4 курс / Сертификат медсестры / Инфекционные_болезни_и_сестринское_дело

они питаются соками растений и быстро погибают. Воз­ можна трансплацентарная передача плазмодиев, а также гемоконтактная.

Малярия широко распространена в странах с тропиче­ ским и субтропическим климатом (страны Африки, Азии, острова Тихого океана). Вновь появились очаги малярии в Таджикистане, Узбекистане и Азербайджане. В России и Беларуси регистрируются завозные случаи малярии. Максимум заболеваемости в странах с умеренным клима­ том приходится на июнь - август, в странах с тропическим климатом малярия встречается круглогодично.

Восприимчивость человека к малярии высокая. Имму­

условиях в результате заражения трансмиссивным путем, обозначается как спорозоитная инфекция, а малярия, воз­ никшая в результате парентерального или трансплацен­

при отсутствии экзоэритроцитарной фазы.

Основные патоморфологические сдвиги и соответ­ ствующие им клинические проявления обусловлены эритроцитарной шизогонией.

Возникновение приступов лихорадки связано с реак­ цией терморегулирующих центров на выход в кровь огромного количества мерозоитов, являющихся чужерод­ ным белком. Причина анемии - распад инвазированных эритроцитов. Увеличение печени, селезенки, гиперпла­ зия костного мозга связаны с усиленным размножением элементов системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ).

ля малярии различают следующие формы болезни: трех­ дневную малярию, тропическую, четырехдневную и ова- ле-малярию. Длительность инкубационного периода соот­ ветствует длительности фазы тканевой шизогонии и составляет при трехдневной, тропической и овале-маля­ рии 6-15 суток, а при четырехдневной - 3-6 недель.

290

Несмотря на некоторые различия клинических про­ явлений малярии, вызванных разными видами малярий­ ных плазмодиев, в течении болезни можно выделить не­ сколько периодов:

1) первичная малярия (первичная атака), включающая продромальные явления и серию первичных приступов

(10-14);

2)ранние рецидивы, выявляющиеся на протяжении 2-3 месяцев после первичной атаки;

3)латентный (межприступный) период длительностью

нается с продромального периода, характеризующегося общим недомоганием, познабливанием, головной болью,

бом. Озноб бывает различной силы - от легкого познабли­ вания до потрясающего озноба, при котором больного под­ брасывает в кровати и буквально «зуб на зуб не попадает». Кожа приобретает характер «гусиной», холодная на ощупь, выражение лица страдальческое. В период лихо­ радки состояние больного ухудшается: усиливается голов­

20-30 мин до 2-4 ч. Озноб сменяется стадией жара. После озноба больные отмечают некоторое улучшение самочув­ ствия - своеобразную эйфорию. Затем состояние резко ухудшается: больной возбужден, мечется в кровати, его

291

чей, красной. Отмечается тахикардия, пульс мягкий, АД снижено. Границы сердца расширенные, тоны сердца глу­ хие, появляется одышка. Язык обложен белым налетом, утолщен. Иногда наблюдаются бред, судороги и потеря

потом, снижением температуры тела, нередко до 35 °С. Состояние больного постепенно улучшается, он успокаи­ вается и засыпает.

Продолжительность малярийного приступа обычно не превышает 8-12 ч, иногда он длится более суток. Приступ лихорадки, как правило, возникает в первой половине суток, что имеет важное диагностическое значение. При трехдневной, тропической и овале-малярии пароксизмы

ки) - увеличение и болезненность печени и селезенки. Увеличение печени обычно определяется раньше, чем уве­ личение селезенки. Вместе с тем селезенка остается уве­ личенной дольше, чем печень.

Третьим характерным признаком малярии является гипохромная анемия, которая носит гемолитический

чем у половины больных снова возникают острые про­ явления малярии - ранние рецидивы, обусловленные оживлением эритроцитарной шизогонии и протекающие легче по сравнению с первичными приступами.

Поздние рецидивы развиваются через 6 месяцев после периода первичных приступов, связаны с активацией брадиспорозоитов и мало отличаются от пароксизмов, возни­ кающих при ранних рецидивах.

292

Имеются некоторые особенности малярии, вызванной возбудителями разного вида. Однако следует отметить, что трехдневная, четырехдневная и овале-малярия проте­ кают доброкачественно.

Тропической малярии свойственны более тяжелые кли­ нические проявления, чем трехдневной и четырехднев­ ной. Для тропической малярии характерны меньшая пра­ вильность лихорадочной кривой (лихорадка ремиттирующего или даже постоянного типа), более выраженные во время приступа симптомы интоксикации: головная боль, бессонница, тошнота, рвота, мышечные и суставные боли и др. При тропической малярии могут возникнуть злока­ чественные формы - церебральная, септическая, алгидная и др. Осложнения малярии в виде малярийной комы, гемоглобинурийной лихорадки, острой почечной недоста­ точности, инфекционно-токсического шока встречаются чаще всего при тропической малярии и могут приводить к летальному исходу.

