5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Чучалин_А_Г_Респираторная_медицина_т_2_2017

в областную (краевую, окружную, республиканскую) медицинскую организацию субъекта Российской Федерации, оказывающую специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия».

4.В областных (краевых, окружных, республиканских) медицинских организациях субъекта Российской Федерации, оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия», осуществляются все виды диагностики, рекомендованные для медицинских организаций муниципального уровня, оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия». При сомнении в качественном выполнении исследования на предыдущих этапах диагностики или для установления динамики процесса исследования повторяются, в том числе бронхоскопия.

При наличии в структуре медицинской организации легочнохирургического отделения, при необходимости верификации патологического процесса используются хирургические методы (игловая трансторакальная биопсия легкого или плевры, видеоплевроскопия, медиастиноскопия, видеоассистированная торакоскопическая резекция) получения диагностического материала для цитологического, гистологического и микробиологического исследований.

При невозможности проведения полного спектра диагностических мероприятий на туберкулез у больных с ВИЧ-инфекцией, находящихся в тяжелом состоянии, с выраженным иммунодефицитом при СD4 <100 клеток/ мкл, проводится тест-терапия туберкулеза по решению врачебной комиссии медицинской организации.

Клинико-рентгенологические проявления и клиническая классификация туберкулеза

Клинические проявления туберкулеза органов дыхания

Клинические проявления туберкулеза органов дыхания чаще всего наблюдаются в виде слабовыраженных грудных жалоб и симптомов интоксикации.

К жалобам (симптомам), подозрительным на туберкулез, относят:

1)наличие синдрома общей интоксикации, который чаще представлен следующими симптомами, — длительной (более 3 нед) лихорадкой, чаще субфебрильной, нарастающей к вечеру, относительно хорошо переносимой пациентом; общей немотивированной слабостью; быстрой утомляемостью; потливостью,

преимущественно ночной; похуданием при нормальном аппетите;

2) респираторную симптоматику — кашель (длительностью более 3 нед) сухой или с небольшим количеством слизистой мокроты без запаха; кровохарканье; боли в грудной клетке; одышку (при распространенных процессах).

Все указанные симптомы могут быть связаны с другими заболеваниями. При наличии этих жалоб необходимо правильно собрать анамнез и выполнить минимум диагностического обследования для исключения туберкулеза.

При подозрении на туберкулез врач любой специальности должен задать пациенту следующие вопросы.

1.Болел ли туберкулезом?

2.Имел ли контакт с больными туберкулезом?

3.Состоит ли на учете в противотуберкулезном учреждении по любому поводу, например является контактным лицом с больными туберкулезом?

4.Когда проходил последнее флюорографическое обследование до настоящего заболевания?

5.Приглашался ли после плановой флюорографии на дополнительное обследование?

6.Имеются ли неблагоприятные социальные условия (относится к лицам БОМЖ, является бездомным, беженцем, мигрантом)?

7.Каков ВИЧ-статус пациента?

8.Получает длительно ГК или иммуносупрессивную терапию?

При сборе анамнеза важно в хронологическом порядке собирать данные о легочной и плевральной патологии (с акцентом на перенесенный туберкулез) за весь период жизни, с более подробным описанием последнего заболевания, с указанием предшествующих этапов лечения и эффекта от проводимой терапии.

При сборе анамнеза у детей важно выяснить, вакцинирован ли ребенок БЦЖ (БЦЖ-М) в роддоме; была ли ревакцинация; оценить состояние рубчика; а также выяснить, когда результаты пробы Манту и/или пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным стали положительными.

При физикальном обследовании больного туберкулезом обращает на себя внимание его относительно удовлетворительное состояние. При тяжелых формах заболевания или при хроническом течении болезни состояние больного может быть среднетяжелым или тяжелым. При этом его внешний вид достаточно характерный: больной кахектичен, кожные покровы бледные, с желтушным оттенком, встречается деформация грудной клетки, западение над- и подключичных ямок (habitus phtisicus).

Достаточно характерна для туберкулеза органов дыхания скуднсть физикальных проявлений поражения легких. Нередко патологические симптомы в грудной клетке могут вообще отсутствовать.

Актуален постулат врачей начала прошлого века: «при туберкулезе много видно и мало слышно».

Диагноз туберкулеза у взрослых устанавливается коллегиально на основании анамнестических, клинико-рентгенологических, лабораторных и микробиологических данных. У детей и подростков учитываются результаты иммунологических тестов (проба Манту, проба с диаскинтестом, тесты интерферона гамма).

Классификация туберкулеза

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (ВОЗ, 1995) блок «туберкулез» включен в класс «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни» (А00–В99) и имеет пять рубрик: А15 — туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически; А16 — туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически; А17 — туберкулез нервной системы; А18 — туберкулез других органов и систем (внелегочные локализации туберкулеза); А19 — милиарный туберкулез.

Во многих странах получила распространение простая классификация туберкулеза, согласно которой туберкулез делится на легочный и внелегочный, а легочный, в свою очередь, на деструктивный и недеструктивный с указанием наличия или отсутствия бактериовыделения.

