5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Чучалин_А_Г_Респираторная_медицина_т_2_2017

Дифференциальная диагностика

Прежде всего, абсцесс легкого приходится дифференцировать от полостной формы РЛ и абсцедирования в ателектазе при центральном раке легкого. При полостной форме РЛ толщина стенок полости неравномерна: наиболее толстая стенка медиальная, в полости содержится незначительное количество жидкости. Перифокальная реакция больше всего выражена по направлению к корню легкого. Форма полости не изменяется при дыхании. Абсцесс легкого в ателектазе при центральном раке легкого отличается тем, что он проявляется на фоне гиповентиляции соответствующего отдела легкого, уплотнения легочной ткани. Окончательный диагноз ставится на основании бронхоскопии и биопсии опухоли, а при полостной форме рака — на основании трансторакальной пункции с цитологическим исследованием.

Туберкулезная каверна отличается от острого абсцесса легкого отсутствием содержимого в полости, наличием очагов в легких и петрификатов во внутригрудных лимфатических узлах. Окончательный диагноз ставится на основании бактериологического исследования мокроты, смывов из бронхов на туберкулезную палочку. Гангрену легкого иногда приходится дифференцировать от казеозной пневмонии. Для гангрены, в отличие от туберкулеза, характерна гнилостная мокрота с труднопереносимым запахом. Важнейшая роль отводится бактериологическому исследованию.

Эхинококковую кисту редко приходится дифференцировать от абсцесса легкого, так как клиническая картина при эхинококкозе очень скудная, а гомогенное затемнение при эхинококке может быть сопоставимым лишь с «блокированным» абсцессом. Однако при последнем резко выражен интоксикационный синдром.

Лечение

Целью лечения являются предотвращение неблагоприятного исхода, уменьшение зоны де-

струкции легкого, максимальное сохранение легочной ткани, восстановление функции легкого.

Алгоритм лечения острого абсцесса и гангрены легкого включает три этапа: интенсивную терапию (до 2 нед), консервативное лечение (4–6 нед), реабилитацию [34–39].

При поступлении больных в стационар проводится интенсивная терапия, которая включает восстановление основных гемодинамических параметров, стабилизацию гемодинамики, плазмацитоферез, парентеральную антибактериальную терапию, дренирование гнойников в легком, плевральной полости, грудной стенке, коррекцию волемических, электролитных, реологических нарушений, кислотно-щелочного равновесия, устранение тканевой гипоксии, иммунокоррекцию.

Важнейшим условием эффективности лечения является определение программы антибактериальной терапии. При поступлении осуществляется эмпирическая, а затем этиотропная антибактериальная терапия (табл. 9.32) [31].

При выборе противомикробных ЛС у пациентов с острыми деструктивными заболеваниями необходимо учитывать:

•присутствие микробных ассоциаций 2–3 и более возбудителей, включая анаэробную микрофлору;

•высокий риск MRSA:

○при продолжительной и повторных госпитализациях;

○у больных старше 65 лет;

○при инвазивных процедурах;

○при назначении антибиотиков широкого спектра;

•вероятность антибиотикорезистентной Г(–) микрофлоры:

○у обитателей домов престарелых;

○у больных с сопутствующими сердечно-со- судистыми и бронхолегочными заболеваниями;

○в случае предшествовавшей антибактериальной терапии;

•факторы риска инфекции P. aeruginosa:

○частые (≥4 в год) курсы или недавнее назначение антибиотиков (в течение предшествующих 3 мес);

○низкие функциональные легочные показатели [объем форсированного выдоха за 1 с

(ОФВ1) < 35%]; ○ предшествующее выделение изолятов

P. аeruginosa в период обострения или колонизация нижних дыхательных путей;

○повторные курсы системных ГК;

○низкий питательный статус больных (индекс массы тела <21 кг/м2);

○бронхоэктазы.

Основой лечения острого абсцесса и гангрены легких являются антибиотики с активностью против анаэробных и аэробных бактерий, которые не подвержены влиянию β-лактамаз, продуцируемых анаэробами [40]. Поэтому в клинике широко используются клиндамицин, β-лактамы, β-лактамы в комбинации с ингибиторами лактамазы (амоксициллин + клавулановая кислота или ампициллин + сульбактам), моксифлоксацин и карбапенемы. Не рекомендуется метронидазол [40], так как ему не хватает активности в отношении стрептококков.

До выделения возбудителя и определения его чувствительности проводят эмпирическую антибактериальную терапию с учетом предполагаемого возбудителя. В дальнейшем подбор антибиотиков зависит от чувствительности к ним идентифицированных возбудителей. Общая длительность антибактериальной терапии составляет 4–6 нед.

