4 курс / Сертификат медсестры / Инфекционные_болезни_и_сестринское_дело
.pdfКонтрольные вопросы и задания
1.Охарактеризуйте возбудителя аденовирусной инфекции и механизм заражения.
2.Назовите основные клинические проявления аденовирус ной инфекции.
3.В чем заключается лечение и профилактика аденовирус ной инфекции?
12.4. РИНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Риновирусная инфекция - острое респираторное забо левание, проявляющееся поражением слизистой оболоч ки носа и слабыми симптомами интоксикации.
Э т и о л о г и я и э п и д е м и о л о г и я . Возбудителями болезни являются риновирусы, относящиеся к семейству пикорнавирусов. Они содержат РНК, неустойчивы во внеш ней среде.
Источник инфекции - больной человек. Механизм заражения - воздушно-капельный. Максимум заболевае мости приходится на весенние и осенние месяцы.
П а т о г |
е н е з . |
Попадая |
в |
верхние |
дыхательные пути, |
||
возбудитель |
размножается |
в |
клетках |
эпителия |
носовых |
||
ходов, вызывая |
местную |
воспалительную |
реакцию с |
||||
обильной секрецией. |
|
|
|
|
|
|
|
К л и н и к а . Инкубационный |
период |
длится |
в |
среднем |
2-3 дня (от 1 до 6 дней). Заболевание начинается остро: незначительное общее недомогание, заложенность носа, ощущение сухости, саднение в носоглотке. Вскоре появля ются обильные серозные, а затем слизистые выделения из носа. Температура тела нормальная или субфебрильная.
Объективно определяется гиперемия и отечность слизи стой оболочки носа, у носовых отверстий кожа мацерирована. Позже появляются герпетические высыпания вокруг носа и рта. Продолжительность болезни - 5-7 дней.
Ди а г н о с т и к а такая же, как при гриппе.
Ле ч е н и е симптоматическое.
П р о ф и л а к т и к а неспецифическая.
Контрольные вопросы и задания
1.Какие отделы респираторного тракта преимущественно поражаются при риновирусной инфекции?
2.Чем определяется тяжесть заболевания?
210
12.5. РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Респираторно-синцитиальная инфекция (РС-инфек-
ция) - острое респираторное заболевание с умеренно выра
женными симптомами |
интоксикации и |
преимуществен |
ным поражением нижних дыхательных путей. |
|
|
Э т и о л о г и я и |
э п и д е м и о л о г и я . |
Возбудитель - |
PC-вирус, относящийся к семейству парамиксовирусов, |
||
высокочувствительных |
к воздействию |
неблагоприятных |
факторов внешней среды.
Источник инфекции - больной человек, который явля ется эпидемиологически опасным за 1-2 дня до появления первых клинических симптомов заболевания. Механизм заражения - воздушно-капельный. PC-инфекцией болеют преимущественно дети до 3 лет. Ввиду высокой контагиозности вирус может поражать и взрослых, но у них забо левание протекает намного легче. Подъем заболеваемости отмечается зимой и ранней весной.
П а т о г е н е з . Вирус проникает в слизистую оболочку носовых ходов, вызывая их воспаление. Очень быстро патологический процесс переходит на нижние отделы дыхательных путей вплоть до альвеол. Для РС-инфекции характерен альвеолит. Закупорка просвета бронхов комочками слизи, спазм бронхов приводят к образованию ателектазов и эмфиземы, способствуют возникновению вирусно-бактериальных пневмоний.
К л и н и к а . Инкубационный период составляет 3- 6 дней. Заболевание начинается постепенно. Отмечается
познабливание, |
небольшая |
слабость, умеренная головная |
боль, сухость и |
першение |
в носоглотке, заложенность носа |
и кашель. В дальнейшем при присоединении бронхита температура с субфебрильной повышается до 38-39 °С, усиливается слабость, головная боль. Ведущим симпто мом является кашель, обычно сухой, упорный, продолжи тельный. Дыхание учащенное, с затрудненным выдохом, иногда с приступами удушья (особенно у детей первого года жизни). Аускультативно дыхание жесткое, прослу шиваются сухие и влажные хрипы.
В |
дальнейшем у детей развивается картина бронхиоли- |
та с |
выраженным астматическим компонентом. Кашель |
становится |
приступообразным, |
продолжительным, |
в |
конце приступа выделяется густая, вязкая, трудно отде- |
|
211
ляющаяся мокрота. Иногда приступы кашля заканчива ются рвотой, что напоминает коклюш.