Классификация, используемая в Российской Федерации, значительно сложнее. В ее основу положены несколько принципов. Это клини- ко-рентгенологические и патоморфологические особенности туберкулезного процесса (в том числе локализация и распространенность), его течение (фазы) и наличие бактериовыделения.

Современная отечественная классификация туберкулеза принята на VII Российском съезде фтизиатров и закреплена приказом Минздрава России от 20 марта 2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Классификация состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза.

Российская клиническая классификация туберкулеза

I.Туберкулезная интоксикация у детей и подростков (долокальная форма туберкулеза).

II.Туберкулез органов дыхания.

○Первичный туберкулезный комплекс.

○Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

Эти клинические формы наиболее часто регистрируются у детей и относятся к первичному туберкулезу.

○Диссеминированный туберкулез легких.

○Милиарный туберкулез.

Эти клинические формы встречаются у детей и взрослых и могут быть проявлениями как первичного, так и вторичного туберкулеза.

○Очаговый туберкулез легких.

○Инфильтративный туберкулез легких.

○Казеозная пневмония.

○Туберкулема легких.

○Кавернозный туберкулез легких.

○Фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

○Цирротический туберкулез легких.

○Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема).

○Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей.

○Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких.

Эти клинические формы наиболее часто встречаются у взрослых и характеризуют течение вторичного туберкулеза.

III. Туберкулез других органов и систем.

Характеристика основных клинических форм туберкулеза органов дыхания

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

преимущественно развивается у детей как первичный туберкулез в результате первичного заражения МБТ. Развитие туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у взрослых наиболее часто встречается при ВИЧ-инфекции вследствие реактивации эндогенной инфекции МБТ во внутригрудных лимфатических узлах. Различают малый, инфильтративный и опухолевидный варианты туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов проявляется увеличением размера отдельных лимфатических узлов или их групп и склонностью к осложненному течению (поражению бронхов, бронхолегочным поражениям, очагам бронхогенной, лимфогенной и гематогенной диссеминации).

Диссеминированный туберкулез легких развивается в результате распространения МБТ гематогенными, бронхогенными и лимфогенными путями, с чем связано многообразие клинических и рентгенологических проявлений. Трудность определения патогенеза туберкулезных диссеминаций обусловила объединение под общим названием трех вариантов течения: милиарный (острый), подострый, хронический.

Милиарный туберкулез (острый) характеризуется остропрогрессирующим течением с поражением легких, печени, селезенки, кишечника, мозговых оболочек, других органов и тканей. Туберкулезные бугорки имеют малые (до 2 мм) размеры и преимущественно продуктивный характер. В клинической картине на первый план выступают явления интоксикации. При рентгенологическом исследовании по всем легочным

полям определяется двусторонняя мелкоочаговая мономорфная симметричная диссеминация. Очажки без склонности к слиянию и образованию полостей распада.

Подострый диссеминированный туберкулез развивается постепенно, характеризуется выраженными симптомами интоксикации. При гематогенном генезе очаговая диссеминация локализуется

вверхних и кортикальных отделах легких, при лимфогенном очаги располагаются группами в прикорневых и нижних отделах легких на фоне выраженного лимфангита нередко с вовлечением в процесс плевры. При подостром диссеминированном туберкулезе могут формироваться на симметричных участках легких тонкостенные «штампованные» каверны со слабовыраженным перифокальным воспалением.

Хронический диссеминированный туберкулез характеризуется длительным волнообразным течением, при котором периоды обострения чередуются с ремиссией. Рентгенологически в легких выявляются очаги различной величины и плотности. На любом этапе болезни могут образоваться полости, которые со временем приобретают фиброзную стенку, выражена деформация легочного рисунка, формируется пневмофиброз с дислокацией корней в верхние отделы.

Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием немногочисленных очагов, преимущественно продуктивного характера, локализующихся в ограниченном участке (1–2 сегмента) одного или обоих легких. Практически бессимптомное течение.

Инфильтративный туберкулез легких (самая частая клиническая форма туберкулеза у лиц с ВИЧ-негативным статусом) характеризуется наличием в легких воспалительных фокусов, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом в центре. Различают следующие клини- ко-рентгенологические типы инфильтратов: бронхолобулярный инфильтрат; округлый инфильтрат; облаковидный инфильтрат; лобит; перисциссурит.

Клинические проявления зависят от распространенности и выраженности воспалительных изменений в легких. У большинства больных имеют место подострое начало заболевания, характерный для туберкулеза интоксикационный синдром и респираторная симптоматика. При наличии распада легочной ткани практически всегда обнаруживаются МБТ в мокроте.

Казеозная пневмония характеризуется развитием

влегочной ткани воспалительной реакции с преобладанием казеификации и, как правило, большим объемом поражения (доля и более). Клиническая картина характеризуется выраженными интоксикационным синдромом. Практически всегда обнаруживают массивное бактериовыделение (не сразу, через 2–3 нед от начала заболевания, после появления деструкций в легочной ткани). При разжижении казеозных масс может происходить

формирование крупной полости или множественных небольших каверн.