О с л о ж н е н и я . Истинная малярийная кома развива­ ется только при тропической малярии. Причиной комы является закупорка большого количества капилляров головного мозга тромбами с последующими органически­ ми изменениями в нем вследствие нарушения кровообра­

стройства сознания) - характеризуется состоянием оглу­ шенности, сонливостью. У больного появляется сильная головная боль, резкая общая слабость, безразличие. На вопросы он отвечает неохотно, контакт с ним затруднен, хотя сознание сохранено, сухожильные рефлексы нор­ мальные или повышенные.

В т о р о й п е р и о д - сопора, спячки (глубокого угнете­ ния сознания). Сознание возвращается к больному време­ нами. Он лежит неподвижно. Только сильные раздражи­ тели (громкий крик, укол булавкой) могут вывести его из этого состояния. Сухожильные рефлексы повышены, выражены патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма и др.), отмечаются судорожные подергивания мышц.

293

шие глаза крепко закрыты. Сухожильные рефлексы сни­ жены или отсутствуют. Зрачки расширены, корнеальный рефлекс отсутствует. Отмечается непроизвольное отхождение мочи и кала.

Клиническая картина комы при отсутствии соответ­ ствующего лечения развивается очень быстро, больной погибает в течение 3-5 дней. Лечение в стадии прекомы приводит к выздоровлению.

Гемоглобинурийная лихорадка - тяжелое осложнение тропической малярии, возникающее в результате острого гемолиза эритроцитов, наполнения крови гемоглобином и выделения гемоглобина с мочой. При гемолитическом кризе гемоглобин превращается в метгемоглобин и выде­ ляется почками. Гемолитический криз характеризуется резко выраженной интоксикацией, анемией, желтухой и

дров, почечного эпителия и в меньшем количестве эритро­

только при тропической малярии. В отличие от маля­ рийной комы сознание у больного сохранено. Он нахо­

могут быть поносы, сухожильные рефлексы снижены. Прогноз неблагоприятный. Нередко даже активное противомалярийное лечение и применение сердечно-со-

стой капле и мазке крови. Кровь берут при первом подо­ зрении на малярию вне зависимости от высоты температу­

294

течение 2-3 суток. Плазмодии исчезают из циркулирую­ щей крови только с 3-4-го дня от начала лечения.

Из серологических методов применяются ИФА и РНИФ, направленные на обнаружение в крови антител, которые появляются в крови после второго-третьего приступа. Мак­ симум антител регистрируется на 4-6-й неделе, затем титр их снижается, но они сохраняются до двух лет. РНИФ и ИФА применяются также при обследовании доноров.

С е с т р и н с к и й п р о ц е с с , о с о б е н н о с т и у х о д а . Уход за больными малярией зависит от тяжести и перио­ да заболевания. Основная помощь пациенту необходима в период пароксизма: в это время больной должен находить­ ся на постельном режиме и объем оказываемой помощи зависит от стадии малярийного приступа.

Сестринский процесс направлен на обследование паци­ ента, выявление его первоочередных и потенциальных проблем; планирование помощи в виде постановки целей (краткосрочных и долгосрочных); определение сроков реализации плана (коротких и длительных); выполнение плана ухода по типу независимых, зависимых и взаимоза­ висимых сестринских вмешательств с последующей оцен­ кой сестринского ухода и регистрацией результатов в сестринской истории болезни.

Сестринское обследование начинается после установле­ ния доверительных отношений с пациентом и адекватной оценки им своего состояния.

Выяснение жалоб: лихорадка, общая слабость, мышеч­

(озноб, жар, пот), латентный период.

Эпиданамнез: пребывание в регионе, эндемичном по

ние сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения и мочевыделения.

295

П р о б л е м ы пациента определяются стадией малярий­ ного приступа. К настоящим проблемам относятся: гипер­ термия; озноб, жар, пот; общая слабость; головная боль; мышечные боли; жажда, сухость во рту; снижение аппе­ тита; рвота; снижение способности обслуживать себя; уча­ щенное мочеиспускание; оторванность от обычного окру­ жения (семья, коллеги). Потенциальные проблемы - опа­ сение развития осложнений; формирование паразитоносительства; боязнь возникновения поздних рецидивов; опасение заражения ВБИ.

Рассмотрим планирование сестринского ухода. К р а т к о с р о ч н ы е ц е л и :

□не будет озноба через 3 ч;

□головная боль и мышечные боли исчезнут через 2-3 ч;

□жажда уменьшится к концу недели;

□облегчение состояния наступит через 5-6 дней;

□аппетит восстановится к концу недели;

□масса тела не будет снижаться через 8-10 дней.

Д о л г о с р о ч н ы е ц е л и :

□пароксизмы прекратятся через 2-3 недели;

□симптомы интоксикации устранятся через 2-3 недели;

□не будет снижаться масса тела после прекращения приступов лихорадки;

□мышечных болей не будет к моменту выписки;

□ работоспособность пациента восстановится к момен­ ту выписки.

После обследования пациента, выяснения его проблем, постановки целей сестринского ухода медсестра обосно­ вывает диагноз: «Мучительный приступ лихорадки (пароксизм), вызванный эритроцитарной шизогонией и подтверждаемый жалобами пациента на озноб, жар и пот­ ливость». .9

При выполнении независимых и зависимых сестрин­ ских вмешательств необходимо учитывать стадию парок­ сизма и эпидемиологическую безопасность пациента.

