4 курс / Сертификат медсестры / Инфекционные_болезни_и_сестринское_дело_Комар_В_И_

Инфицированный продукт обычно не отличается по внешнему виду и запаху от неинфицированного. Консер­ вы, содержащие токсин ботулизма, не всегда бывают бом-

шек, связанных с употреблением в пищу одного и того же продукта.

Пат о г е н е з . Ботулотоксин попадает через рот с инфи­ цированными пищевыми продуктами, не разрушается ферментами желудочно-кишечного тракта и через слизис­ тую оболочку желудка и кишечника всасывается в кровь, поражая различные отделы нервной системы. Наиболее чувствительны к яду мотонейроны спинного и продолго­

состоянии постоянной активности (глазные, мышцы глот­ ки, гортани). Помимо пареза гладкой мускулатуры насту­ пает сужение кровеносных сосудов с последующим их па­ резом и повышением ломкости капилляров. Вследствие воздействия токсина угнетается тканевое дыхание полу­ шарий головного мозга с последующим развитием пара­ лича дыхательных мышц, гортани, глотки.

К л и н и к а . Инкубационный период составляет в сред­ нем 18-24 ч, укорачиваясь до 2-6 ч и удлиняясь до 7 дней. Длительность инкубационного периода зависит от тяжес­ ти заболевания. Так, при легких формах он составляет в среднем около двух суток, при среднетяжелых - около 30 ч, а при тяжелых - около 20 ч.

Заболевание чаще всего начинается остро, внезапно, на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела. Выделяют три основных синдрома ботулизма - интокси­ кационный, гастроинтестинальный и паралитический.

Интоксикационный синдром (умеренные общая сла­ бость, головная боль, субфебрильная температура) не яв­ ляется специфичным для ботулизма.

Гастроинтестинальный синдром довольно часто вы­

130

зистые носа и рта сухие, живот вздут, прослушивается ур­ чание по ходу тонкого кишечника. Продолжительность этого синдрома - около суток, затем состояние пациента может улучшиться, а в дальнейшем развивается парали­ тический синдром, который является специфичным для ботулизма.

Выделяют несколько разновидностей паралитическо­ го синдрома.

1. Нарушение со стороны органов зрения (офтальмоплегический синдром): «туман», «сетка», «мелькание му­ шек» перед глазами, неотчетливое, расплывчатое изобра­ жение окружающих предметов (при чтении буквы слива­ ются), что обусловлено нарушением аккомодации вслед­ ствие паралича ресничной мышцы. При обследовании

лых формах ботулизма происходит опущение век (птоз), иногда больной поднимает веки руками. Бульбарные рас­

и нарушение функции зрения, наблюдается у подавляю­ щего большинства больных. Появляется сухость слизис­ тых оболочек полости рта и глотки, что связано с умень­ шением секреции слюны и слизи. Нарушается и становит­ ся болезненным акт глотания твердой пищи вследствие резкой сухости слизистых оболочек ротоглотки и пареза мускулатуры глотки. У больных с расстройством акта гло­

ливается через нос, что может вызвать попадание жидкос­ ти в дыхательные пути с развитием удушья.

3. Нарушение фонации (дисфонический синдром) про­ является осиплостью и охриплостью голоса. Голос стано­ вится слабым, беззвучным вплоть до полного исчезнове­ ния (афония), что обусловлено нарушением смыкания го­ лосовой щели.

4. Синдром общей мышечной слабости (мионевроплегический, миостенический) возникает вследствие генера­ лизованного поражения мышц, чаще всего мышц шеи и

5.Синдром дыхательных расстройств - ощущение

сдавления, сжимания в груди, одышка. Затруднены вдох и выдох, что связано с поражением межреберных мышц и диафрагмы. При прогрессировании болезни усиливается

ние тонов сердца, что свидетельствует о диффузном пора­ жении миокарда, подтверждаемом ЭКГ.

7. Со стороны желудочно-кишечного тракта характер­ ны метеоризм и запор. В отдельных случаях вследствие пареза кишечника может развиваться динамическая не­ проходимость с резко выраженным болевым синдромом, и больные с клиникой «острого живота» направляются в хирургический стационар. В этих случаях пальпаторно определяется болезненность по всему животу, умеренно выражены симптомы раздражения брюшины. В своевре­ менной диагностике этого «абдоминального» синдрома большое значение имеет сочетание его с характерной нев­ рологической симптоматикой.