Туберкулема легких — понятие, объединяющее разнообразные по генезу инкапсулированные фокусы специфического воспаления величиной более 1,5 см. Различают туберкулемы инфильтратив- но-пневмонического типа, гомогенные, слоистые, конгломератные и так называемые псевдотуберкулемы — заполненные каверны.

На рентгенограмме туберкулемы выявляются в виде тени округлой или полицикличной формы с достаточно четкими контурами. По размеру туберкулемы делят на малые (до 2 см), средние (2–4 см)

икрупные (более 4 см в диаметре). Клинически туберкулемы протекают малосимптомно, бактериовыделение регистрируется редко.

Кавернозный туберкулез легких — редкая клиническая форма, характеризуется наличием сформированной каверны в легком с отсутствием выраженных фиброзных и инфильтративных изменений в окружающей ткани.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких —

хроническая форма туберкулеза, характеризуется наличием в легких одной или нескольких фиброзных каверн с очагами бронхогенного отсева различной давности и развитием фиброзных изменений в окружающей каверну ткани с уменьшением объема легкого.

Формируется фиброзно-кавернозный туберкулез из инфильтративного, кавернозного или диссеминированного процесса при неадекватном лечении либо прогрессирующем течении. Протяженность изменений в легких может быть различной, процесс бывает одно- и двусторонним. Клинические проявления фиброзно-кавернозно- го туберкулеза многообразны, они обусловлены самим туберкулезным процессом, а также развившимися осложнениями. Пациент с фиброзно-ка- вернозным туберкулезом, как правило, является бактериовыделителем.

Цирротический туберкулез легких — хроническая форма туберкулеза, характеризуется разрастанием грубой соединительной ткани в легких и плевре. Чаще является результатом инволюции инфильтративного, фиброзно-кавернозного или хронического диссеминированного туберкулеза легких. Клинически цирротический туберкулез протекает преимущественно с респираторной симптоматикой (кашель, одышка, кровохарканье), бактериовыделение регистрируется скудное спорадически.

От цирротического туберкулеза необходимо отличать цирроз легких, который представляет собой посттуберкулезные изменения без признаков активности и отнесен к остаточным изменениям после клинического излечения туберкулеза.

Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) —

специфическое воспаление плевры. Диагноз плеврита устанавливают по совокупности клинических

ирентгенологических признаков, а этиологию

плеврита — по результатам исследования диагностического материала, полученного при пункции плевральной полости или биопсии плевры. Характер выпота при туберкулезных плевритах бывает серозным, реже геморрагическим.

Туберкулез плевры, сопровождающийся накоплением гнойного экссудата, представляет собой особую форму специфического поражения плевры — эмпиему. Эмпиема развивается при казеозном поражении плевры или в результате перфорации каверны либо субплеврально расположенных очагов в плевральную полость. Морфологически изменения в плевре проявляются развитием специфических гранулем и их рубцовым перерождением.

Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей. Все эти локализации туберкулеза встречаются в сочетании с другими формами туберкулеза органов дыхания.

Различают три формы туберкулеза бронхов и трахеи: инфильтративную, язвенную и свищевую

(лимфобронхиальные, бронхоплевральные свищи). Из их осложнений следует отметить стенозы разной степени, грануляции и бронхолиты.

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез). В эту группу включаются все формы туберкулеза легких при одновременном наличии пылевых профессиональных заболеваний: силикоза, асбестоза и др. При формулировании диагноза следует вначале указать «кониотуберкулез», а затем дать развернутую характеристику кониоза и туберкулезного процесса.

Клинические формы туберкулеза могут переходить одна в другую по мере прогрессирования или, наоборот, регрессии специфического процесса (рис. 9.29).

Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, клинико-рентгеноло- гическим признакам формы туберкулеза и фазы процесса, наличию или отсутствию в диагностическом материале, полученном от больного, МБТ. Все это отражается при формулировании диагноза.

Локализация и распространенность: в легких обозначается по долям, сегментам, а в других органах по локализации поражения.

Фаза:

а) инфильтрации, распада, обсеменения — характеризует активность туберкулезных изменений у вновь выявленных больных или больных с обострением процесса (во время или после проведенного лечения), либо с рецидивом после клинического излечения;

б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление — эти фазы отражают в динамике затихание активного туберкулеза.

Бактериовыделение:

а) с выделением МБТ(МБТ+); б) без выделения МБТ(МБТ–).

К бактериовыделителям (МБТ+) относятся больные, у которых МБТ найдены в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях или патологическом отделяемом одним из стандартных лабораторных методов исследования (исключая молекулярно-генетические) при наличии клинико-рентгенологических данных, свидетельствующих об активности процесса.

При формулировке диагноза после указания наличия бактериовыделения в обязательном порядке отмечается лекарственная устойчивость к конкретным препаратам (после получения результата), а также степень функциональной недостаточности пораженной системы и группа фтизиатрического диспансерного учета.

