4 курс / Сертификат медсестры / Инфекционные_болезни_и_сестринское_дело
.pdf4.Назовите клинические формы кишечного иерсиниоза.
5.В чем заключается сестринский процесс при иерсиниозах?
6.Приведите пример сестринского диагноза при псевдоту беркулезе и кишечном иерсиниозе.
7.Какие этиотропные препараты используются в лечении больных иерсиниозом?
8.Расскажите об основах профилактики иерсиниозов.
9.Составьте план беседы о профилактике иерсиниозов.
11.12.ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
11.12.1.Виды гепатитов
Вирусные гепатиты - группа вызываемых гепатотропными вирусами заболеваний с различными механиз мами заражения, характеризующихся паренхиматозным поражением печени, интоксикацией и часто желтухой.
В группу вирусов, вызывающих вирусные гепатиты, входят вирусы А, В, С, D и Е. В зависимости от механизма заражения выделяют две группы вирусов: 1) энтеральные,
передающиеся фекально-оральным путем, - вирусы А, Е; |
|
|||||||
2) |
парентеральные, |
передающиеся |
гемоконтактным |
пу |
||||
тем, - вирусы В, |
С, |
D. |
Имеются и другие вирусы, которые |
|||||
в |
настоящее время |
еще |
недостаточно изучены (вирусы F, |
|||||
G и др.). Перекрестного |
иммунитета |
к различным вирусам |
||||||
не существует. |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
11.12.2. Вирусный гепатит А |
|
|
||||
|
Вирусный гепатит А (ГА) - острое циклически проте |
|||||||
кающее |
заболевание, |
характеризующееся |
интоксикаци |
|||||
ей, нарушением функции печени, иногда желтухой. |
|
|||||||
|
Э т и о л о г и я . |
Возбудителем вирусного |
гепатита А |
яв |
||||
ляется |
мелкий |
РНК-содержащий вирус, |
относящийся |
к |
роду энтеровирусов семейства пикорнавирусов. Возбуди тель вирусного гепатита А (ВГА) устойчив во внешней сре де: способен длительно сохраняться в воде (3-10 месяцев), почве, экскрементах (до 1 месяца) и на предметах хозяйст венного обихода. При кипячении ВГА инактивируется че рез 5 мин, чувствителен к ультрафиолетовому облучению, формалину, относительно устойчив к хлорсодержащим дезинфектантам.
170
Э п и д е м и о л о г и я . Источник инфекции - больной че ловек, особенно со стертыми и безжелтушными формами. Выделение вируса с фекалиями начинается с конца инку бационного периода, интенсивно происходит в преджелтушный период и первые дни желтушного периода.
Механизм заражения, как и при других кишечных ин фекциях, фекально-оральный. Он реализуется алимен
тарным, водным и контактно-бытовым путями. |
|
||
Восприимчивость |
к гепатиту |
А всеобщая. |
Наиболее |
часто болеют дети |
старше 1 года |
(особенно в |
возрасте 3- |
13 лет) и лица молодого возраста (15-30 лет). Дети перво
го года жизни |
мало чувствительны к заражению вслед |
ствие пассивного |
иммунитета, полученного ими от мате |
ри. Иммунитет после перенесенного заболевания длитель ный, пожизненный. Максимум заболеваемости приходит ся на летне-осенний период. Заболевание может встре чаться в виде эпидемии, эпидемических вспышек и спора дических случаев.
П а т о г е н е з . После попадания ВГА в организм челове ка через рот первичная репликация его происходит в эндо телии слизистой оболочки тонкой кишки и мезентериаль ных лимфатических узлах с последующим попаданием вируса в кровь. Вследствие вирусемии развивается обще интоксикационный синдром, и возбудитель заносится в пе чень. Вирус оказывает прямое цитолитическое воздействие на гепатоциты, вызывая воспалительные и некробиотические процессы в них, с последующим увеличением печени и селезенки. Для ГА характерно преимущественное пораже ние периферических отделов печеночной дольки.
Воспалительные и некробиотические процессы пече ночной ткани приводят к возникновению следующих кли нико-биохимических синдромов: цитолитического, холестатического и мезенхимально-воспалительного. Ос новным при вирусных гепатитах является цитолитический синдром, который обусловлен непосредственным действием размножающегося вируса в гепатоцитах. В ре зультате цитолитического эффекта вируса нарушается клеточный метаболизм, повышается проницаемость кле точных мембран гепатоцита с последующим его разруше нием, что лабораторно подтверждается повышением ак тивности трансфераз сыворотки крови (АлАТ и АсАТ).
