5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Чучалин_А_Г_Респираторная_медицина_т_2_2017

гента больных направлено одновременно на выявление истинно ранних форм РЛ, лечение которых дает хорошие отдаленные результаты.

•Основным и единственным методом раннего активного выявления РЛ в нашей стране является профилактическая флюорография, эффективность которой при центральной форме болезни низка, позволяя лишь заподозрить

бессимптомную, но уже распространенную стадию заболевания. Проведение флюорографического исследования в одной (прямой) проекции снижает ценность метода в диагностике периферических округлых теней в легком, то есть периферические формы болезни.

•Многочисленные исследования по изучению эффективности скрининговых программ по

применению рентгенографии органов грудной клетки и цитологического исследования мокроты с целью выявления ранних форм РЛ в США не выявили желаемых высоких результатов [13].

Использование на современном этапе спиральной КТ улучшает раннюю диагностику РЛ (по сравнению с рентгенографией) в 4 раза [13, 14]. У 85% пациентов выявленный при профилактической КТ РЛ имел клиническую I стадию заболевания, проведенное им хирургическое лечение в сроки до 1 мес после установления диагноза позволили добиться 86–92% пятилетней выживаемости [16, 17].

Классификация

Клинико-анатомическая классификация

•I. Центральная форма.

•II. Периферическая форма.

•III. Медиастинальная форма.

•IV. Диссеминированная форма.

Среди типичных форм различают центральный РЛ, возникающий в крупных бронхах (главном, промежуточном, долевом, сегментарном и субсегментарном) и периферический, исходящий из эпителия более мелких бронхов или локализующийся в паренхиме легкого.

При центральном раке по направлению его роста выделяют: экзофитный (эндобронхиальный) рак, когда опухоль растет в просвет бронха; эндофитный (экзобронхиальный) рак с преимущественным ростом опухоли в толщу бронха и легочной паренхимы; разветвленный рак с муфтообразно перибронхиальным ростом опухоли вокруг бронхов. На практике чаще наблюдается смешанный характер роста опухоли с преобладанием того или иного компонента.

При периферическом раке различают узловую округлую опухоль, пневмониеподобный рак и рак верхушки легкого с синдромом Панкоста. При диаметре опухоли более 5 см за счет недостаточного кровоснабжения всего массива опухоли могут наблюдаться некроз и распад в центре узла с образованием полости. Ее внутренняя поверхность бугристая, стенки имеют различную толщину, и она редко имеет связь с просветом бронха. В литературе данная форма периферического рака получила название полостной формы.

Множественное метастатическое поражение средостенных лимфатических узлов без установленной локализации первичной опухоли в легком принято считать медиастинальной формой РЛ. Ранее данная клинико-анатомическая форма чаще наблюдалась при мелкоклеточном раке. В связи с развитием высокоинформативных методик рентгенологического, бронхологического исследования и УЗИ, позволяющих выявить первичный очаг в легком, диагноз «медиастинальный РЛ» в последние годы практически не применяется.

Нередко в паренхиме легкого выявляют множественные узловые образования различных размеров с преобладанием просовидных (до 5 мм). При отсутствии опухолевой патологии в других органах и морфологическом подтверждении рака в легком правомочен диагноз диссеминированной формы РЛ. По практическим е соображениям и для удобства статистической обработки сведений онкологического регистра целесообразно в случае исключения центрального рака считать наибольший опухолевый узел в легком первичным очагом, а остальные множественными метастазами в легочной ткани.

Гистологическая классификация

Международная гистологическая классификация опухолей легкого включает многообразие эпителиальных злокачественных опухолей [18].

1.Аденокарцинома:

○стелющаяся;

○ацинарная;

○папиллярная;

○микропапиллярная;

○солидная;

○инвазивная муцинозная:

смешанная инвазивная муцинозная;

смешанная инвазивная немуцинозная;

○коллоидная;

○эмбриональная;

○аденокарцинома кишечного типа;

○минимально инвазивная:

немуцинозная;

муцинозная;

○аденокарцинома in situ.