Рис. 9.29. Этапы развития туберкулеза: а — формирование очагов преимущественно в верхних субкортикальных отделах легких; б — постепенное увеличение участка специфического воспаления, формирование казеоза; в — откашливание жидких творожистых казеозных масс, с формированием полости распада. Диссеминация микобактерий туберкулеза из полости бронхогенным путем приводит к распространению процесса в близлежащие отделы и контралатеральное легкое; г — на фоне лечения специфическое воспаление частично рассасывается, очаги уплотняются, полости рубцуются, при развитии массивного фиброза происходит уменьшение объема легочной ткани, нередко со смещением средостения и трахеи в сторону наибольших повреждений

Пример. Инфильтративный туберкулез 1–2-го сегмента правого легкого в фазе распада. МБТ+. Лекарственная устойчивость к изониазиду и стрептомицину, дыхательная недостаточность 0, 1А (+), группа диспансерного учета.

Осложнения туберкулеза: кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.

Остаточные изменения после излеченного туберкулеза:

а) органов дыхания — фиброзные, фиброзноочаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз;

б) других органов — рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление и др.

Лечение туберкулеза органов дыхания

С момента открытия первых противотуберкулезных препаратов химиотерапия стала основным, необходимым и решающим компонентом лечения больных туберкулезом, обеспечивая возможность клинического излечения. До этого более 60% больных, даже прошедших лечение в специальных санаториях, умирали от туберкулеза в течение последующих шести лет. Стрептомицин — первый антибиотик с противотуберкулезной активностью, ознаменовавший начало эпохи химиотерапии туберкулеза, был открыт в 1943 г. в США микробиологом З. Ваксманом совместно с А. Шацем. Самые эффективные из использующихся и в настоящее время препаратов изониазид и рифампицин были открыты в 50–60-е годы прошлого столетия, а

вконце 80-х были синтезированы антибиотики группы фторхинолонов, некоторые из них показали активность и в отношении МБТ. Внедренные

впрактику противотуберкулезные препараты постигала участь всех антибактериальных препаратов — к ним развивалась устойчивость возбудителя. Различают следующие виды лекарственной устойчивости МБТ:

•монорезистентность — устойчивость к одному противотуберкулезному препарату;

•полирезистентность — устойчивость более чем к одному химиопрепарату, но не к рифампицину и изониазиду одновременно;

•множественная лекарственная устойчивость — резистентность одновременно к рифампицину и изониазиду с возможной устойчивостью и к другим препаратам;

•широкая лекарственная устойчивость — резистентность к изониазиду и рифампицину и еще, по крайне мере, к двум препаратам резервного ряда — фторхинолону и одному из инъекционных препаратов (канамицину, амикацину или капреомицину).

С микробиологической точки зрения устойчивость к противотуберкулезным препаратам возникает из-за генетических мутаций МБТ, происходящих естественным путем. С клинической точки зрения к причинам возникновения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя относят: позднюю диагностику первичной лекарственной устойчивости возбудителя, неадекватное или незавершенное предыдущее лечение, а также использование некачественных противотуберкулезных препаратов.

Проблему лечения туберкулеза решали путем назначения больным трех или более химиопрепаратов одновременно, так как было доказано, что комбинированное лечение предотвращает развитие устойчивости возбудителя и приводит к повышению показателей излечения. С 1950-х годов использование нескольких препаратов и максимальное соблюдение режимов их приема стали фундаментальным принципом химиотерапии туберкулеза. Было показано, что использование стандартизированных режимов полихимиотерапии, в которые включены комбинации наиболее активных и хорошо переносимых противотуберкулезных препаратов первого ряда, приводит к увеличению показателя излечения и позволяет сократить продолжительность лечения от 18 до 6 или 8 мес.

Втечение многих лет, начиная с середины

ХХв., борьба с туберкулезом была успешной и привела к снижению показателей заболеваемости и смертности от него. Эта ситуация кардинально изменилась в конце прошлого века, когда вслед за редкими случаями туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в отдельных странах последовало повсеместное наступление этой инфекции.

Разработка наиболее эффективных методов химиотерапии была главной задачей фтизиатрии на протяжении последних десятилетий. После появления туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в РФ были разработаны режимы химиотерапии для различных групп больных. Для пациентов с высоким риском туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью использовались режимы, состоящие из комбинации противотуберкулезных препаратов основного и резервного ряда. Для лечения случаев подтвержденного туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью — длительные режимы химиотерапии из противотуберкулезных препаратов резервного ряда. Однако надежды, возлагаемые на эмпирический режим терапии из комбинации 4 препаратов основного и 2 препаратов резервного ряда, не оправдались. На протяжении последнего десятилетия в РФ вместо ожидаемого снижения наблюдается неуклонный рост распространенности туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и, что наиболее опасно, увеличение числа больных туберкулезом с широкой

лекарственной устойчивостью возбудителя, не поддающихся лечению и препаратами резервного ряда.

Внастоящее время благодаря внедрению высокотехнологичных, в том числе молекулярно-ге- нетических, методов ускоренного определения чувствительности МБТ к основным противотуберкулезным препаратам удается быстро подобрать адекватную химиотерапию больным туберкулезом, исключив применение эмпирических режимов, что повысило эффективность лечения.

