5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Чучалин_А_Г_Респираторная_медицина_т_2_2017

трацию, которая часто распространяется на все доли. Данные о частоте формирования абсцессов и парапневмонического экссудативного плеврита при синегнойной пневмонии довольно вариабельны — от 20 до 90%.

Микоплазменная пневмония

Противоречия относительно предсказательной ценности отдельных признаков ВП обострились после открытия так называемых атипичных возбудителей. Многие исследователи не выявили клинических особенностей, характерных для пневмонии, обусловленной конкретным возбудителем, и предложили не использовать термин «атипичная пневмония». В то же время в литературе приводятся результаты многочисленных исследований, свидетельствующие о наличии отличительных особенностей ВП, обусловленной M. pneumoniae,

L. pneumophila и C. pneumoniae.

ВП, обусловленная M. pneumoniae, наиболее часто диагностируется у лиц молодого возраста, достигая 20–30% числа всех этиологически верифицированных ВП. Наряду со спорадическими случаями наблюдаются и групповые вспышки заболевания, в основном в организованных коллективах. Напротив, в старших возрастных группах ВП, обусловленная M. pneumoniae, диагностируется как исключение (1–3%).

Микоплазменная пневмония характеризуется гриппоподобным продромальным периодом, который проявляется саднением в горле, упорным приступообразным кашлем, лихорадкой неправильного типа, мышечными и головными болями. Кровохарканье и боль в груди являются нетипичными симптомами. Физическое обследование выявляет скудную симптоматику: локально выслушиваются мелкопузырчатые хрипы или незвучная инспираторная крепитация при отсутствии укорочения перкуторного звука. Описаны случаи микоплазменной пневмонии, сопровождающейся лимфаденопатией, кожной сыпью, гепатоспленомегалией. Изменения легочной ткани нередко выявляются только при проведении компьютерной томографии (КТ) (рис. 9.6, см. ). Массивная очагово-сливная инфильтрация, деструкция легочной ткани, плевральный выпот нехарактерны для микоплазменной пневмонии.

Хламидийная пневмония

Клиническая картина пневмонии, обусловленной C. pneumoniae, имеет мало отличий от пневмонии, вызываемой M. pneumoniae. Лихорадка и малопродуктивный приступообразный кашель встречаются в 50–80% случаев. В дебюте заболевания у трети больных наблюдаются гиперемия зева, боль при глотании. При рентгенографии органов грудной клетки отмечают мелкоочаговую, нередко многофокусную инфильтрацию. Деструкция легочной ткани, плевральный выпот являются нехарактерными признаками. Количество лейкоци-

тов и лейкоцитарная формула находятся обычно в пределах референсных значений. Хламидийная пневмония характеризуется, как правило, нетяжелым, но нередко затяжным течением. В клинической картине заболевания отсутствуют какие-либо специфические симптомы.

Легионеллезная пневмония

Клинические проявления инфекционного процесса при легионеллезе характеризуются широким спектром — от субклинических, практически бессимптомных или нетяжелых скоротечных заболеваний по типу острых респираторных инфекций (лихорадка Понтиак) до тяжелых состояний с поражением многих органов, но чаще всего проявляющихся пневмонией.

Инкубационный период легионеллезной пневмонии составляет обычно 2–10 дней, однако на фоне иммунологических нарушений он может быть более продолжительным — до 3 нед. В коротком продромальном периоде отмечаются повышенная утомляемость, анорексия, умеренная головная боль.

Симптомы поражения верхних дыхательных путей, как правило, отсутствуют. В этом периоде нередко больных беспокоит преходящая диарея. В дальнейшем состояние больных резко ухудшается, температура тела в течение нескольких часов достигает 40 °С, сопровождается ознобом, сильными головными болями, нарастающей адинамией, миалгией, иногда полиартралгией. Уже в первый день болезни появляется сухой непродуктивный кашель с последующим отделением скудной слизистой, реже слизисто-гнойной мокроты, изредка возможно кровохарканье. Характерны жалобы на колющие интенсивные боли в груди, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, которые связываются с развитием фибринозного плеврита. Одышка является одним из патогномоничных и ранних симптомов и прогрессирует при неадекватном лечении, частота дыхания достигает 40–50

в1 мин. Нарастающая острая дыхательная недостаточность диагностируется у 20–30% больных и требует респираторной поддержки. В ряде случаев развивается инфекционно-токсический шок.

При обследовании выявляются бронхиальное дыхание, крепитация, усиленная бронхофония, локальные мелко- и среднепузырчатые хрипы; при долевых поражениях и плевральном выпоте — укорочение перкуторного звука.