6а* |
171 |
|
Холестатический синдром обусловлен нарушением оттока желчи с накоплением ее компонентов в крови, что лабораторно подтверждается повышением уровня прямо го билирубина и активности щелочной фосфатазы сыво ротки крови.
Мезенхимально-воспалительный синдром обусловлен вовлечением в патологический процесс стромы печени и клеток ретикулогистоцитарной системы, о чем свидетель ствуют лабораторные тесты - повышение уровня а-, в- и у- глобулинов, изменение коллоидных проб (снижение суле мовой пробы и повышение тимоловой), повышение уровня иммуноглобулинов всех классов (А, М, G).
Оценивая выраженность основных клинико-биохими ческих синдромов при вирусных гепатитах, следует отме тить, что при ГА преобладает мезенхимально-воспали тельный синдром по сравнению с цитолитическим и холестатическим.
Распад некротизированных гепатоцитов приводит к высвобождению вируса и его антигенов, что способствует бурному накоплению специфических антител класса М и быстрому очищению организма от вирусов. В результате
образования IgG формируется стойкий |
видоспецифиче |
||
ский иммунитет. |
|
|
|
К л и н и к а . |
Заболевание |
отличается |
разнообразием |
клинических |
проявлений. |
Выделяют |
субклиническую |
(инаппарантную), безжелтушную, стертую и желтушную формы, по тяжести - легкую, среднетяжелую и тяжелую.
Для ГА желтушной формы характерна цикличность течения с последовательной сменой периодов болезни: ин
кубационный, продромальный (преджелтушный), |
разга |
||
ра болезни (желтушный) и реконвалесценции. |
|
|
|
Инкубационный период длится от 6 до |
50 |
дней |
(чаще |
15-30 дней). |
|
|
|
Преджелтушный период продолжается |
в |
среднем 5- |
7 дней и характеризуется разнообразными клиническими проявлениями. По ведущему синдрому выделяют гриппо подобный (катаральный, лихорадочный), диспепсиче ский, астеновегетативный и смешанный синдромы.
При гриппоподобном синдроме заболевание начинается остро, температура тела повышается до 38-39 °С и сохра няется 1-3 дня. Отмечается головная боль, общая ела-
172
бость, разбитость, снижение аппетита. Могут развиться
катаральные явления со стороны верхних |
дыхательных |
путей. |
|
Диспепсический синдром характеризуется |
снижением |
или даже отсутствием аппетита (анорексией), болями в
эпигастрии или |
правом подреберье, тошнотой и реже |
|||
рвотой. |
|
|
|
|
Астеновегетативный |
синдром |
проявляется |
постепен |
|
ным развитием |
общей |
слабости, |
повышенной |
утомляемос |
ти, сонливости, раздражительности, головной боли, голо вокружения, снижением работоспособности.
При смешанном варианте имеют место симптомы не скольких синдромов, чаще всего гриппоподобного и дис
пепсического. За 2-3 дня до |
появления желтушности |
ко |
|
жи |
моча становится темно-коричневой, цвета крепкого |
||
чая, |
позже обесцвечивается |
кал (напоминает серую |
гли |
ну). К этому времени выявляется увеличение печени и ре же селезенки.
Желтушный период (период разгара болезни) длится в среднем 2-3 недели и характеризуется появлением жел тушной окраски склер, слизистых оболочек ротоглотки и кожи. При появлении желтухи самочувствие больного за
метно улучшается: снижается до |
нормы температура те |
ла, уменьшаются или исчезают |
симптомы интоксикации, |
что является важным дифференциально-диагностическим критерием различия гепатитов А и В. В желтушном пери оде выделяют стадии нарастания, максимального разви тия и спада желтухи. В начале заболевания появляется
желтушность |
слизистых оболочек ротоглотки и склер, а |
затем кожи. |
Интенсивность желтухи (слабая, умеренная |
иинтенсивная) соответствует тяжести болезни.
Вразгар заболевания сохраняется общая слабость, ас тения, может появиться зуд кожи на фоне желтухи, выра жены диспепсические проявления: ощущение тяжести и распирания в эпигастрии и правом подреберье, тошнота и реже - рвота, сухость и горечь во рту, отвращение к пище.