2.Плоскоклеточная карцинома:

○ороговевающая плоскоклеточная;

○неороговевающая плоскоклеточная;

○базалоидная плоскоклеточная;

○плоскоклеточная карцинома in situ.

3.Нейроэндокринные опухоли:

○мелкоклеточная карцинома:

комбинированная мелкоклеточная;

○крупноклеточная нейроэндокринная карцинома:

комбинированная крупноклеточная нейроэндокринная;

○карциноидные опухоли:

типичный карциноид;

○атипичный карциноид.

4.Крупноклеточная карцинома.

5.Аденоплоскоклеточная карцинома.

6.Плеоморфная карцинома.

7.Веретеноклеточная карцинома.

8.Гигантоклеточная карцинома.

9.Карциносаркома.

10.Легочная бластома.

11.Опухоли типа опухолей слюнных желез:

○аденокистозная карцинома;

○мукоэпидермоидная карцинома;

○эптелиально-миоэпителиальная карцинома.

12.Другие.

С клинической точки зрения типы РЛ различают по темпу роста и прогнозу. Медленнее всего развивается дифференцированный плоскоклеточный или железистый рак, быстрее — недифференцированный (мелкоклеточный, крупноклеточный). Недифференцированные формы рака легкого характеризуются бурным развитием, быстрым и обильным лимфогенным, а также ранним гематогенным метастазированием.

Классификация регионарных лимфатических узлов

Лимфогенное метастазирование во внутригрудные лимфатические узлы идет по путям лимфооттока. Ранее торакальные хирурги пользовались классификацией, предложенной T. Naruke. В настоящее время Международная ассоциация изучения рака легкого предложила модифицированную систематизацию регионарных лимфатических узлов (табл. 10.12) [19].

Существующая закономерность и последовательность лимфооттока предопределяют этапность регионарного лимфогенного метастазирования РЛ. В некоторых ситуациях (ранее перенесенные воспалительные заболевания) последовательность метастазирования нарушается. Наличие метастазов РЛ в лимфатических узлах средостения при интактных внутрилегочных и корневых принято обозначать как «скачущий» вариант метастазирования, а выявляя метастазы в нижних средостенных узлах при локализации опухоли в верхних долях — как ретроградное метастазирование.

Классификация рака легкого по стадиям

исистеме TNM

Сцелью систематизации распространенности опухолевого процесса в настоящее время рекомендовано использовать критерии Международной классификации РЛ по системе ТNМ седьмого пересмотра [20].

•Символ «Т» характеризует размер или локализацию первичной опухоли:

○Тх — первичная опухоль не может быть оценена или наличие опухоли доказано по анализу мокроты, смыва из бронха, но при этом опухоль не визуализируется при лучевых и эндоскопических методах диагностики;

○Т0 — отсутствие данных о первичной опухоли;

○Tis — внутриэпителиальный (преинвазивный) рак (carcinoma in situ);

○Т1 — рак сегментарного, долевого бронха или опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без поражения последней:

Т1а — опухоль не более 2 см;

Т1b — опухоль более 2 см, но не более 3 см;

○Т2 — периферическая опухоль более 3 см, но не более 7 см, или прорастающая в висцеральную плевру, а также центральный рак с поражением главного бронха дистальнее 2 см от киля бифуркации трахеи (carina trachealis), сопровождающийся ателектазом или пневмонитом, но не всего легкого:

Т2а — опухоль более 3 см, но не более 5 см;

Т2b — опухоль более 5 см, но не более 7 см;

○Т3 — опухоль более 7 см или непосредственно распространяющаяся на грудную стенку, диафрагму, медиастинальную плевру, перикард, диафрагмальный нерв; или опухоль, поражающая главный бронх проксимальнее 2 см от киля бифуркации трахеи или сочетающаяся с ателектазом либо обструктивным пневмонитом всего легкого, а также наличие отдельного опухолевого узла (узлов) в той же самой доле, где локализуется первичная опухоль;

○Т4 — опухоль любого размера или непосредственно распространяющаяся на средостение, сердце (миокард), крупные сосуды (аорта, общий ствол ЛА, верхняя полая вена), трахею, пищевод, тела позвонков; или наличие дополнительного опухолевого очага (очагов) в другой доле на стороне поражения.

