4 курс / Сертификат медсестры / Инфекционные_болезни_и_сестринское_дело

ние ванных и душевых помещений проводится формали­ ном и хлорсодержащими препаратами.

Вцелях предупреждения внутрибольничных вспышек

инфекции проводится тщательная стерилизация аппара­ туры, используемой в диагностике и терапии болезней органов дыхания.

При возникновении вспышек легионеллеза в ЛПУ вре­ менно приостанавливают плановые операции, гемодиа­ лиз, пересадку органов.

Специфическая профилактика легионеллеза не разра­ ботана.

Контрольные вопросы и задания

1.Кто является возбудителем легионеллеза?

2.Как происходит заражение?

3.Назовите основные клинические проявления заболевания.

4.Какими препаратами проводится этиотропная терапия?

5.На что направлена профилактика легионеллеза?

12.9.ТЯЖЕЛЫЙ ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ СИНДРОМ

Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС),

или атипичная пневмония, — новое высококонтагиозное вирусное инфекционное заболевание, впервые диагности­ рованное в ноябре 2002 г. в Южном Китае и распростра­ нившееся на территории многих стран Европы, Азии, Северной и Южной Америки, Африки и Австралии.

Э т и о л о г и я . Возбудителем ТОРС является РНК-со- держащий вирус, относящийся к роду коронавирусов. Он имеет характерные для коронавирусов поверхностные рецепторы (шипы), суженные у основания и расширенные к периферии, что придает вирусу сходство с солнечной короной, наблюдаемой при затмении Солнца. Отсюда и произошло их название - «коронавирусы».

При комнатной температуре вирус остается жизнеспо­ собным в течение двух суток. Он чувствителен к высоким температурам и ультрафиолетовому облучению.

са у реконвалесцентов до сих пор не уточнен.

240

Механизм заражения - воздушно-капельный и, воз­ можно, воздушно-пылевой. Возбудитель ТОРС попадает в окружающую среду вместе с респираторными секретами, слюной, мочой и фекалиями больного.

Болеют чаще всего взрослые люди 24-70 лет. Заболева­ ние возникает преимущественно в холодное время года, контагиозность больного высокая.

П а т о г е н е з . Входные ворота инфекции - респиратор­ ный тракт. Проникая в кровь, вирус диссеминирует во внутренние органы, особенно в легкие, где развивается патологический процесс по типу пневмонии.

К л и н и к а . Инкубационный период болезни длится от

2-7 до 10 дней.

В клиническом течении ТОРС можно выделить три ста­

острым, внезапным началом с повышения температуры тела до 38 °С и более, сопровождаемого ознобом, общей слабостью, головной болью и мышечными болями. На фоне общеинтоксикационного синдрома респираторные симптомы выражены слабо. На 2-7-е сутки появляется сухой кашель. Особенность ТОРС - отсутствие чихания и насморка у большинства больных. Данная стадия болезни может продолжаться от 2 до 7 суток и в большинстве слу­ чаев заканчивается самопроизвольным выздоровлением.

затрудненное дыхание, одышка с нарастающей гипокси­ ей. Сохраняется лихорадка, прослушиваются крепитирующие хрипы, преимущественно в нижних отделах лег­ ких. Рентгенологически определяется одноили двусто­

ния. У 85% больных возникает повторный подъем темпе­ ратуры и рентгенологически обнаруживаются новые воспалительные очаги в легких. Пневмонические очаги локализуются в нижних и периферических отделах лег­ ких. Плевральный выпот и деструктивный процесс в лег­ ких не развивается. У 75% больных выявляется диарея.

241

Особенность ТОРС - развитие и прогрессирование имен­ но вирусной пневмонии, а не бактериальных легочных осложнений, как это свойственно другим вирусным респи­ раторным инфекциям. Летальный исход наступает при дли­ тельности болезни несколько недель. Срок выздоровления варьирует от нескольких недель до нескольких месяцев.

У детей ТОРС встречается гораздо реже и протекает значительно легче, чем у взрослых. В целом возрастная зависимость клинического течения весьма показательна. Так, при средней летальности около 10% у лиц 15 лет и младше она составила 0%, от 16 до 24 лет - 1, от 25 до 44 лет - 6, от 45 до 64 лет - 15, от 65 лет и старше - 50% и

серологической диагностики используют ИФА и РНИФ, а также ПЦР.