Язык обложен белым |
или желтоватым налетом, |
увеличе |
|
ны печень |
и селезенка, |
моча остается темной, кал - обес |
|
цвеченным |
(ахоличным). Со стороны сердечно-сосудистой |
||
системы отмечается склонность к брадикардии и |
гипото |
||
нии, приглушение тонов сердца. |
|
173
Угасание желтухи происходит постепенно, начиная с кожных покровов, а затем склер и слизистых оболочек ро товой полости. Параллельно уменьшаются и другие про явления болезни.
Исчезновение желтухи указывает на развитие периода реконвалесценции, длительность которого составляет от 1-2 до 6 месяцев. В этот период постепенно исчезают кли нические проявления болезни, уменьшаются или норма лизуются размеры печени.
В оценке тяжести желтушных форм ГА учитываются следующие критерии: степень интоксикации, интенсив ность желтухи, динамика изменения размеров печени в соответствии с изменением симптомов интоксикации и желтухи, а также уровень билирубина сыворотки крови
(норма 8,5-20,5 мкмоль/л).
При легкой форме интоксикация и желтуха выражены слабо, печень увеличена, уровень билирубина в крови - до 100 мкмоль/л.
Среднетяжелая форма характеризуется умеренной ин токсикацией и желтухой, увеличением печени с уровнем билирубина в крови до 200 мкмоль/л.
При тяжелой форме интоксикация и желтуха выраже ны резко, может появиться геморрагическая экзантема, размеры печени могут уменьшаться в динамике болезни,
содержание |
билирубина |
в |
сыворотке крови |
превышает |
|
200 мкмоль/л. |
|
|
|
|
|
Безжелтушная |
форма |
характеризуется |
отсутствием |
||
желтушности |
склер |
и |
кожи, кратковременным повыше |
нием температуры тела, вялостью, снижением аппетита в течение 3-5 дней. Основные симптомы - увеличение раз меров печени и повышение активности трансфераз сыво ротки крови (АлАТ, реже АсАТ) при нормальном уровне билирубина. В диагностике безжелтушных форм имеет значение наличие контакта с больными клинически выра женными формами ГА.
Стертая форма: симптомы интоксикации выражены слабо или отсутствуют, незначительная и кратковременная иктеричность склер, печень увеличена незначительно. Окраска мочи и кала изменена мало, уровень билирубина в крови повышен слабо, преимущественно за счет свободного (непрямого), активность АлАТ повышена умеренно.
174
При субклинической форме симптомы заболевания от сутствуют. Диагноз устанавливается при контакте с боль ными ГА и с помощью биохимических показателей (повы шение активности АлАТ) и выявления антител к вирусу гепатита А класса М (анти-ВГА IgM).
Больные |
безжелтушными, стертыми и субклинически- |
ми формами |
имеют важное эпидемиологическое значение |
как источники инфекции.
Вирусный гепатит А по течению бывает острым (дли тельность 1-3 месяца) и затяжным (3-6 месяцев). Хрони ческое течение при ГА не развивается, реконвалесцентное вирусоносительство не формируется. По тяжести преобла дают легкие формы, тяжелые - в единичных случаях. Желтушные формы ГА у детей составляют 5-10%, у взрослых - 50-75%. Отношение желтушных форм к без-
желтушным |
и бессимптомным |
составляет |
у |
детей |
|
1:20-1:25, у взрослых 3:1-4:1. |
|
|
|
|
|
Полное |
выздоровление |
после |
ГА составляет |
около |
|
9 0 % , у остальных 10% |
больных |
выявляются |
остаточные |
явления в виде постгепатитного астенодиспепсического синдрома, постгепатитной гипербилирубинемии, фиброза печени, затяжной реконвалесценции, поражения желче выводящих путей в виде их дискинезии или холецистита.
Л а б о р а т о р н а я д и а г н о с т и к а . В общем анализе крови в разгар болезни выявляется лейкопения с относи тельным лимфоцитозом, моноцитоз, нормальная или за медленная СОЭ.
Ранним показателем нарушения пигментного обмена
является обнаружение в |
моче уробилина, а позже желч |
ных пигментов. |
|
Высокочувствительным |
показателем наличия цитоли |
за гепатоцитов является повышение в крови печеночно
клеточных |
ферментов (трансфераз) - |
АлАТ |
(норма |
||
0,10-0,68 |
ммоль/(чл)) |
и |
АсАТ |
(норма |
0,10- |
0,45 ммоль/(чл)). Основное |
диагностическое |
значение |
имеет АлАТ, активность которой повышается в сыворотке крови в 10 раз и более уже в преджелтушный период.