Длительность |
заболевания |
при |
легких |
формах - |
5- |
7 дней, при тяжелых - до 3 недель. |
|
|
|
||
Л а б о р а т о р н а я д и а г н о с т и к а |
такая |
же, как |
при |
||
гриппе. |
|
|
|
|
|
Л е ч е н и е . |
Применяются |
бронхолитики, |
отхаркиваю |
щие и десенсибилизирующие средства. При наличии пнев монии назначаются антибиотики.
П р о ф и л а к т и к а аналогична профилактике гриппа.
Контрольные вопросы и задания
1.Какие участки респираторного тракта поражаются при РС-инфекции?
2.С какой детской инфекцией схожа РС-инфекция?
12.6. МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Менингококковая инфекция - острое инфекционное заболевание, характеризующееся большим разнообрази ем клинических проявлений - от бактерионосительства до менингоэнцефалита и сепсиса.
Э т и о л о г и я . Возбудитель менингококковой инфек ции - менингококк (Neisseria meningitidis). Это непо движный грамотрицательный диплококк, в мазках распола гается попарно, имеет форму бобового зерна, аэроб. Нахо дится внутриклеточно, при разрушении микроба высво бождается эндотоксин. По антигенной структуре менин гококки делятся на ряд серогрупп (А, В, С, D и др.), среди которых наиболее патогенными для человека являются менингококки серогрупп А и В. Они хорошо растут на питательных средах с добавлением инактивированной лошадиной сыворотки.
Менингококк малоустойчив во внешней среде, чув ствителен к низким температурам, что необходимо учи тывать при доставке биологического материала от больно го в лабораторию. При воздействии обычных дезинфек тантов погибает через 1-2 мин.
Э п и д е м и о л о г и я . Источник инфекции - больной человек или бактерионоситель. Наибольшую эпидемиоло гическую опасность представляют здоровые бактерионо
212
сители и больные с назофарингитом, которые, находясь в коллективе, распространяют инфекцию. Механизм зара
жения |
- воздушно-капельный. При кашле, чихании и |
|
даже |
разговоре менингококк |
выделяется с капельками |
слизи |
во внешнюю среду. |
Заражение происходит чаще |
всего на расстоянии менее 0,5 м. Максимум заболеваемо сти приходится на зимне-весенний период. Чаще всего болеют дети и подростки. После перенесенного заболева ния формируется относительно стойкий иммунитет.
П а т о г е н е з . |
Входными |
воротами инфекции обычно |
являются верхние |
дыхательные |
пути, особенно носоглотка. |
На месте внедрения возбудителя развивается воспалитель ный процесс (назофарингит). В случае преодоления барье ра слизистых оболочек менингококк проникает в кровь,
развивается |
менингококцемия. |
После |
проникновения |
||
менингококка |
через гематоэнцефалический барьер возни |
||||
кает гнойное |
воспаление |
мягких мозговых |
оболочек |
||
(менингит). |
|
|
|
|
|
К л и н и к а . |
Инкубационный период колеблется от 1 до |
||||
10 дней, чаще составляет 2-4 дня. |
|
|
|
||
Клинические проявления |
менингококковой |
инфекции |
|||
чрезвычайно |
разнообразны. |
|
Выделяют |
|
следующие |
формы: |
|
|
|
|
|
Плокализованные - менингококконосительство, назо фарингит;
Пгенерализованные - менингококцемия, менингит, менингоэнцефалит, смешанные (менингит + менингокок цемия);
Предкие - эндокардит, артрит, пневмония, иридоци-
клит.
Самой частой формой менингококковой инфекции
является менингококконосительство, которое клиниче ски ничем не проявляется, а выявляется только путем бактериологического обнаружения менингококка в носо глоточной слизи.
Острый назофарингит сопровождается жалобами на головную боль, першение и боли в горле, сухой кашель, заложенность носа. Температура тела повышается до субфебрильной и держится 1-3 дня. При осмотре носоглотки отмечается гиперемия задней стенки глотки с гиперпла зией ее лимфоидных фолликулов.
