. Печень значительно увеличена, стул ахоличен, иногда увеличивается желчный пузырь.

При затяжном течении (15-20%) продолжительность

ствие массивного некроза печени и накопления в крови токсических веществ, обусловливающих развитие психо­ неврологической симптоматики. При этом, как правило, наблюдается нарастание желтухи и диспепсических симп­ томов (анорексия, частая неукротимая рвота, мучитель­ ная икота, печеночный запах изо рта). Происходит умень­ шение размеров печени, нередко с болевым синдромом в правом подреберье.

Появляется и прогрессирует геморрагический синдром - геморрагическая экзантема, кровоподтеки, носовые кро­ вотечения, примесь крови в мокроте и рвотных массах (типа «кофейной гущи»).

Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются болевые ощущения в области сердца, брадикардия сменя­ ется тахикардией, происходит ухудшение сердечно-сосу­ дистой деятельности по типу коллапса.

В периферической крови вместо лейкопении с лимфоцитозом появляется нейтрофильный лейкоцитоз, повы­ шается СОЭ. В сыворотке крови увеличивается уровень билирубина за счет связанной и свободной фракций при снижении активности трансфераз (билирубин-фермент- ная диссоциация).

В зависимости от степени нарушения деятельности нервной системы выделяют четыре стадии печеночной эн­ цефалопатии: прекома I, прекома II, кома I и кома II.

184

легкий тремор кончиков пальцев.

В с т а д и и п р е к о м ы II выявляется спутанность созна­ ния, усиление тремора кистей рук, психомоторное воз­ буждение, которое сменяется сонливостью, адинамией.

К о м а I (неглубокая кома) характеризуется бессозна­ тельным состоянием с сохранением реакции на сильные раздражители, появлением патологических рефлексов (Бабинского, Гордона, Оппенгейма), возникновением не­ произвольных мочеиспускания и дефекации.

К о м а II (глубокая кома) отличается от предыдущей от­ сутствием рефлексов, полной потерей реакции на любые раздражители. Характерно появление дыхания типа Куссмауля или Чейна - Стокса.

Ис х о д . При остром ГВ у 80-90% больных наблюдает­ ся выздоровление, которое у многих пациентов сопровож­ дается остаточными явлениями в виде астенодиспепсического синдрома, дискинезии или воспаления желчевыво­ дящих путей, фиброза печени. Летальность при ГВ состав­ ляет около 1% случаев вследствие ОПН.

Хронический гепатит В (ХГВ) формируется в 10-15%

случаев. Вариантом хронической инфекции может быть носительство HBgAg. При остром ГВ продолжительность антигенемии не превышает 3-6 месяцев. Длительное (бо­ лее 6 месяцев) обнаружение в крови HBgAg при отсут­

HBsAg.

Хронический вирусный гепатит В - диффузный воспа­ лительный процесс в печени, при котором клинико-лабо­ раторные и морфологические изменения в печени сохра­ няются в течение 6 месяцев и более. ХГВ имеет преимуще­ ственно малосимптомное течение и нередко выявляется только по результатам лабораторных исследований (повы­ шение активности АлАТ, обнаружение маркеров ВГВ). Первые симптомы болезни часто проявляются астеновегетативным синдромом (общая слабость, утомляемость, на­

185

рушение сна). Реже возникают диспепсические признаки: снижение аппетита, ухудшение переносимости жирной пищи, дискомфорт в животе, тошнота. Желтуха выявля­ ется редко. Важным признаком ХГВ служит увеличение размеров печени, плотная ее консистенция. У части боль­ ных развиваются внепеченочные знаки: телеангиоэкта­ зии (сосудистые «звездочки») и эритема ладоней.

Течение ХВГ чаще всего волнообразное, обострения че­ редуются с ремиссиями.

Лабораторные данные при ХГВ указывают на функци­

са, уменьшение уровня альбуминов и повышение содер­ жания у-глобулинов сыворотки крови, отмечается незна­ чительное увеличение СОЭ. В диагностике ХГВ имеют значение УЗИ органов брюшной полости, морфологиче­ ские данные, полученные при пункционной биопсии пече­ ни с целью оценки активности ХГВ.