•Символ «N» характеризует состояние регионарных лимфатических узлов:

○Nх — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;

○N0 — нет метастазов во внутригрудных лимфатических узлах;

верифицирован);

М1b — отдаленные метастазы в других органах и тканях, не регионарных лимфатических узлах.

Для уточнения локализации очага метастазирования категория «М» может быть дополнена в соответствии соследующей номенклатурой: PUL — легкое, PER — брюшная полость, MAR — костный мозг, BRA — головной мозг, OSS — кости, SKI — кожа, PLE — плевра, LYM — лимфатические узлы, ADP — почки, SADP — надпочечники, HEP — печень, OTH — другие.

При клинической оценке распространенности опухолевого процесса перед символами TNM не-

ных, долевых, междолевых и/или лимфатических узлов корня легкого, включая их вовлечение путем непосредственного врастания первичной опухоли;

○N2 — метастатическое поражение ипсилатеральных средостенных лимфатических узлов;

○N3 — поражение контралатеральных средостенных и/или корневых лимфатических узлов, надключичных лимфоузлов независимо от стороны поражения.

•Символ «М» характеризует отдаленные метастазы:

○М0 — нет отдаленных метастазов;

○М1 — имеются отдаленные метастазы:

М1а — отдельный опухолевый узел (узлы) в другом легком, опухолевые узлы на плевре или злокачественный плеврит, перикардит (выпот обязательно должен быть

сификация) критерий «р». Символ рN может быть оценен только при морфологическом исследовании не менее 6 лимфатических узлов, три из которых средостенные, включая бифуркационный.

В зависимости от сочетания символов, определяющих распространенность процесса (Т, N, M), определены стадии РЛ, представленные в табл. 10.13.

До 2009 г. МРЛ систематизировали по критериям, предложенным в 1973 г. Американской исследовательской группой по изучению рака легких (Veteran’s Administration Lung Cancer Study Group): «локализованный процесс» — поражение гемиторакса, ипсилатеральных средостенных и надключичных лимфатических узлов, контралатеральных корневых узлов, специфический экссудативный плеврит на стороне поражения; «распространенный процесс» — поражение обоих легких и метастазы в отдаленных органах.

В последующие годы многолетние исследования доказали, что и МРЛ имеет локорегионарную стадию развития. В настоящее время рекомендовано использовать классификацию по Международной системе TNM для оценки стадии мелкоклеточного рака.

Анамнез и физикальное обследование

Клиническая симптоматика зависит от кли- нико-анатомической формы и гистологической структуры, локализации, размеров и типа роста опухоли, характера метастазирования, сопутствующих воспалительных изменений в бронхах и легочной ткани.

При центральном раке легкого в самом начале развития опухоли в бронхе у 80–90% больных рефлекторно возникает сухой, временами надсадный кашель. Позднее, с нарастанием обтурации бронха, он сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Следует отметить, что у многих курильщиков кашель постоянный, особенно по утрам, нередко с мокротой. Изменение характера кашля у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких, появление кровохарканья повышает онкологическую настороженность врача.

Кровохарканье, наблюдаемое у половины больных, проявляется в виде прожилок алой крови в мокроте; реже мокрота диффузно окрашена. В поздних стадиях заболевания мокрота приобретает вид «малинового желе».

Одышка, наблюдаемая у 30–40% больных, выражена тем ярче, чем крупнее просвет пораженного бронха при центральном раке, или зависит от размера периферической опухоли, то есть степени сдавления анатомических структур средостения, особенно крупных венозных стволов, бронхов и трахеи.