213
Менингококцемия - |
менингококковый сепсис, проте |
кает бурно с развитием |
вторичных метастатических оча |
гов. Заболевание начинается остро: температура повыша ется до 39-41 °С, сопровождается ознобом и симптомами интоксикации (общая слабость, головная боль, боли в мышцах спины и конечностей, жажда, сухость во рту, бледность и цианоз кожи). Отмечается тахикардия, гипо тония, уменьшается мочеотделение.
Наиболее ярким признаком является экзантема, кото рая появляется через 5-15 ч, иногда на вторые сутки от начала заболевания. Сыпь имеет, как правило, геморраги ческий характер (петехии, пурпура, экхимозы), непра вильной формы (звездчатая), величиной от точечных геморрагий до крупных кровоизлияний с некрозом в цен тре. На местах с обширным некрозом омертвевшая ткань впоследствии отторгается с образованием дефектов и руб цов. В особо тяжелых случаях развивается гангрена кон чиков пальцев рук, стоп, ушных раковин.
Помимо геморрагических элементов сыпи могут быть розеолезные, папулезные, везикулезные высыпания.
Кровоизлияния могут происходить в склеру, конъюнк тиву, слизистые оболочки полости рта.
Метастазы в суставы, особенно мелкие по типу синови-
тов, |
артритов, отмечаются значительно реже, чем мета |
|
стазы в кожу. |
|
|
В |
гемограмме |
выявляется нейтрофильный лейкоцитоз |
со сдвигом влево, увеличение СОЭ. |
||
В |
подавляющем |
большинстве случаев менингококце |
мия протекает в сочетании с менингитом. Однако у 4-10% больных менингококцемия встречается в чистом виде, без поражения мягких мозговых оболочек.
По тяжести различают легкие, среднетяжелые и тяже лые формы болезни. Особенно тяжело протекает молние носная форма менингококцемии.
Молниеносная форма представляет собой инфекцион но-токсический шок, в основе которого лежат расстрой
ства |
гемодинамики, нарастающий ДВС-синдром, деком- |
|||
пенсированный |
ацидоз. |
Клинически |
ИТШ характеризует |
|
ся острейшим |
началом |
и бурным течением. Температура |
||
тела |
с ознобами резко |
повышается до 40-41 °С, однако |
||
через |
несколько |
минут |
она может |
снизиться до нормы и |
214
ниже. В первые часы болезни появляется обильная гемор рагическая сыпь с тенденцией к слиянию и образованию обширных кровоизлияний, склонных к быстрой некротизации. На коже могут появляться багрово-цианотичные («трупные») пятна, перемещающиеся при перемене поло жения тела. Кожные покровы бледные, с тотальным циа нозом, покрыты холодным липким потом, черты лица заострены.
Больные беспокойны, возбуждены, нередко появляют ся судороги, особенно у детей. Выражены сильные мышечные боли, артралгии, боли в животе, гиперестезии. Нередко возникают повторная рвота (часто «кофейной гущей»), носовые и маточные кровотечения. Наступает
потеря сознания, развивается олигурия вплоть |
до анурии |
и декомпенсированный ацидоз. Одновременно |
ухудшает |
ся сердечная деятельность. Резко снижается АД, пульс становится частым, нитевидным или не прощупывается, появляется одышка, развивается синдром острой надпо чечниковой недостаточности (синдром Уотерхауса - Фридериксена). Без адекватной терапии смерть может насту пить через 6-48 ч от начала болезни вследствие острой сердечно-сосудистой недостаточности или ОПочН.
Менингит - самая распространенная из генерализо ванных форм. Заболевание начинается остро, внезапно, среди полного здоровья. Характерна триада симптомов: лихорадка, головная боль, рвота.
Температура резко повышается до 40-41 °С в течение нескольких часов и сопровождается ознобом.
Головная боль при менингите сильная, мучительная, пульсирующего характера, часто без определенной лока лизации, не снимается обычными анальгетиками. Особо интенсивна она по ночам, усиливается при перемене поло жения тела, резком звуке, ярком свете.
Рвота при менингите возникает без предшествующей тошноты, не связана с приемом пищи и не приносит боль ному облегчения. При прогрессировании заболевания наблюдается расстройство сознания, неадекватность пове дения пациента, сопор, мозговая кома.