Н е з а в и с и м ы е в м е ш а т е л ь с т в а :

□ определение температуры тела, АД, частоты и харак­ тера пульса, дыхания;

□ организация питания и питьевого режима; П согревание больного в период озноба (укрыть одея­

лом, приложить к ногам грелку, дать горячее питье);

296

□ в период жара - применение методов физического снижения температуры (холод к телу, обтирания кожи 70% спиртом, обдувание вентилятором, доступ свежего воздуха);

□наблюдение за состоянием кожи (цвет, влажность);

□контроль мочеотделения (количество, цвет);

□туалет полости рта;

□взвешивание пациента один раз в 2-3 дня, при необходимости чаще;

□контроль за личной гигиеной и соблюдением проти­ воэпидемического режима;

□регулярная смена нательного и постельного белья;

□контроль за влажной уборкой палаты;

□обеспечение лечебно-охранительного режима;

□при необходимости - помощь в личной гигиене;

□контроль за состоянием пациента (при ухудшении - немедленное сообщение врачу).

За в и с и м ы е в м е ш а т е л ь с т в а :

□обеспечение правильного и регулярного приема

лекарств;

□проведение парентеральных процедур;

□помощь в заборе крови для микроскопического исследования;

□помощь врачу при неотложных состояниях (кома, ИТШ и др.);

□подготовка пациента к дополнительным обследова­ ниям (ЭКГ, рентгенография, УЗИ).

В з а и м о з а в и с и м ы е в м е ш а т е л ь с т в а :

□беседа с пациентом и его родственниками о дальней­ шем течении заболевания при соблюдении режима и лече­ нии;

□обсуждение с пациентом значения проведения противорецидивного лечения;

□обсуждение с пациентом возможности санаторно-ку- рортного лечения;

□убеждение пациента в необходимости соблюдения режима диспансерного наблюдения.

В отделении, где находится больной малярией, необхо­ димо закрывать окна сеткой из-за возможности инфици­ рования комаров.

Л е ч е н и е . Все лица с подозрением на малярию подле­ жат госпитализации в инфекционный стационар для про­

можно начинать до взятия крови, если человек прибыл из эндемичного района. Для устранения мучительных при­ ступов лихорадки путем прекращения эритроцитарной шизогонии назначаются препараты, обладающие гематошизотропным действием (хлорохина дифосфат, амодиахин, плаквенил, мефлохин и др.). Так, при лечении боль­

та, во второй и третий дни - по 0,5 г в один прием. Если лихорадка не купируется, то лечение продолжают еще два дня. Для воздействия на тканевые формы паразита (бра-

по 0,02 г/сут или примахин по 0,027 г/сут в 1-2 приема в течение 14 дней (с 4-го по 17-й день лечения). Эти препара­ ты действуют и на половые формы паразита.

Одновременно с этиотропной терапией проводится патогенетическая, направленная на нормализацию обменных процессов в организме; объем и характер ее определяются формой и тяжестью заболевания.

Выписка реконвалесцентов из стационара осуществля­ ется после окончания курса лечения и полного клиниче­ ского выздоровления (при отсутствии малярийного плаз­ модия в крови).

Диспансерное наблюдение в КИЗе проводится в тече­ ние двух лет с периодическим медицинским осмотром и исследованием крови на малярийный плазмодий.

П р о ф и л а к т и к а . Мероприятия по борьбе с малярией проводят в нескольких направлениях: воздействие на

298

населения от укусов комаров, личная химиопрофилакти­ ка. Зараженные лица должны выявляться среди больных,

неделю до въезда в эндемичные по малярии страны, весь период пребывания там и в течение 4-6 недель после воз­ вращения. С этой целью чаще всего применяют делагил по 0,25 г два раза в неделю.

Для предупреждения парентерального пути заражения малярией при работе с лихорадящими и малярийными больными медицинскому персоналу следует строго соблю­ дать правила профилактики гемоконтактного заражения.

Противомалярийные вакцины в настоящее время про­ ходят испытания.

Контрольные вопросы и задания

1.Назовите возбудителей малярии.

2.Как происходит заражение при малярии?

3.Перечислите клинические формы малярии.

4.Что такое пароксизм и апирексия?

5.Каковы причины возникновения рецидивов молярии?

6.Опишите алгоритм сестринского процесса при малярии.

7.Перечислите настоящие и потенциальные проблемы паци­ ента.

8.Назовите цели сестринского ухода (краткосрочные и дол­ госрочные).

9.Приведите пример сестринского диагноза.

10.На какие формы паразита направлено этиотропное лече­ ние?

1 1 . На что направлена профилактика малярии?

12.Оформите санитарный бюллетень на тему «Профилактика малярии».

14.ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

14.1.ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

ВИЧ-инфекция - медленно прогрессирующее вирусное инфекционное заболевание, характеризующееся нара­ стающим иммунодефицитом, с развитием на его фоне вто­