Л е ч е н и е . Терапию больных ТОРС проводят в соответ­ ствии с протоколом лечения ВОЗ, включающим антибио­ тики, противовирусные средства, глюкокортикоиды и симптоматическую терапию.

Применяют следующие антибиотики: левофлоксацин 500 мг один раз в сутки внутривенно или перорально; кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки внутрь в сочетании с амоксициллином клавуланатом (амоксиклав) по 375 мг 3 раза в сутки внутрь. Длительность терапии не уточняется.

Антибиотики сочетаются с антиретровирусными пре­ паратами: рибавирин по 400 мг 3 раза в сутки внутривен­ но в течение трех суток до улучшения состояния либо по 1200 мг 2 раза в сутки в течение 7-11 дней; бета-интерфе- рон по 2 млн ME в сутки парентерально в течение 10 дней.

Глюкокортикоиды назначают при тяжелых формах ТОРС с подтвержденной рентгенологически двусторонней или тотальной пневмонией, при постоянном повышении температуры тела в течение двух суток, нарастающем

242

пяти дней, затем преднизолон внутрь по 0,5 мг/кг массы тела 2 раза в сутки в течение пяти дней, затем 0,5 мг/кг массы тела в сутки один раз в течение трех дней, затем по 0,25 мг/кг один раз в течение трех дней.

на ТОРС следует поместить в отдельное хорошо вентили­ руемое помещение. Больному и окружающим следует пользоваться марлевыми повязками. При выявлении подозрительного на ТОРС больного в поликлинике его следует изолировать, а затем направить в инфекционный стационар. Медицинский персонал поликлиники должен работать в масках, а при непосредственном контакте с больным - в резиновых перчатках.

При госпитализации больного с подозрением на ТОРС необходимо срочно оповестить об этом всех сотрудников больницы и соблюдать строгие санитарно-противоэпиде­ мические правила. Активная иммунопрофилактика (вак­ цинация) в настоящее время отсутствует.

Контрольные вопросы и задания

1.Где и когда впервые зарегистрированы случаи ТОРС?

2.Как происходит заражение ТОРС?

3.Назовите стадии течения ТОРС.

4.Как проводится лечение больных ТОРС?

5.Расскажите о тактике медработника при подозрении на заболевание ТОРС.

13.КРОВЯНЫЕ ИНФЕКЦИИ

13.1. СЫПНОЙ ТИФ. БОЛЕЗНЬ БРИЛЛА

Эпидемический сыпной тиф - острое инфекционное заболевание, характеризующееся развитием тромбоваскулита и проявляющееся лихорадкой, интоксикацией,

тиф, возникающий у людей, перенесших сыпной тиф в прошлом, в организме которых сохранились риккетсии.

243

ные. Они быстро гибнут во влажной среде, но длительно сохраняются в сухих фекалиях вшей (несколько меся­ цев), хорошо переносят низкие температуры, гибнут при кипячении через 30 с. Чувствительны к воздействию обычных дезинфицирующих средств (лизол, фенол, фор­ малин), высокочувствительны к тетрациклину, левомицетину, эритромицину, рифампицину.

Риккетсии Провачека обладают гемолизином и эндото­ ксином, имеют поверхностный термолабильный и сомати­ ческий термостабильный антигены, в организме человека размножаются в эндотелии сосудов.

ским сыпным тифом или болезнью Брилла, который зара­ зен в период риккетсиемии.

Механизм заражения - трансмиссивный, переносчики риккетсий - вши, выделяющие риккетсии с фекалиями, при втирании которых в кожу человека происходит его заражение.

Восприимчивость к инфекции очень высокая, сезон­ ность зимне-весенняя в период скученности людей.

Болезнь Брилла развивается преимущественно у лиц старшего возраста, перенесших в прошлом эпидемиче­ ский сыпной тиф.