Боли в грудной клетке различной интенсивности на стороне поражения могут быть обусловлены локализацией новообразования в плащевой зоне легкого, особенно при прорастании висцеральной плевры и грудной стенки, а также наличием плеврального выпота или ателектазом легкого с признаками обтурационного пневмонита.

Таким образом, при раке легкого можно выделить первичные симптомы, обусловленные наличием в просвете бронха опухоли (кашель, кровохарканье, одышка), вторичные, связанные с регионарным или отдаленным метастазированием, вовлечением соседних органов в опухолевый процесс, а также воспалительными осложнениями (боль в костях, лихорадка, осиплость голоса, отечность лица), и общие как следствие опухолевой или воспалительной интоксикации (слабость, утомляемость, похудание, снижение трудоспособности и др.).

Однако перечисленные симптомы и синдромы, выявляемые при раке легкого, непатогномоничны

имогут иметь место при неопухолевой легочной и общесоматической внелегочной патологии. Например, кровохарканье может наблюдаться при туберкулезе легкого и декомпенсированной кардиальной патологии; одышка — при хронических обструктивных заболеваниях легких; боли в грудной клетке — при воспалительных плевритах, радикулитах, межреберных невралгиях; кашель — при простудных, вирусных инфекциях, туберкулезе и гнойных процессах в легких; симптомы общей интоксикации присущи большой группе заболеваний.

Объективное обследование (наружный осмотр, перкуссия, аускультация) имеет при раке легкого второстепенное значение, особенно при его распознавании на ранних этапах заболевания. В поздней стадии клиническая картина центрального рака осложняется симптомами его распространения за пределы пораженного легкого с вовлечением в процесс плевры, возвратного и диафрагмального нервов, а также метастазами в отдаленных органах. Эти признаки, естественно, имеют не столько диагностическое, сколько прогностическое значение. В таких случаях методы физикального обследования могут сыграть ведущую роль, заменив более сложные методики.

Осмотр больного позволяет выявить асимметрию грудной клетки и отставание одной из ее половин при дыхании.

У10% пациентов наблюдаются паранеопластические синдромы, связанные с гиперпродукцией гормонов (синдром секреции адренокортикотропного, антидиуретического, паратиреоидного гормонов, эстрогенов, серотонина) [11, 21, 22]. РЛ может сопровождаться тромбофлебитом, различными вариантами нейро- и миопатии, своеобразными дерматозами, нарушениями жирового и липидного обмена, ретинопатией, артралгическими

иревматоидноподобными состояниями [22–24]. Нередко проявляется остеоартропатией (синдром Мари–Бамбергера), заключающейся в утолщении

исклерозе длинных трубчатых костей голеней

ипредплечий, мелких трубчатых костей кистей

истоп, припухлости суставов (локтевых, голеностопных), колбовидном утолщении концевых фаланг пальцев кистей («барабанные палочки»).

Периферический РЛ долгое время протекает без клинических симптомов и, как правило, его выявляют случайно при рентгенологическом исследовании. Первые симптомы появляются, лишь когда опухоль оказывает давление на расположенные рядом структуры и органы или прорастает бронхи. Наиболее характерными симптомами периферического РЛ являются боли в грудной клетке и одышка. Прорастание бронха сопровождается кашлем и кровохарканьем, но эти симптомы, в отличие от центрального рака, не являются ран-

ними. Дальнейшая клиническая симптоматика не отличается от центрального РЛ.

При периферическом раке верхушки легкого возможно появление синдрома Бернара–Горнера (миоз, птоз, энофтальм) в сочетании с болями в плечевом суставе и плече, прогрессирующей атрофией мышц дистальных отделов предплечья, обусловленными непосредственным распространением опухоли через купол плевры на плечевое сплетение, поперечные отростки и дужки нижних шейных позвонков, а также симпатические нервы.

Пальпация позволяет выявить увеличение печени и периферических лимфатических узлов. В случае обнаружения увеличенных лимфатических узлов нижней трети шеи, надключичной, подмышечной групп или иных плотноэластичных образований в мягких тканях различных зон тела необходимо выполнить их пункцию с целью получения тонкоигольного биоптата (аспирата) для морфологического исследования.