Многолетний опыт и научные исследования позволили сформировать основные подходы к химиотерапии туберкулеза. Во-первых, адекватная химиотерапия туберкулеза, основанная на данных

олекарственной чувствительности МБТ, полученных молекулярно-генетическими методами, должна быть начата в возможно ранние сроки после установления диагноза. Во-вторых, используется комбинация из 4–6 противотуберкулезных препаратов одновременно, лечение проводится 6–24 мес и включает две фазы. Целью первой, интенсивной фазы является прекращение бактериовыделения в результате устранения или подавления микобактериальной популяции. Цель второй фазы — продолжение лечения, состоит в воздействии на оставшиеся МБТ, располагающиеся внутриклеточно или в очагах казеоза, чтобы не допустить их размножения и рецидива заболевания. При составлении схем лечения туберкулеза строго придерживаются правила — подбор не менее 4 наиболее эффективных препаратов, к которым по данным теста имеется чувствительность возбудителя, выделенного от больного.

Влечении больных туберкулезом применяются: противотуберкулезные препараты 1-го ряда, основные; противотуберкулезные препараты 2-го ряда, резервные; препараты 3-го ряда; другие противотуберкулезные и антибактериальные препараты.

Противотуберкулезные препараты 1-го ряда (основные): изониазид, рифампицин, рифабутин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин, назначают больным с лекарственно чувствительным туберкулезом в течение 6–7 мес (в интенсивную фазу — 4 препарата ежедневно 2–3 мес, в фазу продолжения — 2–3 препарата 4–5 мес).

Противотуберкулезные препараты 2-го ряда (резервные): канамицин, амикацин, капреомицин, левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин, протионамид, этионамид, циклосерин, теризидон, аминосалициловая кислота, бедаквилин, используют в режимах химиотерапии больных с

полирезистентностью (длительность лечения 9 мес) или множественной лекарственной устойчивостью МБТ (длительность лечения 20–24 мес в интенсивной фазе 5 препаратов, в фазе продолжения — 3–4 препарата).

Препараты 3-го ряда (другие противотуберкулезные и антибактериальные препараты): линезолид, амоксициллин + клавулановая кислота,

имипенем+циластатин, меропенем, тиоуреидоиминометил пиридиния перхлорат, рекомендованы для лечения туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью и в других случаях при невозможности формирования схемы химиотерапии из пяти эффективных препаратов.

При ограниченных процессах в легких, внелегочной локализации туберкулеза у больного могут отсутствовать бактериовыделение и соответственно данные о лекарственной устойчивости МБТ, тогда лечение назначается в зависимости от возможного риска наличия туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (контакт с больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, неэффективное лечение в анамнезе, прогрессирование заболевания на фоне препаратов основного ряда).

Особое значение отводится организационным аспектам химиотерапии. Лечение больных туберкулезом должно проводиться без перерывов под строгим контролем медицинского персонала, с мониторингом эффективности химиотерапии и побочных реакций на противотуберкулезные препараты, при строгом соблюдении мер инфекционного контроля и проведении мероприятий по привлечению больных к лечению.

Для успешного излечения больного от туберкулеза химиотерапия должна сочетаться с коррекцией патофизиологических нарушений, вызванных туберкулезным воспалением, то есть «патогенетической терапией туберкулеза». Ведущее место в патогенетической терапии туберкулеза отводится охранительному режиму, рациональному питанию, коррекции белково-энергетической недостаточности. Важными компонентами патогенетического лечения являются иммунотерапия, применение антиоксидантов, антикоагулянтов, лечебный плазмаферез. Перспективное направление патогенетического лечения — трансплантация аутологических мезенхимальных стволовых клеток, сурфактант-терапия, иммунокоррекция.

Коллапсотерапия (пневмоторакс, пневмоперитонеум) — один из старейших методов лечения туберкулеза, позволяет создать условия относительного коллапса в легком, при котором уменьшаются или полностью заживают полости распада в легких. Новым прогрессивным методом коллапсотерапии является клапанная бронхоблокация (установка в бронх эндобронхиального клапана, создающего локальный искусственный коллапс участка легкого).

Хирургическое лечение туберкулеза является частью комплексного лечения туберкулеза, способного повысить эффективность лечения больных с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя.

Для эффективного лечения больных туберкулезом необходим комплекс современных диагностических, лечебных и организационных мероприятий.

Туберкулез у больных с ВИЧ-инфекцией

Особенности клинико-рентгенологической картины туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией

Особенности клинической картины и течения туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией зависят от степени утраты иммунного ответа, обусловленного ВИЧ-инфекцией, и начинают появляться в периоды значительного снижения количества CD4-лимфоцитов (норма 600–1800 клеток/мкл).

В субклинической стадии ВИЧ-инфекции у большинства пациентов отсутствует существенное снижение количества CD4-лимфоцитов (превышает 350–500 клеток/мкл). В этот период ВИЧинфекция практически не оказывает влияние на течение туберкулеза, который если развивается, то чаще ограничен поражением легких с излюбленной локализацией в сегментах S1, S2, S6 и характерной рентгенологической семиотикой: инфильтрацией из сливающихся очаговых теней с формированием деструкций и полостей распада.

При количестве CD4+ лимфоцитов в диапазоне 500–350 клеток/мкл туберкулез уже начинает приобретать атипичные признаки: более быстрое развитие заболевания, снижение частоты формирования деструкций и частое вовлечение в процесс серозных оболочек, однако диагностика туберкулеза на этом этапе еще не представляет значительных трудностей.