При объективном обследовании выявляются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, сим птомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний,
215
нижний). У грудных детей отмечается напряжение или выбухание родничка. В самых тяжелых случаях больной принимает характерную вынужденную позу («менингеальная поза», «поза легавой собаки») - лежит на боку с запрокинутой головой, ноги согнуты в коленных и тазобед ренных суставах, притянуты к животу. При тяжелых формах болезни отмечаются нарушение сознания, воз буждение пациента, двигательное беспокойство, судоро ги. Характерен внешний вид больного: лицо и шея гиперемированы, сосуды склер инъецированы, герпетические высыпания на губах, крыльях носа.
В гемограмме высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.
Для подтверждения диагноза менингита необходимо сделать люмбальную пункцию с исследованием спинно мозговой жидкости. Давление ликвора повышено (выте кает частыми каплями), он мутный. Количество клеток достигает 5000-10 ООО в 1 мкл, а иногда не поддается под счету, преобладают нейтрофилы (60-100%). Содержание белка повышено в несколько раз, достигая 10 г/л, уровень глюкозы и хлоридов снижен.
Менингоэнцефалит - относительно редкая форма менингококковой инфекции, при которой преобладают симптомы энцефалита, а менингеальный синдром выра жен слабо. К энцефалитическим симптомам относятся двигательное беспокойство, нарушение сознания, судоро ги, поражение черепно-мозговых нервов.
Смешанная форма (менингококцемия + менингит) встречается в 25-50% случаев генерализованной менин гококковой инфекции. Могут преобладать явления как менингококцемии, так и менингита.
Редкие формы (эндокардит, артрит, пневмония, иридоциклит) являются следствием менингококцемии с диссе-
минацией менингококка в упомянутые органы и ткани. |
|
||
О с л о ж н е н и я . |
Наиболее грозные |
осложнения - |
|
инфекционно-токсический шок и отек-набухание |
голов |
||
ного мозга. |
|
|
|
Инфекционно-токсический шок имеет три степени. |
|
||
Шок I с т е п е н и |
(компенсированный): |
состояние |
тяже |
лое, сознание сохранено, отмечается возбуждение, двига тельное беспокойство, мелкая геморрагическая сыпь,
216
цианоз кончика носа и пальцев, умеренная одышка, тахи кардия, АД в пределах нормы или несколько повышено, диурез снижен.
Шок II с т е п е н и (субкомпенсированный): возбужде ние сменяется заторможенностью, кожа бледная, акроцианоз, геморрагическая сыпь крупная, с некрозами. Отме
чается |
одышка, тахикардия, АД снижается до |
80-60 мм |
рт. ст., тоны сердца глухие. Диурез значительно снижен. |
||
Шок |
III с т е п е н и (декомпенсированный): |
двигатель |
ное беспокойство сменяется прострацией и потерей созна ния, гипотермия, кожа багрово-синюшная («трупные пятна»). Пульс нитевидный или не определяется, АД не
превышает |
50 мм рт. ст., анурия. |
Дыхание |
поверхност |
|
ное, иногда клокочущее. |
|
|
||
О |
тек-набухание головного мозга чаще всего развивает |
|||
ся в |
1-3-и |
сутки менингококкового |
менингита. |
Отмечает |
ся усиление головной боли и рвоты, появляются судороги, психомоторное возбуждение, нарушается сознание. Боль ные не реагируют на внешние раздражители, у них угаса ют корнеальные рефлексы, зрачки вяло реагируют на свет. Появляются признаки расстройства функции сер дечно-сосудистой и дыхательной систем, отмечаются непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Смерть наступает от остановки дыхания.
Редко по сравнению с ИТШ и отеком-набуханием головного мозга встречается менингит с синдромом цере бральной гипотензии и менингит с синдромом эпендиматита.
Менингит с синдромом церебральной гипотензии раз вивается преимущественно у детей младшего возраста, начинается бурно с резким токсикозом и эксикозом, сту пором и судорогами. Менингеальные знаки выражены слабо, что затрудняет диагностику. В результате падения внутричерепного давления у грудных детей большой род ничок западает, при люмбальной пункции ликвор вытека ет редкими каплями.