Перкуссия может помочь определить ателектаз легкого, заподозрить наличие жидкости в плевральной полости.

Аускультация один из ведущих методов клинического обследования (ослабленное дыхание, хрипы стенотического характера) имеет определенное значение при оценке динамики развития РЛ и диагностике осложнений.

Диагностика

При подозрении на РЛ, помимо тщательного анализа особенностей течения заболевания и патогенетического подхода к основным клиническим симптомам, решающая роль принадлежит специальным методам исследования.

Основными задачами обязательных и дополнительных методов исследования являются установление клинико-анатомической формы заболевания, стадии опухолевого процесса по системе TNM, определение гистологической структуры новообразования, оценка фунциональных возможностей жизненно важных органов и систем организма больного. Полученные данные позволяют адекватно выработать лечебную тактику, предопределить прогноз лечения.

Применение у каждого больного всего арсенала методов диагностики не всегда целесообразно. Необходим индивидуальный план обследования, который включал бы минимальное число диагностических процедур и одновременно обеспечивал необходимую информацию.

Рентгенологические методы диагностики

Рентгенологическая семиотика основных двух форм РЛ состоит из сочетания анатомических изменений и функциональных нарушений, обусловленных возникшей в легком опухолью, и сопутствующих воспалительных изменений. Следовательно, симптомы РЛ являются отображением как

самой опухоли, так и нарушения бронхиальной проходимости, вовлечения в опухолевый процесс сосудистой системы легких, соседних органов и структур, а также воспалительных осложнений.

Рентгенография органов грудной клетки

Решающее значение в рентгенологической диагностике центрального РЛ имеют проявления стеноза бронха (сегментарного или долевого): экспираторная эмфизема, гиповентиляция, ателектаз, отчетливо видимые на обзорных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях (рис. 10.45). Эти симптомы раньше обнаруживают при эндобронхиальном росте опухоли. При экзобронхиальном ее росте опухоль увеличивается вначале экспансивно в форме узла и лишь по достижении им определенных размеров, сдавлении или прорастании бронха рентгенологически проявляются нарушения бронхиальной проходимости. Томография, особенно в специальных проекциях, позволяет получить исчерпывающую информацию о состоянии бронхиального дерева (стеноз, окклюзия, протяженность поражения), характере и степени распространения опухоли на легочную ткань, окружающие органы и структуры (средостение, плевра, грудная стенка, диафрагма, внутригрудные лимфатические узлы). Поэтому у всех больных с заболеваниями легких томография является неотъемлемой составной частью рентгенологического исследования, позволяющего выявить или заподозрить стеноз, окклюзию бронха(-ов) и оценить состояние проксимального бронха.

Экспираторная эмфизема сохраняется 1–2 мес, гиповентиляция — 6–8 мес и ателектаз — 4–8 мес. Следовательно, от появления первых симптомов заболевания до установления рентгенологического диагноза РЛ проходит в среднем 20–24 мес. Примерно у 30–40% больных центральный РЛ диагностируют в стадии гиповентиляции и у половины — уже при возникновении рентгенологического симптома ателектаза, являющегося лишь завершающим этапом стеноза бронха.

Диагностика периферического РЛ сложна вследствие схожести его рентгенологических симптомов с проявлениями многих заболеваний. Рентгенологическую диагностику этой формы РЛ у абсолютного большинства больных начинают с анализа патологических ранее обнаруженных изменений. Распространенное мнение о преимущественно шаровидной форме периферического РЛ относится к опухолям, диаметр которых превышает 3–4 см (рис. 10.46). Опухоль диаметром до 2 см чаще представляет собой полигональную тень в легочной паренхиме с неодинаковыми по протяженности сторонами, напоминая звездчатый рубец. Относительно редко опухоль с самого начала имеет овальную или округлую форму. Характерна нечеткость, как бы размытость контуров тени. Опухолевая инфильтрация окружающей легочной ткани приводит к образованию вокруг узла сво-

еобразной лучистости — так называемой corona maligna. Полицикличность и лучистость контуров более характерны для недифференцированных форм рака, что, вероятно, обусловливает быстрый рост и высокие их инвазивные свойства.