При ботулизме нередко развивается парез мочевого пу­

раженного птоза создают впечатление отсутствия созна­ ния. Следует помнить, что при ботулизме сознание никог­ да не нарушается.

Существенных изменений со стороны периферической крови не наблюдается.

В зависимости от степени выраженности и быстроты нарастания основных клинических проявлений выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы ботулизма.

При легкой форме нарушение зрения выражено слабо, наблюдается умеренная сухость во рту, незначительное

132

затруднение глотания, мочеиспускание и дефекация не нарушены.

При среднетяжелой форме нарушение зрения выраже­ но умеренно, имеет место птоз, сухость во рту, метеоризм, запор. Глотание и речь нарушены значительно, заметна мышечная слабость.

При тяжелой форме выражены нарушения зрения (с птозом) и глотания, дисфония и резкая мышечная сла­ бость, парез мочевого пузыря и метеоризм, появляются дыхательные расстройства.

Выздоровление при ботулизме наступает медленно: при легкой форме - через 2-3 недели, при среднетяжелой - че­ рез 4-5 недель, при тяжелой - через 2-3 месяца и более. Остаточные явления после мышечных параличей наблю­ даются до 1-2 месяцев и более. Прогноз при ботулизме серьезный, без проведения полноценной терапии леталь­ ность может доходить до 25% .

Л а б о р а т о р н а я д и а г н о с т и к а . Она направлена на выявление ботулотоксина и возбудителя. Материал для исследования - кровь, рвотные массы, промывные воды желудка, а также остатки пищи, подозрительные в отно­ шении фактора заражения. Бактериологическое исследо­ вание из-за сложности и длительности его проведения применяется редко.

Наиболее часто для выявления ботулотоксина исполь­

внутрибрюшинно 0,5-0,8 мл крови или экстракта иссле­ дуемого материала, второй паре исследуемый материал вводится в смеси с противоботулиническими сыворотка­ ми (А, В, Е - по 0,2 мл каждого типа). При положительной PH через 6-8 ч погибает первая пара мышей и выживает вторая пара. Затем проводится постановка развернутой

бель животных, которым была введена сыворотка других типов, позволяют определить тип токсина, вызвавшего за­ болевание.

Кровь для PH забирается от больного в стерильных условиях в количестве 15—20 мл, обязательно до введения противоботулинической сыворотки.

133

С е с т р и н с к и й п р о ц е с с , о с о б е н н о с т и у х о д а .

В течение нескольких первых дней больному необходимо соблюдать строгий постельный режим, длительность ко­ торого определяется динамикой заболевания. В связи с выраженным паралитическим синдромом больные нуж­ даются в помощи.

На первом этапе сестринского процесса (обследование пациента) медсестра после установления доверительных отношений с больным изучает объективные и субъектив­ ные данные, которые фиксирует в карте сестринского ухода.

Жалобы пациента должны подтверждать наличие па­ ралитического синдрома (нарушение зрения, глотания, фонации, появление общей мышечной слабости).

В анамнезе заболевания выясняются начальные прояв­ ления болезни и их нарастание в процессе заболевания вплоть до дыхательных расстройств.

Эпиданамнез направлен на выявление фактора зараже­ ния (главным образом маринованные грибы или мясо до­ машнего приготовления).

При объективном обследовании выясняется острота зрения, невозможность глотания твердой пищи, вздутие живота и задержка стула, дается оценка пульса и АД, ха­ рактера и частоты дыхания.

У пациента возникают следующие п р о б л е м ы : нару­ шение двигательной активности из-за резкой мышечной

личной гигиены; резкая сухость слизистых оболочек по­ лости рта; нарушение глотания; нарушение фонации; рас­ стройство дыхания; вздутие живота и запор; задержка вы­ деления мочи; при появлении боли в животе (динамиче­ ская непроходимость) обеспокоенность предстоящей опе­ рацией; боязнь развития специфических (миокардит, сы­ вороточная болезнь) и неспецифических (пневмония, па­ ротит) осложнений; беспокойство за здоровье родных; не­ уверенность в благоприятном исходе заболевания; боязнь заразиться другими заболеваниями.

Сознание при ботулизме всегда сохранено, поэтому ме­ дицинской сестре не стоит вслух рассуждать о неблаго­

134

приятной динамике заболевания, наоборот, необходимо вселять веру в выздоровление (хотя и медленное).