Внелегочная симптоматика, обусловленная главным образом интоксикацией, нередко доминирует в клинической картине. У 25% больных

вначальном периоде болезни наблюдается поражение желудочно-кишечного тракта: больных беспокоят тошнота, рвота, боли в животе, диарея. Гепатомегалия является одним из характерных признаков «болезни легионеров». В тяжелых случаях определяется симптоматика токсической энцефалопатии: нарушение сознания, дезориен-

тация в месте и времени, дизартрия, возможны судороги, мозжечковые нарушения, имеются сообщения о развитии менингоэнцефалита. Почки при легионеллезе поражаются вторично, острая почечная недостаточность является следствием инфекционно-токсического шока.

При рентгенографии грудной клетки визуализируются одноили двусторонние очаговые инфильтраты, которые в последующие 2–3 сут консолидируются и распространяются с вовлечением новых сегментов. Ограниченный плевральный выпот определяется практически у каждого второго больного. Обращает на себя внимание длительное разрешение легочных и плевральных изменений, значительно отстающее от сроков клинического выздоровления.

При лабораторном исследовании крови выявляется умеренный, иногда выраженный лейкоцитоз с относительной и абсолютной лимфопенией, повышение СОЭ (нередко до 60–80 мм/ч). Характерны диспротеинемия с уменьшенным содержанием альбуминов, резкое повышение концентрации С-реактивного белка, гипонатриемия, гипофосфатемия. Более чем у трети больных увеличивается активность аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, ЛДГ, у 15% регистрируется гипербилирубинемия. В тяжелых случаях отмечается нарастающая гипоксемия, насыщение крови кислородом становится менее 90%, повышается уровень креатинина и азота мочевины в крови, возможно развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Лихорадочный период обычно продолжается 10–15 дней и при благоприятном течении отмечается медленное выздоровление с длительным сохранением астенических симптомов. В тяжелых случаях больные погибают от нарастающей дыхательной недостаточности, развития ОРДС, а в условиях продолжительной реанимации — полиорганной недостаточности. Летальность при анализе различных вспышках «болезни легионеров» колеблется от 8 до 40% и определяется своевременностью диагностики, сроками назначения этиотропной терапии и ее эффективностью.

Диагностические исследования при внебольничной пневмонии

Лучевая диагностика

Диагноз ВП основывается на наличии определенных клинических симптомов (кашель, лихорадка, продукция мокроты, плевральные боли в грудной клетки) и должен быть подтвержден результатами доступного метода лучевой диагностики, обычно рентгенографией органов грудной клетки. Физическое обследование, обнаруживающее фокус инспираторной крепитации или бронхиального дыхания, является важным компонентом диагностики, но менее чувствительным и специфичным, чем рентгенография. Клинические

проявления и физические симптомы пневмонии могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе у пожилых больных. Всем пациентам с целью выявления гипоксемии следует проводить пульсоксиметрию.

Рентгенологическое исследование больных с известной или предполагаемой пневмонией направлено на обнаружение очагово-инфильтратив- ного процесса в легких и возможных его осложнений, а также оценку их динамики под влиянием выбранного лечения. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления.

Лучевое исследование больных пневмонией должно начинаться с обзорной рентгенографии органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях. При неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции. В практической работе полноформатная пленочная рентгенография часто заменяется крупнокадровой или цифровой флюорографией, которая в этих случаях выполняется в аналогичных проекциях. Рентгеноскопия в настоящее время не является обязательной и тем более первичной методикой рентгенологического исследования больных пневмонией.

Выявление воспалительных изменений в легочной ткани зависит от вида используемой методики рентгеновского исследования и правильности ее выполнения. Наиболее информативной методикой является КТ. Показаниями к ее применению являются:

1)у пациента с очевидной клинической симптоматикой пневмонии изменения в легких на рентгеновских снимках (флюорограммах) отсутствуют или имеют косвенный характер (например, изменение легочного рисунка);

2)при рентгенологическом исследовании больного с предполагаемой по клиническим данным пневмонией выявлены нетипичные для этого заболевания изменения;

3)рецидивирующая пневмония, при которой инфильтративные изменения возникают в той же доле (сегменте), что и в предшествующем эпизоде заболевания, или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает 1 мес. В обоих случаях причиной повторного возникновения или длительного сохранения изменений в легочной

ткани может являться стеноз крупного бронха, обусловленный в том числе и злокачественным новообразованием, или другое заболевание легкого.

Основным рентгенологическим признаком пневмонии является локальное уплотнение (затенение, инфильтрация) легочной ткани на фоне

клинических симптомов острого воспалительного заболевания легких. При отсутствии симптома уплотнения легочной ткани рентгенологическое заключение о наличии пневмонии является неправомерным. Изменения легочного рисунка без инфильтрации легочной ткани возникают при других заболеваниях, чаще в результате нарушений легочного кровообращения в ответ на интоксикацию и нарушение баланса внесосудистой жидкости в легком, но сами по себе не являются признаком пневмонии, в том числе и интерстициальной.