Эмпирическая терапия

При абсцессе легкого без секвестрации

ЛС выбора являются амоксициллин + клавулановая кислота внутривенно по 1,2 г 3 раза в сутки, или амоксициллин + сульбактам внутривенно по 1,5 г 3 раза в сутки, или эртапенем внутривенно по 1 г 1 раз в день.

Альтернативные ЛС: левофлоксацин внутривенно по 0,5 г 2 раза в сутки + метронидазол внутривенно по 0,5 г 3 раза в сутки; цефепим внутривенно по 1–2 г 2 раза в сутки + метронидазол внутрривенно по 0,5 г 3 раза в сутки; цефотаксим внутривенно по 2–3 г 2 раза в сутки + линкомицин внутривенно по 0,6 г 3 раза в сутки).

При терапии двусторонних множественных абсцессов на фоне интравенозного сепсиса

ЛС выбора являются амоксициллин + клавулановая кислота внутривенно по 1,2 г 3 раза в сутки или амоксициллин + сульбактам внутривенно по 1,5 г 3 раза в сутки.

В качестве альтернативных ЛС могут быть применены ванкомицин внутривенно по 1 г 2 раза в сутки + имипенем внутривенно по 0,5 г 3–4 раза

всутки. Или меропенем внутривенно по 1 г 3 раза

всутки.

При терапии множественных абсцессов с небольшим уровнем жидкости, часто на фоне гриппа

ЛС выбора являются амоксициллин + клавулановая кислота внутривенно по 1,2 г 3 раза в сутки или амоксициллин + сульбактам внутривенно по 1,5 г 3 раза в сутки.

В качестве альтернативных ЛС могут применяться левофлоксацин внутривенно по 0,5 г 2 раза в сутки + метронидазол внутривенно по 0,5 г 3 раза в сутки, или цефотаксим внутривенно по 2–3 г 2 раза в сутки + линкомицин внутривенно по 0,6 г 3 раза в сутки.

При терапии абсцесса аспирационного генеза

ЛС выбора являются амоксициллин + клавулановая кислота внутривенно по 1,2 г 3 раза в сутки или тикарциллин + клавулановая кислота внутривенно по 3,2 г 3 раза в сутки, или цефоперазон + сульбактам внутривенно по 2 г 2 раза в сутки, или меропенем внутривенно по 1 г 3 раза в сутки, или имипенем внутривенно по 0,5 г 3–4 раза в сутки.

Альтернативными ЛС при этом являются левофлоксацин внутривенно по 0,5 г 2 раза в сутки или цефотаксим по 2 г 2–3 раза в сутки + метронидазол внутривенно по 0,5 г 3 раза в сутки.

Терапия острого абсцесса с секвестрацией

ЛС выбора: пиперациллин + тазобактам внутривенно по 4,5 г 3 раза в сутки, или цефоперазон + сульбактам внутривенно по 2 г 2 раза в сутки, или меропенем внутривенно по 1 г 3 раза в сутки.

Альтернативными ЛС при этом являются метронидазол по 0,5 г 3 раза в сутки + цефепим внутривенно по 1–2 г 2 раза в сутки или левофлоксацин внутривенно 0,5 г 2 раза в сутки.

Терапия гангрены легкого

ЛС выбора: пиперациллин + тазобактам внутривенно по 4,5 г 3 раза в сутки, или цефоперазон + сульбактам внутривенно по 2 г 2 раза в сутки, или меропенем внутривенно по 1 г 3 раза в сутки.

Альтернативные ЛС при этом следующие: ванкомицин внутривенно по 1 г 2 раза в сутки + меропенем внутривенно по 1 г 3 раза в сутки, или имипенем внутривенно по 0,5 г 3–4 раза в сутки, или цефепим внутривенно по 1–2 г 2 раза в сутки

+метронидазолпо 0,5 г 3 раза в сутки.

Продолжительность лечения антибиотика-

ми от 6 до 8 нед. Отсутствие эффекта в течение 7–10 дней является основанием для постановки вопроса о возможности альтернативных диагнозов или развития осложнений [40]. Лечение антибиотиками может быть недостаточно эффективным при наличии у больного иммунодефицита, полости абсцесса более 8 см, синегнойной палочки, золотистого стафилококка.

Эффективность антибактериальной терапии при ДВС-синдроме, который проявляется коагуляционной тромбинемией, активацией агрегации тромбоцитов, обеспечивается за счет сочетания

антибактериальной терапии с антитромбиновым и антикоагулянтным воздействием.

Для деблокирования микроциркуляции у больных с острым абсцессом и гангреной легких разработаны три варианта криоплазменно-антифер- ментного комплекса (табл. 9.33).