Цирроз печени длительное время может быть клини­ чески компенсированным и выявляется только при мор­ фологическом исследовании печени. Цирроз характеризу­

нарастает выраженность астенического, диспепсическо­ го, геморрагического синдромов, общей интоксикации, желтухи. К общим проявлениям относятся нарастающее

асцит), портальная гипертензия (расширение вен на пе­ редней брюшной стенке, варикозное расширение вен пи­ щевода и желудка), происходит значительное увеличение селезенки (гиперспленизм). В крови обнаруживаются маркеры ВГВ.

Неблагоприятный исход при циррозе может быть обус­ ловлен развитием ОПН, кровотечением из варикозно рас­

186

пользуется метод ПЦР, с помощью которого в сыворотке крови определяется вирусная ДНК.

10 дней. Сестринский процесс направлен на обследование пациента, определение его потребностей и проблем, воз­ никающих у него на протяжении болезни.

П р о б л е м ы пациента: изменение внешнего вида из-за резкой желтухи; тошнота, рвота, отвращение к пище; на­ рушение ритма сна; кожный зуд; боли в правом подре­ берье; кровоизлияния в местах инъекций; кровоточивость десен, носовые кровотечения; опасение заражения други­ ми видами вирусных гепатитов; беспокойство за исход болезни; чувства оторванности от родных и коллег; боязнь потерять работу.

Сестринский диагноз может быть построен на проблеме нарушения ритма сна. Нарушение ритма сна у пациента с тяжелой формой ГВ является проблемой, создающей дис­ комфорт. Нарушение ритма сна обусловлено воздействи­ ем на ЦНС токсических продуктов обмена веществ. При­ знаки, подтверждающие наличие данной проблемы, - сонливость днем и бессонница ночью, прерывистый и по­ верхностный, с кошмарными сновидениями сон, затруд­ ненное засыпание. Сестринский диагноз: «Нарушение ритма сна, обусловленное энцефалопатией и подтверж­ денное жалобами пациента на сонливость днем и бессон­ ницу ночью, прерывистый сон».

После выяснения проблем пациента и последующей постановки сестринского диагноза медицинская сестра приступает к выполнению независимых и зависимых сестринских вмешательств.

Н е з а в и с и м ы е в м е ш а т е л ь с т в а :

□объяснение пациенту необходимости постельного ре­ жима и диеты;

□помощь при рвоте с осмотром рвотных масс;

□обеспечение питьевого режима (щелочные минераль­ ные воды, настой шиповника);

□контроль пульса и АД;

187

□своевременное выявление геморрагической сыпи и кровоизлияний на местах инъекций;

□контроль за окраской кала и мочи;

□определение «печеночного» запаха изо рта (напоми­ нает запах сырой печени);

□контроль за поведением пациента;

□замена нательного и постельного белья;

□контроль за соблюдением санэпидрежима и текущей дезинфекции;

□сообщение врачу об ухудшении состояния больного;

□фиксация пациента при возбуждении.

Эффективность независимых сестринских вмеша­ тельств обусловлена наличием между медсестрой и паци­ ентом доверия и взаимопонимания, а также позитивного влияния родственников.

За в и с и м ы е в м е ш а т е л ь с т в а :

□обеспечение регулярного приема лекарств;

□выполнение парентеральных инъекций;

□забор крови, кала и мочи для лабораторных исследо­ ваний;

□подготовка пациента к обследованию инструмен­ тальными методами;

□прием глюкокортикостероидов под контролем АД.

При проведении парентеральных процедур медицин­ ская сестра должна соблюдать правила профилактики ин­ фицирования. Медицинская сестра, имеющая контакт с кровью, помимо халата, шапочки и перчаток должна на­ девать дополнительный халат, маску, очки, фартук. В процедурных кабинетах должны быть аптечки, исполь­ зуемые при попадании крови на кожу и слизистые оболоч­

ОПН.

Лечебное питание в остром периоде болезни обеспечи­ вается диетой № 5. Количество потребляемой жидкости должно составлять 2,5-3 л/сут в виде минеральных ще­ лочных вод, соков, 5% раствора глюкозы.

При легких формах лечение может ограничиться со­ блюдением режима в сочетании с назначением комплекса витаминов (базисная терапия).

188