Основными видами пневмонических изменений при рентгенологическом исследовании являются: плевро-, бронхо-, интерстициальная пневмония. Рентгенологическая картина ВП не имеет корреляции с этиологией пневмонии, степенью тяжести ее клинического течения или не позволяет определить прогноз заболевания. Частные особенности рентгеновской картины пневмонии не следует использовать для определения ее этиологии.

Наиболее частыми осложнениями пневмонии, выявляемыми при рентгеновском исследовании, являются парапневмонический плеврит и абсцесс легкого. В распознавании плеврального выпота основное значение имеют полипозиционная рентгеноскопия и ультразвуковое исследование (УЗИ). Для выявления признаков нагноения целесообразно применение КТ или рентгенографии в динамике.

Длительность обратного развития пневмонии может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3–6 нед. Рентгенологические проявления разрешающейся пневмонии сохраняются более длительное время, чем клинические симптомы, и не являются основанием для продолжения или прекращения лечения.

Микробиологическая диагностика: общие положения

Микробиологические исследования помогают подтвердить диагноз пневмонии, вызванной инфекционными возбудителями, но рутинные тесты часто дают ложноотрицательный результат и недостаточно специфичны. Информация о недавних поездках или пребывании в эндемических районах, анамнестические указания на известные факторы риска помогают в части случаев установить специфическую этиологию пневмонии (табл. 9.11).

Больные ВП должны быть обследованы на специфические возбудители (если имеются клинические и/или эпидемиологические предпосылки, предполагающие их присутствие), поскольку соответствующие микробиологические «находки» могут существенно видоизменить стандартную (эмпирическую) антимикробную химиотерапию.

Необходимость диагностических исследований для установления этиологии ВП очевидна в следующих случаях. Прежде всего, это ситуация, при которой результаты исследований оказываются

основанием для модификации проводимой антибактериальной терапии. Спектр антимикробного действия назначаемых при этом антибиотиков может расширяться, сужаться или полностью меняться в зависимости от полученных данных. Изменения в лечении, потенциально более эффективном у данного пациента, могут заключаться в усилении или замене привычной эмпирической терапии в связи с выделением «неожиданного» возбудителя, например эндемичных грибов или Mycobacterium tuberculosis, а также в случаях выделения лекарственно-устойчивых штаммов «ожидаемого» возбудителя. Широкий спектр антимикробного действия эмпирической антибактериальной терапии, предлагаемой современными клиническими рекомендациями, не обеспечивает оптимального лечения в некоторых ситуациях, например при пситтакозе или туляремии. При этом важно заметить, что повышение летальности и риска неэффективности лечения чаще встречается при неадекватной антибактериальной терапии. Ведение больных при неэффективности первоначальной антибактериальной терапии значительно облегчается, если при поступлении в стационар установлен этиологический диагноз пневмонии. Ограничение «давления» на микробную популяцию антибактериальной терапии или сужение спектра последней на основании результатов соответствующих исследований, скорее всего, не приведет к снижению риска летального исхода у конкретного пациента, но способно уменьшить стоимость лечения, частоту нежелательных лекарственных реакций, а также вероятность развития антибиотикорезистентности.

В некоторых случаях этиологический диагноз имеет важное эпидемиологическое значение, например в случаях ТОРС, гриппа, «болезни легионеров» или биотерроризма. Диагностические исследования при этих инфекциях важны не только для пациента, но и для общества в целом. И хотя перечень возбудителей пневмонии, о которых следует извещать официальные органы здравоохранения, отличается в разных странах, в большинстве из них в него включены «болезнь легионеров», ТОРС, пситтакоз, «птичий» грипп (H5N1) и возможные возбудители биотерроризма (сибирская язва, туляремия, чума). Специфические диагностические исследования и извещение официальных органов важны также в случаях пневмонии любой этиологии, если заболевание носит массовый характер или вызвано возбудителем, не характерным для данной местности.

Помимо этого, существуют и социальные причины проведения диагностических исследований при пневмонии. Современные рекомендации по антибактериальной терапии основаны на результатах культуральных исследований и определения структуры чувствительности возбудителей к антибиотикам, полученных у пациентов с подтвержденным этиологическим диагнозом ВП. Без

накопления такой информации трудно проследить формирование антибиотикорезистентности, что ведет к снижению точности рекомендаций по эмпирической антибактериальной терапии.

«Слабыми местами» широкого использования у больных ВП диагностических исследований являются их стоимость (которая возрастает вследствие, как правило, невысокого качества образцов мокроты, направляемых на микробиологическое исследование) и относительно низкая частота выделения культуры возбудителя у большинства больных ВП.