Учитывая, что в патогенезе абсцесса и гангрены легких большую роль играет местное нарушение микроциркуляции, развивающееся на фоне гнойно-деструктивного процесса, применяют свежезамороженную плазму (10–15 мл/кг массы тела) в сочетании с гепарином натрия (Гепарином♠) (от 2000 до 30 000 ЕД/сут). При необходимости уменьшения объема вводимой плазмы можно использовать препарат Антитромбин III человеческий♠. При этом 50 мл Антитромбина III человеческого♠ адекватно 500 мл плазмы по количеству вводимого антитромбина III. Дозы ЛС подбирают в зависимости от тяжести процесса и состояния свертывающей и противосвертывающей системы крови.

Комплексное лечение больных с тяжелыми формами абсцессов и гангрены легких с применением плазмафереза и плазменно-антифермент- ной терапии позволяет улучшить исходы лечения, уменьшить необходимость применения оперативных вмешательств, время пребывания больных в стационаре.

Адекватная инфузионная терапия у гной- но-септических больных во многом определяет исход заболевания [39]. Основу инфузионной терапии, которую проводят с учетом показателей электролитного и кислотно-основного баланса, составляют растворы кристаллоидов. При тяжелой анемии, высоком тромбоцитозе, агрегационной активности тромбоцитов, гиперкоагуляции

показаны инфузии гидроксиэтилкрахмала, который модифицирует взаимодействие поверхности клеток с белками плазмы, оказывая протекторное действие — от 0,5 до 20,0 мл/кг. В ситуациях, когда уровень D-димера превышает 3,6 мг/л, количество тромбоцитов ниже 100×109/л, индуцированная агрегационная активность тромбоцитов не достигает 25%, показано назначение криоплазмы и гепарина натрия (Гепарина♠).

Определенную роль в лечении острых гнойных деструкций легких имеет специфическая иммунотерапия (антистафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковая плазма).

Эвакуацию гнойного содержимого из гнойных полостей осуществляют различными методами. Не потеряли своей актуальности постуральный дренаж, фибробронхоскопия. Новые возможности лечебной бронхоскопии открывает видеоэндоскопическая технология. Оказать локальное воздействие на полость абсцесса позволяет транстрахеальная селективная катетеризация ее через дренирующий бронх с последующей санацией.

Введение катетера в бронхиальное дерево осуществляют различными путями: через микротрахеостому, трансназально [41–43] (рис. 9.27).

При выраженном гнойном дренажном бронхите целесообразно применение комплексной санационной фибробронхоскопии, включающей предварительную санацию слизистой оболочки главных, долевых, сегментарных бронхов, дополнительную анестезию бронхиального дерева, посегментарную и субсегментарную санацию бронхиального дерева, в том числе проточную санацию через катетер растворами антисептиков (100–1500 мл).

При наличии сращений между париетальной и висцеральной плеврой эффективно чрес-

Для улучшения отхождения мокроты используют муколитики, лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику, физиотерапевтическое лечение.

•Амброксол внутрь по 30 мг 3 раза в сутки в течение 2 суток, далее по 30 мг 2 раза в сутки (длительность определяется индивидуально); или

•ацетилцистеин внутрь по 200 мг 3–4 раза в сутки (длительность определяется индивидуально);

или

•бромгексин внутрь по 8—16 мг 3 раза в сутки (длительность определяется индивидуально); или

•карбоцистеин внутрь по 750 мг 3 раза в сутки (длительность определяется индивидуально).

При дыхательной недостаточности методы респираторной поддержки применяются в определенной последовательности: дозируемая, контролируемая оксигенация — вспомогательная вентиляция с постоянным положительным давлением в дыхательных путях при спонтанном дыхании — неинвазивная масочная вентиляция — ИВЛ — принудительная, управляемая, контролируемая с поддержкой по объему; с поддержкой по давлению — вспомогательная инвазивная вентиляция легких — спонтанное дыхание.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению

•Осложнения:

○кровотечение;

○напряженный пиопневмоторакс;

○флегмона грудной стенки;

○угроза асфиксии при большом количестве мокроты.

•Отсутствие эффекта от лечения в течение 6–8 нед.

•Переход процесса в хронический.

На 1-м этапе хирургическое лечение применяют в ситуациях, угрожающих жизни больного. Показаниями к операции являются кровотечение, напряженный пиопневмоторакс, прогрессирующая флегмона груди, особенно гнилостная, угроза асфиксии при большом количестве мокроты.

После решения проблемы интенсивной терапии проводится консервативное лечение, включающее антибактериальную терапию, дренирование гнойников, поддерживающую криоплазменно-ан- тиферментную терапию, лечебные бронхоскопии, селективную катетеризацию бронхов, иммунокоррекцию, транспозицию экстракорпорально стимулированных фагоцитов, коррекцию волемических и реологических нарушений, устранение анемии, восполнение энергетических затрат и белковых потерь, десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию, физиотерапию, лечебную физкультуру.