При числе CD4+ лимфоцитов менее 350 клеток/мкл особенностью туберкулеза органов дыхания становится преимущественное поражение плевры, перикарда и внутригрудных лимфатических узлов, нередко с бронхолегочным компонентом и наличием аденобронхиальных свищей (рис. 9.30).

Рис. 9.30. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, туберкулезный плеврит справа, туберкулезный перикардиту больного с ВИЧ-инфекцией (CD4 — 240 клеток/мкл)

Для туберкулезного процесса, который развивается у пациентов со снижением CD4+ лимфоцитов менее 200 клеток/мкл, наряду с поражением внутригрудных лимфатических узлов характерны милиарная и лимфогенная диссеминация (рис. 9.31); генерализация с полиорганным поражением и развитием самых грозных во фтизиатрической практике состояний: менингоэнцефалита, туберкулеза кишечника, брюшины, абсцедирующего мезаденита. Особенностью клинического течения туберкулеза у этих пациентов является выраженный изнуряющий интоксикационный синдром с лихорадочными реакциями до фебрильных и высоких значений и анемия.

При развитии глубокого иммунодефицита (CD4+ лимфоциты менее 100 клеток/мкл) часто

Рис. 9.31. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов справа с лимфогенной диссеминацией у больного с ВИЧ-инфекцией (CD4 — 120 клеток/мкл)

Рис. 9.32. Милиарный туберкулез у больной с ВИЧ-инфек- цией (CD4 — 86 клеток/мкл)

описанная клиническая симптоматика на 4–8 нед опережает появление диссеминации, а у ряда пациентов специфическое воспаление на рентгенограмме вообще не удается выявить.

Особенности течения туберкулеза у больных

сВИЧ-инфекцией при иммунодефиците

•Остропрогрессирующее течение.

•Выраженный интоксикационный синдром.

•Милиарная и лимфогенная диссеминация в легких, поражение внутригрудных лимфатических узлов и серозных оболочек (плевры, перикарда).

•Генерализация туберкулезного процесса с полиорганным поражением.

Особенности выявления туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией

ВОЗ рекомендует выявлять туберкулез у людей, живущих с ВИЧ, по обращаемости на основании активного скрининга четырех клинических симптомов: кашля; лихорадки; ночной потливости; потери массы тела.

Скрининг проводится при каждом обращении пациента за медицинской помощью. Считается, что при отсутствии всех обозначенных клинических симптомов наличие туберкулеза у больного с ВИЧ-инфекцией маловероятно. В свою очередь, лица с положительными результатами скрининга должны пройти диагностическое обследование для выявления либо активного туберкулеза, либо другого заболевания.

Особенности диагностики туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией

Подход к выявлению туберкулеза у лиц, живущих с ВИЧ (взрослых и детей), существенным образом не отличается от такового у ВИЧ-негативных лиц, но имеет ограничения по следующим причинам:

•у лиц, живущих с ВИЧ, рентгенологические изменения в легких часто обусловлены вторичными и оппортунистическими заболеваниями, что затрудняет выявление туберкулеза;

•у лиц, живущих с ВИЧ, часто одновременно развиваются несколько заболеваний легких, что может маскировать ответ на противотуберкулезную терапию;

•туберкулез, развивающийся у пациентов при значительной иммуносупрессии (CD4+ лимфоциты менее 200 клеток/мкл), часто носит генерализованный характер с одновременным поражением нескольких систем и органов;

•большинство детей с ВИЧ-инфекцией заражаются вирусом перинатально. Поэтому максимальная распространенность ВИЧ-инфекции среди детей приходится на младенцев и детей до 5 лет, которые составляют возрастную группу, где наиболее сложно выяснить причину острого или хронического заболевания легких, в том числе туберкулеза;

•иммунологические тесты (проба Манту, проба с диаскинтестом, тесты гамма-интерферона) у лиц, живущих с ВИЧ, (взрослых и детей) при иммуносупрессии обладают меньшей чувствительностью, чем у ВИЧ-негативных.

Основной принцип диагностики туберкулеза — выявление достоверных признаков специфического воспаления (детекция возбудителя либо морфологическая верификация). При их отсутствии диагноз выставляется на основании совокупности недостоверных критериев.

По мере прогрессирования ВИЧ-ассоцииро- ванной иммуносупрессии при развитии туберкулеза повышается вероятность выявления МБТ как

вмокроте (до 70%, даже при отсутствии деструктивных изменений в легких), так и в другом материале (экссудате, ликворе, отделяемом из свища, кале, и др.). Учитывая скорость прогрессии туберкулеза и значительную долю больных с множественной лекарственной устойчивостью туберкулезом, у пациентов с ВИЧ-инфекцией особенно оправдано применение быстрых молекулярно-ге- нетических методов для детекции МБТ с возможностью определения лекарственной устойчивости, как минимум, к рифампицину.