Соотношение «стоимость/эффективность» усугубляется в тех случаях, когда антибактериальная терапия неоправданно «упрощается» или, напротив, осуществляется ее эскалация. В клинической практике сужение спектра действия антибактериальной терапии, к сожалению, встречается нечасто, однако данный подход рассматривается как лучший вариант медицинской практики.

Впрочем, вероятность полимикробной этиологии ВП и потенциальная выгода от комбинированной антибиотикотерапии при бактериемической пневмококковой пневмонии затрудняют реализацию рекомендаций деэскалации антибактериальной терапии. Другими серьезными проблемами являются позднее начало антибактериальной терапии, осложнения инвазивных диагностических процедур, необоснованная замена антибиотиков и дополнительные исследования при ложноположительных результатах.

Общей рекомендацией является настойчивое поощрение проведения диагностических исследований независимо от того, смогут их результаты повлиять на выбор антибиотиков или нет. Вместе с тем очевидна необходимость акцентировать внимание прежде всего на пациентах, для которых результаты диагностических исследований наиболее важны. Впрочем, указанные принципы нередко пересекаются. Клинические ситуации, при кото-

рых соответствующие диагностические исследования больным ВП показаны по вышеупомянутым причинам, представлены в табл. 9.12.

В повседневной практике диагностические исследования, направленные на постановку этиологического диагноза ВП, не являются обязательными у амбулаторных больных.

Ретроспективные исследования по амбулаторному ведению больных ВП обычно свидетельствуют, что диагностические тесты, направленные на установление этиологии заболевания, выполняются нечасто, поскольку у большинства больных эмпирическая антибактериальная терапия весьма эффективна. Исключения могут составлять лишь некоторые виды возбудителей, важные с эпидемиологической точки зрения и/или ведения больного. Наиболее оправданно проводить тестирование на вирус гриппа, учитывая доступность быстрых диагностических тестов непосредственно на месте лечения больного, возможность специфической терапии и медикаментозной профилактики. Грипп можно заподозрить по типичным симптомам в соответствующее время года при наличии эпидемии заболевания. Впрочем, следует иметь в виду, что аналогичную симптоматику вызывает РС-вирус. Быстрые диагностические тесты показаны в случаях неясного диагноза, а также когда

с терапевтической точки зрения важно дифференцировать грипп типа А от типа В.

Инфекциями, требующими верификации по эпидемиологическим причинам и в связи с необходимостью специфической терапии, являются ТОРС, «птичий» грипп (H5N1), заболевания, отнесенные к биотерроризму, легионеллез, внебольничная инфекция MRSA, туберкулез и эндемичные грибковые инфекции. Попытки установить этиологический диагноз также оправданы при групповых случаях или эпидемических вспышках заболевания, наличии известных специфических факторов риска у больного либо атипичных проявлениях заболевания.

Окраску образцов крови и мокроты и культуральные исследования (при наличии продуктивного кашля) следует проводить до начала лечения у госпитализированных больных при клинических показаниях, представленных в табл. 9.12, но они необязательны у пациентов без перечисленных состояний.

Окраску по Граму и культуральное исследование мокроты до начала лечения следует осуществлять только при хорошем качестве ее образцов и выполнении соответствующих требований к условиям сбора, хранения, транспортировки и обработки исследуемого материала.

Клинический сценарий

Направление в ОРИТ

Неэффективность амбулаторной антибактериальной терапии

Деструкция легочной ткани

Лейкопения

Алкоголизм

Хронические тяжелые заболевания печени

Тяжелые обструктивные/структурные заболевания легких

Аспления (анатомическая или функциональная)

Недавние поездки (в течение последних 2 нед)

Положительный результат теста на антигены Legionella pneumophila в моче

Положительный результат теста на антигены Streptococcus pneumonia в моче

Плевральный выпот

У больных тяжелой ВП целесообразно выполнить следующий минимум исследований: культуральное исследование мокроты, исследование гемокультуры, определение антигенов L. pneumophila и S. pneumoniae. У интубированных больных следует исследовать эндотрахеальный аспират.

Бактериоскопия и культуральные исследования респираторных образцов

Результативность культуральных исследований мокроты варьирует и в немалой степени зависит от качества материала, его последующей транспортировки, быстроты обработки, соответствия известным цитологическим критериям, отсутствия предшествующей антибактериальной терапии и опыта специалиста, интерпретирующего результаты. Так, например, S. pneumonia определяется только в 40–50% бактериологических исследований мокроты, экспекторируемой больными бактериемической пневмонией. В этом плане показательны результаты исследования 100 случаев бактериемической пневмококковой пневмонии, из которых в 31% случаев мокрота не отправлялась на исследование, а еще в 16% случаев собиралась неправильно. При исключении больных, получавших антибиотики в течение 24 ч и более до сбора материала, бактериоскопия мокроты выявила грамположительные диплококки в 63% случаев, а результаты культурального исследования оказались положительными в 86% случаев. У больных, вообще не получавших антибиотики, положительные результаты бактериоскопии и культурального исследования достигали 80 и 93% соответственно.