После перенесенного сыпного тифа формируется проч­

кровь, локализуются в эндотелиальных клетках крове­ носных сосудов, где размножаются и при гибели выделя­ ют эндотоксин. Развиваются риккетсиемия и токсинемия, определяющие клинические проявления болезни. Вслед­ ствие внутриклеточного паразитирования риккетсий раз­ вивается деструктивно-пролиферативный генерализован­ ный тромбоваскулит. В головном мозге возникает менингоэнцефалит с образованием специфических гранулем Попова - Давыдовского.

244

В некоторых случаях полное освобождение организма от риккетсий не наступает, они сохраняются в латентном состоянии годами и десятилетиями и могут вызвать реци­ див (болезнь Брилла).

К л и н и к а . Инкубационный период составляет в сред­ нем 12-14 дней с колебаниями в пределах от 6 до 25 дней. В течении болезни выделяют три периода: начальный, разгара и реконвалесценции.

Н а ч а л ь н ы й п е р и о д длится 4—5 дней, от повышения температуры до появления сыпи. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 39-40 °С, выра­ женной слабости, головной боли. Больной может точно указать не только день, но и час начала болезни. В даль­ нейшем симптомы заболевания резко нарастают: голов­ ная боль усиливается и становится нестерпимой, иногда

глаза»), кровоизлияния в конъюнктиву (симптом Киари - Авцына). На слизистой оболочке мягкого нёба и язычка появляются точечные багрово-красные пятнышки (сим­ птом Розенберга). С 3-4-го дня болезни отмечается увели­ чение печени и селезенки.

ет 4-8 дней. Основным симптомом этого периода является

и локализуется на боковых поверхностях туловища и сги­ бательных поверхностях рук. Клиницисты сравнивают сыпь со звездным небом. Она держится 7-8 дней и посте­ пенно исчезает. В этот период наблюдается лихорадка постоянного типа в пределах 39-40 °С, головная боль уси­ ливается, становится невыносимой, отмечается бессонни­ ца, возбуждение, дезориентация пациента во времени и пространстве, т.е. развивается status typhosus. Признаком поражения головного мозга является симптом Говорова - Годелье (невозможность высунуть язык дальше передних нижних зубов и его толчкообразные движения). Больные

245

склонны к агрессии и суицидным попыткам. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия, гипотония, приглушение тонов сердца.

В п е р и о д р е к о н в а л е с ц е н ц и и (с момента нормали­ зации температуры тела) наступает обратное развитие клинических проявлений болезни: исчезают симптомы интоксикации и поражения нервной системы, угасает сыпь, нормализуются размеры печени и селезенки. Тем­ пература нормализуется на 8-12-й день болезни. У части

Помимо тяжелых форм наблюдаются стертые, амбула­ торные варианты, протекающие с кратковременной лихо­ радкой, часто без сыпи.

Болезнь Брилла встречается преимущественно у лиц старшего возраста с ослабленным преморбидным фоном и характеризуется меньшей выраженностью основных кли­ нических проявлений.

В начальном периоде интоксикация умеренная, темпера­ тура тела в пределах 38-39 °С, редко выявляется энантема.

Период разгара обычно не превышает 5-7 дней, лихо­ радка ремиттирующего типа продолжительностью 9- 10 дней. Умеренно выражены симптомы поражения ЦНС: головная боль, сознание обычно не нарушено. Сыпь розео- лезно-петехиальная, необильная.

Л а б о р а т о р н а я д и а г н о с т и к а . При исследовании крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, появляются плазматиче­ ские клетки Тюрка, повышается СОЭ. Основными метода­ ми серологической диагностики являются РСК в диагно­ стическом титре 1:160 и РНГА (1:1000 и выше), которые могут быть положительными с 5-7-го дня болезни.

на сыпной тиф, должны быть обследованы на педикулез. Больные должны соблюдать постельный режим до 5-6-го дня после нормализации температуры.

Сестринское обследование начинается с установления доверительных отношений с пациентом и адекватной само­ оценки им своего состояния.

246

При выяснении жалоб обращается внимание на резко выраженные симптомы интоксикации: общая слабость, резкая головная боль, бессонница.

В анамнезе заболевания выясняется острое, внезапное начало болезни с выраженной гипертермией и нарастаю­ щими признаками интоксикации.