С2015 г. ВОЗ рекомендует применение экс- пресс-теста по выявлению микобактериальной антигенурии (тест LF-LAM) лицам, живущим с ВИЧ (детям и взрослым) с иммунодефицитом (при CD4 менее 100 клеток/мкл для взрослых).

У пациентов с ВИЧ-инфекцией при подозрении на туберкулезный сепсис целесообразно исследование образцов крови на МБТ.

Морфологические проявления туберкулезного воспаления при ВИЧ-инфекции теряют свои специфические признаки по мере прогрессирования иммунодефицита (не обнаруживаются классические гранулемы, а воспаление имеет черты неспецифического гнойного воспаления). Важно комплексное поэтапное изучение биопсийного материала с обязательным проведением гистобактериоскопии с окраской по Цилю–Нильсену (рис. 9.33). По возможности целесообразно проводить молекулярно-генети- ческие исследования для выявления ДНК МБТ

внативном материале и из парафиновых гистологических блоков.

Лечение туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией

Химиотерапия туберкулеза у больных с ВИЧинфекцией должна быть начата как можно раньше после установления диагноза, а у тяжелых больных целесообразно даже ее эмпирическое назначение при подозрении на туберкулез. Принципы химиотерапии туберкулеза у лиц, живущих с ВИЧ, не отличаются от таковых у лиц с ВИЧ-негативным статусом. Важно учитывать возможные лекарственные взаимодействия при одновременном назначении противотуберкулезной (или иной) и антретровирусной терапии.

Рис. 9.33. Кислотоустойчивые бактерии в очаге туберкулезного воспаления в легком. Окраска по Цилю–Нильсену, ×1000

Химиопрофилактика туберкулеза у лиц, живущих с ВИЧ

Химиопрофилактика туберкулеза у лиц, живущих с ВИЧ, проводится для снижения риска развития туберкулеза в результате суперинфекции МБТ (повторное заражение) или реактивации латентной туберкулезной инфекции. Химиопрофилактика назначается только при уверенном исключении активного туберкулеза как легочной, так и внелегочной локализации. Показания для проведения химиопрофилактики туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией (РФ):

1)наличие иммунодефицита (CD4+-лимфоциты менее 350 клеток/мкл) вне зависимости от реакции на иммунологические пробы;

2)положительные иммунологические пробы вне зависимости от выраженности иммунодефицита;

3)принадлежность к группам высокого риска развития туберкулеза вне зависимости от вы-

раженности иммунодефицита и реакции иммунологических проб.

ВОЗ рекомендует проведение химиопрофилактики туберкулеза всем лицам, живущим с ВИЧ, вне зависимости от выраженности иммунодефицита и результатов иммунологических тестов, включая беременных.

Список литературы

См.

9.7. Микобактериозы

С.Е. Борисов, Л.Д. Гунтупова

Микобактериозы — инфекционные заболевания, вызываемые НТМБ. НТМБ — это кислотоустойчивые микобактериозы, не относящие-

ся к Mycobacterium tuberculosis complex, микробы окружающей среды, встречающиеся повсеместно в экологических резервуарах [24, 35, 68], у различных домашних и диких животных, в почве и т.д. НТМБ по своим морфологическим свойствам не отличаются от МБТ, но являются самостоятельными видами. НТМБ — сапрофиты, они контагиозны, слабопатогенны для лабораторных животных и считаются потенциально патогенными МБ окружающей среды.

Первые сообщения о НТМБ, вызывающих заболевания у человека, появились в 30-е годы XX в. (из мокроты, гноя, лимфатических узлов и суставов выделены быстрорастущие МБ, не всегда образующие пигмент и непатогенные для морских свинок), их описали Negre и соавт. (1931), Beaven

иBayne (1931), Valtis и соавт. (1932), Bruynoghe и Adant (1932), Branch (1932), Coste и соавт. (1933), Cumming и Williams (1933), Terbruggen (1936), Stengel (1936), Feldman и соавт. (1943) [1]. В 1954 г. Timpe и Runyon опубликовали статью о этиологической роли НТМБ в заболевании человека

иживотных [63]. В 1980 г. Skerman описал 41 вид, Tarnok привел данные о 74 видах НТМБ. В «Определителе бактерий Берджи» 1997 г. род НТМБ включает 45 видов и комплексов [7]. По данным David, Heyman, cуществует уже более 100 видов НТМБ, но только около 15 считаются патогенными для человека [56]. К 2007 г. определили более 120 видов НТМБ, вызывающих заболевания у человека [25, 27, 64].

Классификация

Классификация НТМБ, основанная на культуральных свойствах (по способности образования пигмента микроорганизмами) МБ, по Е.Н. Runyon, утверждена в 1957 г. на Международной конференции по туберкулезу в Стамбуле [22, 25]. Согласно этой классификации, НТМБ подразделяют на 4 группы: первые три группы медленнорастущие, четвертая группа — быстрорастущих НТМБ:

•фотохромогенные микроорганизмы, образующие пигмент после экспозиции на свету. Потенциально патогенны для человека

M. kansasii, M. marinum, M. simiae;

•скотохромогенные микроорганизмы, образующие пигмент желто-оранжевого цвета в темноте. Это самая большая группа среди НТМБ (60–70%). Потенциально патогенны для человека M. scrofulaceum, M. xenopi, M. szulgai;

•нехромогенные, не образующие пигмента микроорганизмы. Потенциально патогенны для человека MAC, M. ulcerans, M. haemophilum;

•потенциально патогенны для человека M. fortuitum, M. abscessus.