Несмотря на отдельные оптимистичные сообщения об эффективности бактериоскопии окрашенных по Граму мазков мокроты, метаанализ продемонстрировал невысокую результативность этого метода у больных с правильно собранной мокротой и выявленным возбудителем. Недавнее исследование более 1500 госпитализированных больных ВП показало, что правильно собранные образцы мокроты с преобладанием одного из морфотипов (например, ланцетовидных грамположительных диплококков — S. pneumoniae, слабо окрашенных грамотрицательных коккобацилл — H. influenzae) при окраске по Граму имели место только в 14% случаев. При этом важно подчеркнуть, что тяжесть течения/прогноз ВП [индекс тяжести пневмонии (pneumonia severity index — PSI)] не корреспондирует с результативностью этиологической диагностики заболевания, но соответствующая бактериоскопическая «находка» с большей вероятностью предвосхищает положительные результаты культурального исследования мокроты.

Таким образом, преимущества бактериоскопии окрашенных по Граму мазков мокроты состоят в следующем: во-первых, это исследование позволяет в ряде случаев обоснованно расширить спектр стартовой эмпирической антибактериальной те-

рапии с учетом менее распространенных возбудителей — например, S. aureus или грамотрицательных микроорганизмов, и тем самым уменьшить вероятность неадекватного лечения; во-вторых, оно может подтвердить корректность результата последующего культурального исследования.

Существенным объективным ограничением бактериоскопии и культурального исследования мокроты является то обстоятельство, что ≥40% больных не могут откашлять мокроту или собрать ее в необходимое время. Эффективность бактериологических исследований значительно повышается при исследованиях эндотрахеального аспирата, материала «защищенной» фибробронхоскопии или трансторакальной аспирационной биопсии, хотя в случаях проведения подобных исследований после начала антибактериальной терапии их результаты должны интерпретироваться с осторожностью.

Как уже говорилось выше, валидные образцы мокроты — это те, которые собраны до начала лечения антибиотиками. Основным показанием для расширенных бактериологических исследований отделяемого из дыхательных путей является тяжелая ВП. У интубированных больных ВП окраска по Граму и культуральное исследование эндотрахеального аспирата дают иные результаты, нежели у больных, не находящихся в ОРИТ. Здесь важно подчеркнуть, что большинство микроорганизмов из числа возможных возбудителей тяжелой ВП (исключение — S. pneumoniae) нечувствительны к однократной дозе потенциально эффективного антибиотика. Более того, получение эндотрахеального аспирата не требует сотрудничества с больным и представляет собой отделяемое только из нижних отделов дыхательных путей, менее вероятно контаминированного орофарингеальной флорой. При этом нозокомиальная колонизация трахеального секрета не имеет большого значения, если аспират удается получить вскоре после интубации. Таким образом, бактериоскопия и культуральное исследование эндотрахеального аспирата рекомендуются всем интубированным больным тяжелой ВП.

Очевидно, что отрицательный результат бактериологического исследования секрета дыхательных путей еще не означает неинформативности этого исследования. Если не удалось выделить S. aureus или грамотрицательные бациллы из образца мокроты хорошего качества, это следует рассматривать как серьезное указание на отсутствие возбудителей в мокроте. Ингибирование роста этих микроорганизмов в присутствии антибиотика по сравнению с пневмококком выражено в меньшей степени, однако результаты исследования мокроты, собранной после начала антибактериальной терапии, труднее интерпретировать изза вероятности колонизации. Деструктивная или абсцедирующая пневмония указывает на бóльшую вероятность инфицирования MRSA, и в этих слу-

чаях мокроту следует исследовать обязательно. При отрицательных результатах бактериоскопии и культурального исследования лечение, направленное на MRSA, следует прекратить.

Тяжелая ХОБЛ и алкоголизм — серьезные факторы риска инфицирования P. aeruginosa и другими грамотрицательными возбудителями. Отрицательные результаты бактериоскопии и культурального исследования мокроты при ее правильном сборе и обработке обычно достаточны для исключения необходимости эмпирической терапии антибиотиками, активными в отношении этих микроорганизмов.

Исследование гемокультуры

Вкультуральных исследованиях крови, взятой

угоспитализированных больных ВП до начала лечения, вероятный возбудитель обнаруживается в 5–14% случаев. Таким образом, эффективность бактериологического исследования крови относительно низка (близкой частота обнаружения бактериемии оказывается и при других серьезных инфекциях), и влияние положительных результатов исследования гемокультуры на тактику ведения пациента минимально. В большинстве случаев у больных ВП из крови выделяется S. pneumoniae. А поскольку этот микроорганизм рассматривается как наиболее вероятный возбудитель пневмонии, положительный результат исследования гемокультуры не определяет лучший исход заболевания или оптимальный выбор антибиотика.