Независимо от клинико-анатомической формы РЛ выполняют томограммы в прямой и боковой проекциях на органы средостения, позволяющие уточнить состояние различных групп средостенных лимфатических узлов (бифуркационных, паратрахеальных, клетчатки переднего средостения).

Компьютерная томография органов грудной клетки

На сегодняшний день отчетливо прослеживается превосходство КТ над рутинным рентгенологическим исследованием в первичной и уточняющей диагностике РЛ. Это обусловлено высокой разрешающей способностью метода, позволяющей на ранних этапах выявить семиотические признаки злокачественности [25, 26].

Современные возможности КТ позволяют не только диагностировать центральный рак до появления симптомов нарушения вентиляции легочной ткани, но выявлять начальные его формы, включая перибронхиально (разветвленного, узлового) растущие опухоли (рис. 10.47).

Информативность КТ в первичной диагностике центрального РЛ сопоставима с таковой при фибробронхоскопии и может превышать последнюю при перибронхиальном росте опухоли [27].

КТ-семиотика периферического РЛ до 3 см в диаметре при стандартной методике исследования многообразна: образование шаровидной (59,7%) или овоидной (32,3%) формы со спикулообразыми (45,2%) либо мелкобугристыми (30,6%) контурами, преимущественно однородной структуры (75,8%). Симптом «лимфогенной дорожки» к корню или плевре (рис. 10.48), чаще характерный для РЛ, определяется не во всех наблюдениях (19,4

и30,5% соответственно). Реакция висцеральной плевры над периферичесим узлом — «пупковидное втяжение плевры» (рис. 10.49), являющееся относительным симптомом первичного РЛ,

иего обнаруживают лишь только в 30% исследований. По мере увеличения размеров опухоли (свыше 3 см) чаще выявляют неправильно округлую (68,7%) или многоузловую (18,7%) форму новообразования. Преобладают крупнобугристые очертания (24,2%) и неоднородность структуры (94,5%) за счет участков некроза или распада (рис. 10.50) [28].

Дополнительные методики обработки цифрового изображения с определением характера кровоснабжения опухолевого узла, построение графиков дисперсий его плотности позволяют на сегодняшний день выявить дополнительные семиотические признаки, характерные для злокачественного процесса, тем самым сужая дифферен- циально-диагностический ряд болезней.

Наибольшие трудности для диагностики представляет пневмониеподобная форма бронхиолоальвеолярного РЛ. При этой гистологической форме рака изменения в легких могут быть представлены малоинтенсивной тенью, множественными очагами инфильтрации легочной ткани,

что затрудняет дифференциальную диагностику (рис. 10.51, см. ).

При «полостной» форме периферического рака дифференциальный диагноз проводят с абсцессом, туберкулемой (рис. 10.52).

Неоспорима роль КТ в выявлении дополнительных мелких очагов (метастазов) в легочной ткани и визуальной оценке состояния медиастинальных лимфатических узлов, их взаимосвязи с соседними органами и структурами средостения (рис. 10.53). Выявление увеличенных (более 1 см) лимфатических узлов дает возможность высказаться в пользу их метастатического поражения.

Рис. 10.49. Компьютерные томограммы органов грудной клетки в легочном окне (левый гемиторакс). Периферический рак верхней доли правого легкого с реакций висцеральной плевры над образованием в виде пупковидного втяжения

Рис. 10.50. Компьютерная томограмма органов грудной клетки в легочном окне. Периферический рак нижней доли левого легкого. Распад в опухолевом узле

Рис. 10.52. Компьютерные томограммы в легочном окне. «Полостная» форма периферического рака нижней доли правого легкого

Рис. 10.53. Компьютерные томограммы в легочном окне. Периферический рак верхней доли левого легкого с отсевом в той же доле