Из-за неподвижности пациента с целью предупрежде­ ния пневмонии и пролежней необходимо поворачивать больного в постели, регулярно менять нательное и пос­ тельное белье, проводить массаж, туалет кожи.

При нарушении глотания проводится зондовое кормле­ ние пациента. С целью профилактики пролежней от зонда его периодически извлекают, дезинфицируют, полость рта обрабатывают 2% раствором борной кислоты или фурацилина (1:5000). При задержке мочи проводится кате­ теризация мочевого пузыря, при запорах ставится очисти­ тельная клизма.

После обследования пациента и выяснения его потреб­ ностей и проблем медицинская сестра приступает к поста­ новке сестринского диагноза. Вариантом сестринского ди­ агноза может быть резкое снижение зрения при тяжелой

(не различает контуры мелких предметов, не читает пе­ чатный текст). Формулировка сестринского диагноза: «Временная потеря зрения, вызванная нарушением акко­ модации и подтверждаемая жалобами пациента на резкое снижение остроты зрения».

Для обеспечения полноценного ухода за пациентом сестра проводит независимые и зависимые вмешательства.

Н е з а в и с и м ы е в м е ш а т е л ь с т в а :

□измерение температуры тела, АД, определение час­ тоты пульса и дыхания;

□контроль за соблюдением постельного режима;

□организация питания;

□помощь в соблюдении личной гигиены;

□выполнение лечебно-охранительного режима;

□систематическое наблюдение за состоянием сердеч­ ной деятельности, дыханием и мочеотделением;

□профилактика пневмонии и пролежней;

□поддержание веры пациента в благоприятный исход заболевания, но с постепенным и длительным периодом выздоровления.

135

Эффективность независимых сестринских вмеша­ тельств зависит от наличия между медицинской сестрой и пациентом доверия и взаимопонимания.

Медицинская сестра, работая в непосредственном кон­ такте с пациентом, должна знать механизм развития ос­ новных симптомов и синдромов при ботулизме и их дина­ мику в процессе заболевания. В связи с этим в своей по­ вседневной работе она должна проводить коррекцию не

Основными проблемами пациента в разгаре тяжелой формы ботулизма являются изменения со стороны органа зрения (снижение остроты его, косоглазие, опущение век), общая мышечная слабость (невозможность самосто­ ятельно сидеть в постели и ходить), нарушение акта гло­ тания и фонации (вплоть до афонии), возможная резкая боль в животе и боязнь оперативного вмешательства (ди­ намическая непроходимость кишечника), задержка мочи (парадоксальная ишурия) и др.

Медицинская сестра, пользуясь доверием пациента, должна объяснить ему обратимость этих проблем и все­ лить веру в выздоровление.

Помимо медицинской сестры и пациента в сестринском процессе по возможности должны участвовать и родствен­ ники пациента. Учитывая эпидемиологическую безопас­ ность больного ботулизмом, с разрешения лечащего врача родственники могут участвовать в решении не только фи­ зиологических (техническая помощь по уходу), но и соци­ ально-психологических проблем. Так, при нарушении зрения у пациента родственники могут читать ему худо­ жественную литературу и периодические издания, инфор­ мировать о благоприятной обстановке в семье и на работе, создавая положительный эмоциональный фон, что будет способствовать процессу выздоровления.

За в и с и м ы е в м е ш а т е л ь с т в а :

□организация своевременного приема лекарств;

П проведение внутримышечных и внутривенных инъ­ екций;

□ введение противоботулинической сыворотки с дроб­ ной десенсибилизацией по методу Безредко;

136

□соблюдение правил регистрации серотерапии в исто­ рии болезни;

□оказание помощи при возникновении АШ и сыворо­ точной болезни;

□проведение мероприятий при возникновении специ­ фических (миокардит) и неспецифических (пневмония) осложнений;

□забор материала для лабораторных исследований (крови, рвотных масс, кала и мочи);

□соблюдение правил забора крови для реакции ней­ трализации токсина (до введения пациенту лечебной сы­ воротки).

Л е ч е н и е . Больные подлежат обязательной госпита­ лизации в ОИТР даже с легкой формой ботулизма, по­

тем 2-4% раствором натрия гидрокарбоната) и сифонная клизма. После промывания желудка больному следует дать энтеросорбенты (активированный уголь, энтеродез, полифепан, гефал и др.).