Эпиданамнез направлен на выявление педикулеза, неблагоприятных условий жизни пациента, указание на перенесенный в прошлом эпидемический сыпной тиф.

У пациента могут возникнуть следующие п р о б л е м ы : гипертермия; сильная головная боль; бессонница; мышеч­ ные боли; жажда; возбуждение; неуверенность в благо­ приятном исходе заболевания; опасение за здоровье род­ ственников; опасение распространения педикулеза; не­ уверенность в быстром восстановлении работоспособно­

ре бессонницы. Формулировка диагноза: «Бессонница связана с поражением головного мозга и дополнена жало­ бами пациента на прерывистый сон с кошмарными снови­ дениями».

Далее медсестра осуществляет независимые и зависи­ мые вмешательства.

Н е з а в и с и м ы е в м е ш а т е л ь с т в а :

□контроль за пульсом, АД, температурой;

□обеспечение питания и питьевого режима;

□уход за полостью рта;

□при головной боли - холодный компресс на голову;

□смазывание губ вазелином или сливочным маслом;

□соблюдение щадящего охранительного режима;

□при необходимости - умывание, причесывание паци­

ента;

□ контроль за соблюдением санитарно-гигиенического

ипротивоэпидемического режима;

□регулярное проветривание палаты;

□оказание психологической поддержки и помощи;

□профилактика пролежней;

□наблюдение за суточным диурезом;

□периодический осмотр на педикулез;

247

□ при ухудшении состояния - срочное информирова­ ние об этом врача;

□при необходимости - установление индивидуального

поста.

За в и с и м ы е в м е ш а т е л ь с т в а :

□обеспечение правильного и регулярного приема лекарств;

□выполнение парентеральных вмешательств;

□забор крови для серологического исследования;

□подготовка пациента к ЭКГ и ЯМРТ;

□ помощь врачу при возбуждении больного.

Л е ч е н и е . Независимо от тяжести заболевания все пациенты с эпидемическим сыпным тифом и болезнью Брилла подлежат обязательной госпитализации в инфек­

идные и коллоидные растворы внутривенно капельно), сердечные гликозиды, жаропонижающие и седативные препараты, анальгетики и др.

Реконвалесценты выписываются из стационара после

ное трудоустройство сроком на 1-2 месяца, с освобожде­ нием от тяжелого физического труда, занятий спортом,

педикулезом - при выявлении завшивленности срочно

в раннем выявлении и изоляции больного. Наблюдение за

248

ей. В эпидемических очагах все больные с подозрением на сыпной тиф, у которых лихорадка длится более пяти дней, подлежат провизорной госпитализации. В очаге проводится дезинфекция (камерная обработка одежды).

В настоящее время выделены контингенты, подлежа­ щие обязательному осмотру на педикулез с последующим проведением оздоровительных противопедикулезных мероприятий: учащиеся; дети, выезжающие в оздорови­ тельные учреждения; лица, поступающие в стационар; проживающие в общежитии.

Специфическая профилактика имеет вспомогательное значение и проводится по эпидемическим показаниям во время повышенной заболеваемости сыпным тифом.

Контрольные вопросы и задания

1.Как происходит заражение при сыпном тифе?

2.Назовите основные клинические проявления сыпного тифа.

3.Опишите алгоритм сестринского процесса при сыпном тифе.

4.Приведите пример сестринского диагноза.

5.В чем заключается профилактика сыпного тифа?

6.Что такое болезнь Брилла?

7.Составьте план беседы о профилактике сыпного тифа.

13.2. КУ-ЛИХОРАДКА

Ку-лихорадка - острое зоонозное заболевание, харак­ теризующееся лихорадкой, интоксикацией, поражением различных органов.

ми с высокой устойчивостью во внешней среде. Они сохра­ няются в молоке, мясе до 150 дней, пастеризацией полно­ стью не уничтожаются, при кипячении погибают через минуту.

Э п и д е м и о л о г и я . Основной резервуар и источник инфекции - дикие и домашние млекопитающие, птицы, членистоногие (клещи и др.). Имеющиеся природные очаги приводят к заражению домашних животных (круп­ ного рогатого скота, лошадей, собак, домашней птицы), которые выделяют риккетсии во внешнюю среду с калом,

249