В желтушный период повышается уровень общего би
лирубина в сыворотке крови (норма |
8,5-20,5 мкмоль/л) |
за счет связанной (прямой) фракции, |
что отражает тя |
жесть заболевания. |
|
175
Для ГА характерно изменение белковых осадочных проб: повышение тимоловой пробы в отличие от вирусно го гепатита В (норма 1-5 ед.) и снижение сулемовой пробы (норма 1,8-2,2 мл), что указывает на повышенный уро вень глобулинов в сыворотке крови.
Протромбиновый индекс (норма 0,8-1,05) снижается преимущественно при тяжелых формах (до 0,4-0,5 и ниже).
Из серологических методов для верификации (подтвер ждения) диагноза используется ИФА, с помощью которо го уже с конца инкубационного периода обнаруживаются
антитела к |
антигену ВГА - |
иммуноглобулины |
класса |
М (анти-ВГА |
IgM). Обнаружение |
в крови поздних |
антител |
(анти-ВГА IgG) указывает на снижение активности ин фекционного процесса, освобождение организма от возбу дителя и рассматривается как маркер уже перенесенной инфекции.
Высокоинформативным способом является обнаруже ние РНК вируса в крови методом ПЦР.
С е с т р и н с к и й п р о ц е с с , о с о б е н н о с т и у х о д а . В остром периоде болезни назначается постельный ре жим, который по мере улучшения состояния больного постепенно расширяется до обычного больничного. Изве стно, что в покое (горизонтальном положении пациента) кровоток в печени увеличивается в 1,5-2 раза, что способ ствует доставке в печень пищевых ингредиентов и оттоку токсических веществ, а также уменьшению энергетичес ких затрат организма.
Первый этап сестринского процесса (обследование па циента) начинается с выяснения субъективных и объек тивных данных и последующей регистрации их в карте сестринского ухода.
При выяснении жалоб важно обратить внимание на вы раженность интоксикационного и диспепсического синд ромов (общая слабость, снижение аппетита, тошнота, рво та, тяжесть в правом подреберье), а также на изменение окраски кала и мочи.
Ванамнезе заболевания следует выяснить характер преджелтушного синдрома, динамику нарастания дис пепсических явлений и желтухи.
Вэпиданамнезе необходимо уточнить источник инфек ции и механизм заражения.
176
При объективном обследовании определяются интен сивность желтушности кожи и склер, наличие геморраги
ческой экзантемы, окраска |
кала и мочи, дается |
пример |
ная оценка тяжести болезни. |
|
|
Оценивая полученные |
лабораторные данные, |
обраща |
ют внимание на наличие уробилина в моче, повышение уровня билирубина и активность АлАТ сыворотки крови.
Основными п р о б л е м а м и пациента являются: немо тивированная общая слабость; сухость и горечь во рту; тошнота и реже рвота; анорексия и отвращение к пище; кожный зуд; чувство тяжести в правом подреберье; желтушность кожи как косметический дефект; неуверенность в благоприятном исходе заболевания; боязнь заразиться вирусным гепатитом другого вида; переживания из-за возможности распространения инфекции среди лиц, быв ших в контакте с заболевшим; чувство оторванности от родных и коллег.
У некоторых впечатлительных пациентов (особенно женщин) важной проблемой может быть желтушное окра шивание кожи, что меняет облик больного и создает дис комфорт. На основании этого медицинская сестра обосно
вывает сестринский диагноз |
следующим образом. Желту |
ха обусловлена нарушением |
пигментного обмена. Пациен |
та беспокоит необычная окраска кожи, слабый зуд. Сест ринский диагноз: «Желтуха, обусловленная гипербилирубинемией и подтвержденная жалобами пациента на из менение внешнего вида».
Согласно плану работы, медицинская сестра приступает к выполнению независимых и зависимых вмешательств.
Н е з а в и с и м ы е в м е ш а т е л ь с т в а :
□ объяснение пациенту значения постельного режима
идиеты;
□обеспечение питьевого режима (настой шиповника, минеральная вода, натуральные фруктовые соки и т.п.);
□помощь при рвоте;
□контроль за регулярным опорожнением кишечника, окраской мочи и кала;
□замена нательного и постельного белья;
□контроль за выполнением текущей дезинфекции и соб людением санитарно-противоэпидемического режима;
□динамическое наблюдение за состоянием пациента.