Эта группировка не может быть признана научной классификацией (Weiszfeiler J.G., 1975), поскольку она не отражает генетической близо-

сти различных МБ, а также их патогенности для человека и животных. Вместе с тем группировка Е.Н. Runyon представляет известные удобства, поэтому в настоящее время ее используют большинство микробиологов и эпидемиологов.

До настоящего времени актуальна классификация НТМБ, в основу которой положена скорость роста на питательных средах (табл. 9.37).

Таблица 9.37. Быстро- и медленнорастущие нетуберкулезные микобактерии, являющиеся причиной заболевания легких (по C.L. Daley, D.E. Griffith, 2010)

Эпидемиология

Большинство экономически развитых стран отмечает неуклонный рост заболеваемости микобактериозами — от 1 до 2 случаев на 100 000 человек [25]. Исследователи США на основании регистров от 11 штатов с 1998 по 2005 г. отметили рост легочных микобактериозов [14]. Заболеваемость в Англии выросла с 0,9 случая на 100 000 населения в 1995 г. до 2,9 на 100 000 в 2006 г. (1608 случаев) за счет патологии легких у пациентов 60 лет и более, вызванной M. aviumintracellulare (43%),

М. malmoense и М. kansasii [53]. В Испании за 15 лет (1982–1997 гг.) было выделено 7253 культуры, относящиеся к кислотоустойчивым МБ, 11% из них составляли НТМБ. Клинически значимыми были M. kansasii (17,4%), M. fortuitum (16,2%), M. avium (14,6%). С 1996–1999 гг. отмечено не только дальнейшее увеличение числа выделенных культур НТМБ, но и изменение их видового состава: M. аvium в 31,5% случая, M. lentiflavum в 15,7%, M. fortuitum в 13,1%, M. kansasii в 8% [45]. В 2003 г. японские ученые в 938 случаях легочного микобактериоза, зарегистрированных с 1970 г., установили что основным возбудителем (в 73%)

у лиц мужского поля является M. kansasii [58, 59]. Характер распространения НТМБ в Японии находился в тесной связи с географическим положением: частота выделения M. аvium была значительно выше на севере страны (87 культур против 13), а M. intracellulare чаще встречали на востоке (80 культур против 20). Исследователи Института микробиологии в Швейцарии также отмечают рост МБ [49]. В Бразилии с 1998 по 2003 г. НТМБ были выделены у 19 из 231 пациентов (8,2% при 95% ДИ: 5,2–12,3%) со следующим распределением видов: в 58% (11/19) случаях

М. chelonae/abscessus; в 16% (3/19) MAC, в 16% (3/19) М. kansasii и в 11% (2/19) М. fortuitum [48]. Заболеваемость МБ населения Дании составила 1,08 случая на 100 000 населения, в период с 1997–2008 гг. она увеличилась с 0,58 до 1,5 на 100 000, причем значительно с 2003–2008 гг. [13].

ВНидерландах также отмечен рост микобактериозов с 1999–2004 гг., преимущественно за счет поражения легких, вызванного MAC [66]. В Tайване c 2000–2008 гг. рост микобактериозов отмечен с 2,7 случая до 10,2 на 100 000 [42].

Реальные эпидемические показатели микобактериозов далеки от существующих ввиду отсутствия точных критериев соответствия микробиологических данных и клинических проявлений. Обусловлено это тем, что МБ считают безопасными в эпидемическом плане и отчетность по ним отсутствует, а методологические походы к изучению разнородных популяций различны [47]. Причины роста заболеваемости и распространенности МБ неизвестны. Возможно, это связано с усовершенствованием лабораторных методов выделения и идентификации культуры, ростом иммунокомпрометированных пациентов (в том числе ВИЧ-инфицированных), накоплением знаний о МБ. Кроме этого, зарегистрированный рост МБ легких во многих странах сопровождается снижением заболеваемости туберкулезом [13, 37, 42]. Обусловлено это сходством антигенной структуры МБТ и НТМБ, генетической предрасположенностью к туберкулезу и МБ; снижение распространения туберкулеза увеличивает «нишу» для микобактериоза.

Поражения органов дыхания НТМБ отмечены в 94% случаев среди микобактериозов различной локализации [34, 54]. В США наиболее частым возбудителем микобактериоза легких являются MAC, затем M. kansasii [24, 34]. Далее следуют другие возбудители, вызывающие воспаление в легких, — M. abscessus, М. fortuitum, М. szulgai, М. simiae, M. xenopi, М. malmoense, М. celatum, M. shimodii.

Врайонах Канады, Соединенного Королевства, странах юга Европы и на северо-западе России M. xenopi является второй после MAC причиной заболевания легких, в то время как в Скандинавии и северных районах Европы второй после MAC является M. malmoense [8, 32, 33]. Среди возбудителей микобактериоза, выявленных во Франции, также лидирующее положение занимали MAC, далее