Основное показание для исследования культуры крови — тяжелое течение ВП. Больные тяжелой ВП с большой вероятностью инфицированы не только S. pneumoniae, но и S. aureus, P. aeruginosa и другими грамотрицательными возбудителями. Многие факторы, прогнозирующие положительный результат исследования гемокультуры, одновременно оказываются и диагностическими критериями тяжелого течения ВП. Таким образом, бактериологическое исследование крови рекомендуется проводить всем больным с тяжелой ВП из-за более высокой вероятности выделения возбудителя, в том числе и нечувствительного к традиционной эмпирической антибактериальной терапии.

Бактериологическое исследование крови также показано больным с тяжелыми нарушениями иммунитета и сниженными возможностями «самостоятельной» элиминации возбудителя из крови, например при асплении или дефиците комплемента. Более высокая вероятность обнаружения бактериемии характерна также для больных ВП с хроническими диффузными заболеваниями печени, лейкопенией.

Другие бактериологические исследования

При наличии плеврального выпота с толщиной слоя жидкости >5 см на боковой рентгенограмме органов грудной клетки в положении больного

стоя следует проводить торакоцентез, а полученную жидкость окрашивать по Граму и проводить культуральные исследования с использованием питательных сред для выделения аэробных и анаэробных возбудителей. Результативность культурального исследования плевральной жидкости невелика, но влияние его положительного результата на тактику ведения больного с точки зрения выбора антибиотика и необходимости дренирования плевральной полости трудно переоценить.

В настоящее время отсутствуют доказательства того, что исследование небронхоскопического БАЛ предпочтительнее, чем эндотрахеального аспирата. Основным показанием для использования бронхоскопического БАЛ, «защищенной» браш-биопсии или трансторакальной тонкоигольной аспирационной биопсии является этиологическая диагностика ВП у больных с тяжелыми нарушениями иммунитета и неэффективностью проводимой антибактериальной терапии.

Антигенные тесты

В настоящее время стали доступными одобренные Управлением по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами (Food and Drug Administration — FDA) (США) коммерческие тесты для обнаружения в моче антигенов S. pneumoniae и L. рnеumophila I серогруппы (тест-систе- мы Binax). Исследование антигенов в моче имеет высокую диагностическую ценность у больных с более тяжелым течением ВП.

Главными преимуществами теста с определением пневмококковой антигенурии являются быстрота (около 15 мин), простота, приемлемые чувствительность (50–80%) и специфичность (>90%) у взрослых и возможность диагностики пневмококковой пневмонии после начала лечения антибиотиками. Этот тест оказывается предпочтительным при диагностике пневмококковой пневмонии, когда невозможно получить образцы мокроты в оптимальное время или когда уже начата антибактериальная терапия. У больных с пневмококковой бактериемией в серийных образцах мочи антиген удается обнаружить в течение первых 3 дней после начала лечения. Сравнение теста с определением пневмококковой антигенурии и бактериоскопии мазков мокроты, окрашенных по Граму, свидетельствует о совпадении положительных результатов указанных методов экспресс-диагностики только в 28% случаев. Ложноположительные результаты определения пневмококковой антигенурии встречаются у детей с хроническими респираторными заболеваниями и колонизацией S. pneumoniae верхних дыхательных путей, а также у больных, переносивших ВП в предшествующие 3 мес. Важно подчеркнуть, что на специфичность теста не влияет наличие у больного ВП сопутствующего хронического бронхита/ХОБЛ, закономерно сопровождающихся хронической бактериальной колонизацией нижних дыхательных путей.

Для экспресс-диагностики легионеллезной инфекции в настоящее время доступны несколько методов определения антигена в моче, но все они выявляют только L. pneumophila I серогруппы. Несмотря на то что на долю этой серогруппы во многих областях Северной Америки приходится 80–95% внебольничных случаев легионеллеза, в других регионах преобладают иные серогруппы. Исследования среди больных с бактериологически подтвержденным легионеллезом продемонстрировали высокую чувствительность (70–90%) и специфичность (около 99%) данного метода диагностики. Легионеллезный антиген в моче определяется с первого дня болезни и сохраняется в течение последующих нескольких недель.

Экспресс-тесты для определения антигенов вируса гриппа также дают возможность установить этиологический диагноз в течение 15– 30 мин. Диагностическая ценность теста зависит от его вида, исследуемого материала, длительности заболевания и возраста пациента. В большинстве случаев чувствительность тестов составляет 50–70% у взрослых, а специфичность приближается к 100%. К числу преимуществ методов экспресс-диагностики следует отнести высокую специфичность, для некоторых тестов — возможность дифференции вирусов гриппа А и В, быстроту получения результатов, ограничение использования антибиотиков и возможность установления диагноза в эпидемиологических целях, особенно в стационарах, когда необходимо принимать профилактические меры против распространения инфекции.