177
За в и с и м ы е в м е ш а т е л ь с т в а :
□обеспечение регулярного приема лекарств;
□выполнение парентеральных процедур;
□забор крови, кала и мочи для лабораторных исследо ваний;
□при необходимости - подготовка пациента к УЗИ и другим диагностическим исследованиям.
Л е ч е н и е . Госпитализация |
больных ГА |
в Республике |
Беларусь является обязательной. |
В остром |
периоде болез |
ни назначается диета № 5. Запрещается употребление жа реных, копченых, маринованных и жирных продуктов. Питание должно быть дробным, 4-5-кратным. В рацион необходимо включать естественные витаминоносители в виде фруктов, овощей, соков. Объем жидкости (щелочные минеральные воды, чай, соки, кисели) составляет 2- 3 л/сут. По мере улучшения состояния диета постепенно расширяется.
Объем терапии определяется тяжестью заболевания. Так, при лечении больных ГА в легкой форме достаточ ным является соблюдение постельного режима и диеты с необходимым количеством витаминов. Это так называе мая базисная терапия.
При наличии синдрома интоксикации у больных ГА в среднетяжелой и тяжелой формах назначается внутри венная капельная инфузионная терапия (5% раствор глю козы, гемодез, реополиглюкин и др.).
С целью улучшения обменных процессов используются сбалансированная витаминотерапия (витамины группы В и С, жирорастворимые витамины), гепатопротекторы (ле гален, карсил), рибоксин. По показаниям используются спазмолитические средства, в период реконвалесценции - желчегонные препараты.
П р а в и л а в ы п и с к и и з с т а ц и о н а р а . Реконвалесценты выписываются из стационара после клинического выздоровления и восстановления функциональных проб
печени. Допустимые остаточные явления при выписке: |
|
||
□ |
умеренное |
повышение активности АлАТ (в 2-3 раза |
|
по сравнению с |
нормой) при нормальных размерах |
печени |
|
и нормализации уровня билирубина сыворотки крови; |
|
||
□ |
некоторое |
увеличение размеров печени (на |
1-2 см) |
при полном восстановлении ее функциональных проб; |
|
178
□ |
наличие |
повышенной утомляемости, |
незначитель |
ной иктеричности склер при нормализации |
размеров пе |
||
чени и восстановлении ее функции. |
|
||
Все заболевшие ГА после выписки из стационара обсле |
|||
дуются |
через |
месяц при стационаре, в котором находи |
лись на лечении. Затем они передаются на диспансерное наблюдение в КИЗ, где на них заполняется карта диспан серного наблюдения (форма № 030/у). Клинико-лабора торное обследование реконвалесцентов проводится через 3 и 6 месяцев после выписки из стационара: выясняются жалобы, проводятся осмотр кожи и слизистых оболочек,
пальпация |
печени и селезенки, лабораторные |
исследова |
|
ния (уровень билирубина, активность |
АлАТ, |
тимоловая |
|
проба). |
|
|
|
Снятие |
с учета реконвалесцентов |
проводится через |
6 месяцев после выписки из стационара при отсутствии жалоб, желтушности кожи и нормальных показателях пе
ченочных биохимических проб. |
|
||
П р о ф и л а к т и к а . |
Проводится комплекс |
санитарно- |
|
гигиенических |
и |
противоэпидемических |
мероприятий, |
как и при других кишечных инфекциях. Для профилак тики ГА применяется комплекс мер, направленных на ос новные звенья эпидемического процесса - источник ин фекции, механизм заражения и восприимчивый орга низм. Поскольку наибольшую эпидемиологическую опас ность больные ГА представляют в преджелтушном перио де, необходимы ранняя диагностика и своевременная изо ляция выявленных больных. За лицами, бывшими в кон такте с больными ГА, устанавливается медицинское на блюдение, проводится биохимическое обследование (контроль АлАТ) на протяжении 35 дней после изоляции больного. В очаге инфекции проводится текущая и заклю
чительная дезинфекция. Лицам, находившимся |
в контак |
|
те с заболевшим, |
вводится человеческий иммуноглобулин |
|
(детям до 10 лет - 1,0 |
мл, старше 10 лет - 1,5 мл). |
|
Для вакцинации используются отечественные и зару |
||
бежные вакцины, |
обеспечивающие прочный |
иммунитет |
на 10 лет и более. В России и Республике Беларусь для вакцинации против вирусного гепатита А используется вакцина Хаврикс.
179