С целью нейтрализации свободно циркулирующего в крови токсина всем больным вводится антитоксическая

(А, В и Е), а после определения типа токсина переходят на введение моновалентной сыворотки. Одна лечебная доза сыворотки включает 10 ООО ME антитоксина А, 5000 ME антитоксина В и 10 000 ME антитоксина Е. Доза и частота

на курс лечения). При тяжелых формах первые дозы сы­ воротки вводят внутривенно, а в остальных случаях - внутримышечно.

В последние годы согласно «Инструкции по примене­ нию противоботулинических сывороток типов А, В и Е»,

ности клинической симптоматики вводится внутривенно капельно одна лечебная доза сыворотки в 200 мл стериль­

ного изотонического 0,85% раствора натрия хлорида од­ нократно. До начала внутривенного вливания сыворотки больному внутривенно струйно вводят 60-90 мг преднизо­ лона.

В связи с тем что противоботулиническая сыворотка

ко). Вначале внутрикожно (на ладонной поверхности

лы через 20-30 мин не превышает 0,9 см) подкожно в об­ ласть наружной поверхности плеча вводят 0,1 мл неразве-

(под наблюдением врача) после десенсибилизации путем дробного подкожного введения разведенной лошадиной сыворотки в объеме 0,5; 2,0 и 5,0 мл с интервалом между инъекциями 20 мин на фоне парентерального введения антигистаминных средств и преднизолона в дозе 90120 мг.

Серотерапия начинается с первых часов пребывания больного в стационаре (после забора крови на PH) и не за­ висит от давности заболевания. Так, при позднем поступ­ лении в стационар в кишечнике больного вследствие ато­ нии могут задерживаться попавшие одновременно с ток­ сином споры, которые превращаются в вегетативные фор­ мы, выделяющие новые порции ботулотоксина. Перед введением сыворотку предварительно подогревают до тем­ пературы 37 °С и все этапы ее введения фиксируют в исто­ рии болезни.

Для воздействия на вегетативные формы возбудителя, оставшиеся в кишечнике, назначаются антибиотики (левомицетин по 0,5 г 4 раза в день, ампициллин по 0,5 г 4 ра­ за в день) в течение 5 дней.

Помимо этиотропной терапии проводится патогенети­ ческая терапия в виде дезинтоксикационной терапии (внутривенное капельное введение кристаллоидных и коллоидных растворов) в сочетании с форсированным ди­ урезом (фуросемид, лазикс, гипотиазид). По показаниям

138

назначаются препараты, улучшающие нервно-мышечную проводимость (прозерин, гуанидина гидрохлорид и др.), сердечно-сосудистые препараты. При тяжелых формах назначается преднизолон в суточной дозе 60-90 мг парен­ терально. Для уменьшения гипоксии тканей применяется гипербарическая оксигенация. При появлении острой ды­ хательной недостаточности больного переводят в ОИТР.

Выписка реконвалесцентов из стационара проводится после клинического выздоровления. После выписки реко­ мендуется трудоустройство сроком на 2-3 месяца с осво­ бождением от тяжелого физического труда, занятий спор­ том, работы, требующей напряжения зрения. В зависи­ мости от остаточных явлений диспансерное наблюдение проводится у невропатолога или других специалистов.

П р о ф и л а к т и к а . Большое значение в профилактике ботулизма имеют санитарно-гигиенические мероприятия - соблюдение санитарно-технологических правил приготов­ ления и хранения консервированных продуктов. Боль­ шую опасность представляют консервы домашнего приго­ товления, особенно грибные, так как технология их при­ готовления не гарантирует уничтожения спор возбудите­ ля. Поэтому необходимо проводить разъяснительную ра­ боту среди населения о правилах заготовки и консервиро­ вания продуктов в домашних условиях и опасности упо­ требления консервов, приобретенных у посторонних лиц. Перед употреблением в пищу домашние консервы необхо­ димо прокипятить в течение 15-20 мин, что полностью нейтрализует ботулотоксин. При выявлении случаев боту­ лизма все лица, употреблявшие в пищу те же продукты, что и заболевший, подлежат медицинскому наблюдению в течение 10-12 дней; им назначают энтеросорбенты и про­ водят экстренную профилактику путем внутримышечно­ го введения одной лечебной дозы поливалентной противоботулинической сыворотки (типов А и Е - по 10 000 ME, типа В - 5000 ME), а согласно «Инструкции» от 17 февра­ ля 2000 г., вводится половина лечебной дозы внутримы­ шечно.

Контрольные вопросы и задания

1.Назовите основные свойства возбудителя ботулизма.

2.Как происходит заражение при ботулизме?