Чрезвычайно низкая чувствительность метода при определении РС-вируса у взрослых (20–30%) практически исключает возможность его клинического применения.

Острофазовые серологические тесты

Стандартом диагностики большинства инфекций, вызываемых «атипичными» возбудителями, включая Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и Legionella spp., но не

L. pneumophila, являются серологические исследования, проводимые в остром периоде и в периоде реконвалесценции заболевания. Большинство исследований основано на микроиммунофлюоресценции, но этот тест плохо воспроизводим. Ведение больных на основе однократного определения титра антител в остром периоде ненадежно, а стартовая антибактериальная терапия к моменту контрольного исследования в периоде реконвалесценции, как правило, уже заканчивается.

Полимеразная цепная реакция

Новый тест ПЦР для выявления всех серотипов L. pneumophila в мокроте сейчас утверждается FDA (США), но пока отсутствует широкий клинический опыт его применения. Большинство реагентов ПЦР для диагностики других респи-

раторных возбудителей (кроме Mycoplasma spp.) производятся в каждой стране по собственным технологиям с учетом критериев аналитической значимости Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам (США). Несмотря на возрастающее значение этих тестов в выявлении «атипичных» возбудителей, эксперты Центров по контролю и профилактике заболеваний (США) при анализе существующих в настоящее время методов ПЦР-диагностики C. pneumoniae-инфекции показали, что из 18 реагентов, используемых при проведении этого теста, только 4 соответствуют принятым критериям. Для диагностики ТОРС было разработано несколько тестов, но они оказались неприменимыми из-за высокой частоты ложноотрицательных результатов на ранних стадиях инфекции.

Критерии диагноза внебольничной пневмонии

Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:

а) остролихорадочное начало заболевания (t >38,0 °С);

б) кашель с мокротой; в) физические признаки (фокус крепитации

и/или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);

г) лейкоцитоз >10×109/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%).

В связи с этим следует по возможности стремиться к клинико-рентгенологическому подтверждению диагноза ВП. При этом необходимо учитывать и вероятность известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний.

Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких (рентгенография или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки) делает диагноз ВП неточным/неопределенным. При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных симптомов.

Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке рентгенологическое исследование оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение/тупость перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о ВП становится

маловероятным.

Диагностика ВП, основывающаяся на результатах физического и рентгенологического обследования, может быть приравнена лишь к синдромному диагнозу; нозологическим же он становится после определения возбудителя заболевания.

Оценка степени тяжести и выбор места лечения

Понятие «тяжелая пневмония» неизменно ассоциируется с исключительной тяжестью течения, сложностями лечения и непредсказуемым прогнозом. Несмотря на то что история изучения пневмонии насчитывает несколько тысячелетий (первое описание относится к античным временам), в литературе до сих пор не прекращаются дискуссии о причинах развития заболевания и подходах к установлению диагноза.

Первые балльные системы (шкалы) стали активно использоваться пульмонологами и врачами ОРИТ с 1980-х годов. Впоследствии благодаря совершенствованию подходов статистического анализа и всеобщему признанию приоритетов доказательной медицины шкалы видоизменялись, появлялись новые.

Системы оценки степени тяжести больного ВП предназначены для ответов на многочисленные вопросы. Главная задача большинства шкал — это выделение группы пациентов с неблагоприятным прогнозом и высоким риском развития тяжелых осложнений. Следовательно, используя разработанные критерии диагностики, врач может быстро распознать тяжелое течение заболевания и направить больного в ОРИТ.

Внедрение шкал может способствовать снижению затрат на лечение больных, переносящих ВП нетяжелого течения. Специалисты в области фармакоэкономики описывают несколько механизмов, эффективно сокращающих стоимость лечения больных ВП. Это предложения от уменьшения длительности пребывания больного в стационаре до полного запрещения госпитализации пациентов, не относящихся к группе высокого риска летального исхода.

Использование шкал сделало возможным проведение больших клинических исследований по

ВП в различных странах благодаря унифицированным подходам к дизайну и оценке результатов.

Однако важно подчеркнуть, что современные шкалы не лишены недостатков. Большинство систем предназначено для предсказания риска летального исхода или развития осложнений, что не всегда равнозначно определению степени тяжести заболевания. Например, пожилой больной, страдающий многочисленными сопутствующими заболеваниями, имеет высокий риск летального исхода при развитии ВП. При этом причиной летального исхода является декомпенсация имеющейся сопутствующей хронической патологии, а не пневмония сама по себе. С другой стороны, молодой, ранее здоровый человек может перенести тяжелую пневмонию, которая благодаря исходно хорошему состоянию здоровья характеризуется низким риском летального исхода.