Менингит с синдромом эпендиматита (вентрикулита)
развивается |
вследствие |
распространения воспалительного |
|||
процесса |
на |
оболочку, выстилающую желудочки мозга |
|||
(эпендиму). |
Основным |
является |
тотальная |
ригидность |
|
мышц с |
характерной позой - ноги |
вытянуты и |
перекрещи |
ваются в нижних отделах голеней, кисти рук сжаты в кулаки. Наступает нарушение психики, сонливость, отмечаются резкие тонические и клонические судороги, появляется упорная рвота, расстройство дыхания и сер дечно-сосудистой деятельности. Температура тела нор мальная или субфебрильная при тяжелом состоянии боль
ного. Возможны парезы сфинктеров |
с недержанием мочи |
и непроизвольным отхождением кала. |
|
Л а б о р а т о р н а я д и а г н о с т и к а . |
Для подтверждения |
диагноза при локализованных формах проводится бакте риологическое исследование слизи из носоглотки. Посевы
материала на питательную среду необходимо |
проводить |
сразу после взятия его, так как менингококк |
неустойчив |
во внешней среде. Материал доставляется в лабораторию в
контейнере при температуре 37 °С. |
|
|
||
При |
генерализованных |
формах диагностическое значе |
||
ние имеет общий анализ |
крови |
(нейтрофильный |
лейкоци |
|
тоз со |
сдвигом лейкоцитарной |
формулы влево, |
повыше |
ние СОЭ) и ликвора (повышенный нейтрофильный цитоз, увеличение уровня белка).
Наибольшее значение имеет бактериологическое исследование ликвора и крови после предварительной бактериоскопии (толстая капля). Экспресс-методом диаг
ностики |
является микроскопия толстой капли крови, |
осадка |
спинномозговой жидкости, окрашенных обычны |
ми анилиновыми красителями. В мазках обнаруживают грамотрицательные кокки в виде «кофейных зерен», рас полагающихся преимущественно внутри нейтрофилов.
Из серологических |
методов |
используется РПГА по |
типу парных сывороток. |
|
|
С е с т р и н с к и й п р о ц е с с , |
о с о б е н н о с т и у х о д а . |
В остром периоде генерализованных форм менингококковой инфекции показано соблюдение строго постельного режима, а при отсутствии сознания - индивидуальный сестринский пост. Учитывая эпидемиологическую опас
ность |
пациента, медицинский персонал должен постоян |
но пользоваться марлевыми масками. |
|
На |
первом этапе сестринского процесса (обследование |
пациента) медсестра старается установить доверительные отношения с пациентом с адекватной оценкой им своего состояния. При выяснении жалоб обращается внимание
218
на наличие клинической триады симптомов (лихорадка,
головная боль |
и рвота), уточняется характер |
головной |
боли и особенно рвоты. |
|
|
В анамнезе |
заболевания выясняется острое |
начало |
болезни с наличием симптомов интоксикации, в эпиданамнезе выявляются источник инфекции и механизм заражения.
Объективное обследование |
начинается с |
осмотра кожи |
||
(наличие |
геморрагической |
экзантемы) |
и |
выявления |
менингеального синдрома, определяется характер темпе ратурной кривой, АД, частота пульса и дыхания, состоя ние сознания, положение пациента в постели (менингеальная поза).
Анализируются результаты |
лабораторного |
исследова |
ния - гематологические и ликворологические данные. |
||
Результаты обследования |
заносятся в |
сестринскую |
историю болезни или карту сестринского ухода. |
|
|
В процессе заболевания у пациента могут возникнуть |
||
следующие п р о б л е м ы : гипертермия; резкая |
общая сла |
бость; эмоциональная лабильность; повышенная чувстви
тельность к звуковым |
и световым раздражителям; рвота |
без предшествующей |
тошноты, не приносящая облегче |
ния; резкая головная боль; нарушение сна; судороги; сни жение способности обслуживать себя; провалы в памяти; изменение внешнего вида из-за наличия обильной гемор рагической сыпи; неуверенность в полном выздоровле нии; опасения за здоровье родственников, бывших с ним в контакте; боязнь потерять работу, связанную с умствен ным напряжением; оторванность от семьи и трудового коллектива; чувство физической и психической неполно ценности.
После обследования пациента, изучения его потребно стей и выяснения основных проблем медсестра приступа ет к постановке сестринского диагноза на примере беспо коящей пациента рвоты. Рвота при менингите имеет свои особенности и создает дискомфорт для пациента. Она
обусловлена интоксикацией и воспалением |
мягкой мозго |
вой оболочки головного мозга. Факторами, |
указывающи |
ми на данную проблему, являются жалобы пациента на ее
упорный характер, независимо |
от |
приема пищи, отсут |
ствие предшествующей тошноты |
и |
облегчения после окон |
219