Сложность разработки единой шкалы обусловлена также национальными особенностями системы здравоохранения. Очевидно, что термин «тяжелая» должен означать пневмонию, лечение которой требует госпитализации пациента в ОРИТ. С этим предложением впервые выступило Американское торакальное общество в 1993 г. Однако показания к направлению больного в ОРИТ в разных странах имеют существенные различия. Это ярко демонстрируют показатели госпитализации больных тяжелой ВП в ОРИТ: 1–3% в Новой Зеландии, 5% — в Великобритании, 12–18% — в США, 35% — в Германии.

Ниже приводится краткий обзор наиболее популярных шкал оценки степени тяжести больного ВП.

Индекс тяжести пневмонии

Шкала PSI стала составной частью глобального исследования, получившего название «Исследование исходов пневмонии», целью которого было установление критериев неблагоприятного прогноза ВП. Учитывая это обстоятельство, шкала никогда не ставила перед собой задачу уточнения признаков заболевания, требующих госпитализации в ОРИТ или непосредственного установления степени тяжести заболевания (рис. 9.7).

Класс риска определяется путем стратификации больного в одну из пяти групп. Для этого была предложена сложная двухступенчатая система подсчета баллов, которая основывалась на анализе ряда демографических, клинико-лабораторных и рентгенологических признаков. Исследование данной системы выявило, что показатели летальности составляют: для I класса — 0,1–0,4%; II класса — 0,6–0,7%; III класса — 0,9–2,8%; IV класса — 8,2–9,3%. Максимальными (27,0– 31,1%) являются показатели летальности пациентов, относящихся к V классу риска.

Несмотря на то что шкала PSI разрабатывалась для уточнения факторов риска летального исхода при ВП, исследователи выдвинули гипотезу о том, что пациенты, относящиеся к низкому классу риска (I–III), могут проходить лечение в амбулаторных условиях, в то время как больные IV и V классов требуют госпитализации.

Оценка степени тяжести больного ВП согласно шкале PSI была принята в Канаде и США в 2000 г. Проведенные впоследствии проспективные исследования по изучению эффективности системы PSI выявили, что при принятии решения о выборе места лечения пациента с ВП врачи часто нарушают рекомендации PSI, руководствуясь собственным клиническим опытом. Так, несмотря на требования протокола о необходимости лечения пациентов, относящихся к группе низкого риска летального исхода, в амбулаторных условиях, 31–43% больных I–III классов риска были госпитализированы.

В Европе эффективность использования шкалы PSI была проанализирована по результатам работы нескольких госпиталей. Врачи, которые при решении вопроса о госпитализации использовали критерии PSI, лечили в амбулаторных условиях 42,8% пациентов I–III классов риска, в то время как в клиниках, не применяющих данную шкалу, лишь 23,9% больных указанных классов получали помощь в домашних условиях. Данные результаты свидетельствуют о том, что PSI шкала не может являться абсолютным правилом при принятии решения о необходимости госпитализации больного ВП.

Шкала CURB-65

Название шкалы СURB-65 является акронимом (Confusion — нарушения сознания, Urea — азот мочевины, Respiratory rate — частота дыхания, Blood pressure — артериальное давление, 65 — возраст больного ≥65 лет). С клинической точки зрения это наиболее простой подход оценки степени тяжести больного ВП, который предлагает использовать лишь пять признаков:

1)сознание (точнее, его нарушение, обусловленное пневмонией);

2)повышение уровня азота мочевины более 7 ммоль/л;

3)тахипноэ ≥30/мин;

4)снижение систолического артериального давления <90 мм рт.ст. или диастолического ≤60 мм рт.ст.;

5)возраст больного ≥65 лет.

Наличие каждого признака оценивается в 1 балл. Таким образом, степень тяжести больного ВП может характеризоваться суммой от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов.

При общей сумме баллов 0–1 прогнозируемый риск летального исхода составляет 0%, 2 балла — 8,3%, 3 балла — >20%.

На основании полученных результатов авторы сформулировали рекомендации о месте лечения больного ВП (рис. 9.8). Если степень тяжести больного ВП соответствует 0–1 баллу, он может лечиться в домашних условиях, при сумме 3 балла — требуется госпитализация. Если степень тяжести больного соответствует 2 баллам, необходима кратковременная госпитализация с ранней выпиской при стабилизации состояния. Простота и удобство использования шкалы CURB-65 очевидны.

В дальнейшем из шкалы CURB-65 был исключен лабораторный признак — исследование азота мочевины. Это упростило использование системы в клинической практике. Новый подход получил название CRB-65.

Результаты последующих исследований показали, что обе шкалы — CURB-65 и CRB-65 могут прогнозировать вероятность 30-дневного леталь-