Хирургическое вмешательство на этапе консервативного лечения показано при кровотечении, пиопневмотораксе (напряженном; бронхоплевральном свище с большим сбросом воздуха; стабилизации остаточной плевральной полости),

флегмоне груди, угрозе асфиксии, прогрессировании гангрены.

После завершения консервативного лечения необходимо оценить состояние патологического процесса, возможности выздоровления при проведении реабилитационных мероприятий или необходимости перехода к хирургическому лечению, чтобы обеспечить выздоровление, восстановить функциональное состояние легких. Показаниями к операции в этот период являются отсутствие эффекта от консервативного лечения, переход процесса в хронический, ухудшение функции легкого, устранимое хирургическим путем.

Наиболее часто при абсцессе легких выполняют лобэктомию. Операцией выбора при гангренозном абсцессе является пневмотомия с последующими этапными некрсеквестрэктомиями и санацией полости распада.

Исходы лечения острого абсцесса и гангрены легких во многом зависят от эффективности лечения осложнений.

Применение бронхоблокатора А.В. Левина при легочных кровотечениях позволяет предотвратить аспирацию, уменьшить острую кровопотерю и в спокойной обстановке окончательно остановить кровотечение с помощью хирургической операции. Летальность при этом снижается в 1,6 раза [46].

Лечение эмпиемы плевры с помощью адекватного дренирования и локальной коррекции про- теазно-ингибиторного баланса в плевральной полости в комплексном лечении позволяет снизить летальность в 2,2 раза. При пиопневмотораксе дополнительное применение бронхоблокатора позволяет прекратить сброс через свищ в плевральную полость и улучшить исход.

Лечение септического шока, сепсиса с использованием деблокирования микроциркуляции путем дифференцированного применения свежезамороженной плазмы, плазмафереза, плазмолейкафереза, криосупернатанта плазмы, антиферментных препаратов, методов аппаратной детоксикации позволяет повысить доступность очагов инфекции для антибиотиков и снизить летальность в 3,2 раза, при септическом шоке — в 9,6 раза.

По данным Алтайского краевого пульмонологического центра, летальность среди больных с острым абсцессом легкого без секвестрации составила 2,1%, больных с острым абсцессом с секвестрацией — 1,6%, при гангрене легкого — 21,3%. Использование комплексного этапного лечения у больных с гангреной легкого позволило уменьшить летальность до 9,8%.

Прогноз

Комплексное консервативное лечение острых абсцессов легких, включающее эвакуацию содержимого гнойного очага, этиотропную антибактериальную терапию, коррекцию волемических и

иммунологических нарушений, позволяет в подавляющем большинстве случаев добиться излечения без применения оперативного вмешательства.

Эффективность консервативной терапии гангренозного абсцесса и гангрены легких низкая.

Список литературы

См.

9.5. Адъювантная (неантимикробная) терапия внебольничной пневмонии

А.А. Зайцев

Ведение больного ВП, как правило, не ограничивается назначением АМП, и в клинической практике применяется ряд других (неантибактериальных) методов лечения. Среди ЛС, относящихся к адъювантной терапии ВП, наибольший интерес представляют мукоактивные препараты, внутривенные иммуноглобулины, ГКСФ, статины, оксид азота, системные ГК.

Нестероидные противовоспалительные средства

При ВП с симптоматической целью практически всегда используются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Важно, что

влитературе можно встретить целый ряд свидетельств о противовоспалительном эффекте НПВС, которые рассматриваются рядом авторов как основание для включения НПВС в стандартные режимы противовоспалительной терапии при ВП. Однако крупных исследований, посвященных данному вопросу, не проводилось, и, учитывая тот факт, что все НПВС, включая парацетамол, обладают целым рядом серьезных нежелательных явлений, их применение при ВП не должно быть длительным и оправданно лишь для достижения жаропонижающего и аналгетического эффектов. Кроме того, с практической точки зрения курсовые дозы НПВС могут дезориентировать врача в эффективности антимикробной терапии, которая

впервую очередь основывается на клинических данных (наличие лихорадки).

Мукоактивные средства

Основными целями проводимой мукоактивной терапии при ВП являются разжижение и стимуляция выведения мокроты. Среди мукоактивных средств (мукокинетики, муколитики, мукорегуляторы и стимуляторы мукоцилиарного клиренса) наибольшее распространение в клинической практике ведения больных ВП получили муколитические препараты. Из последних чаще всего

применяются ацетилцистеин (N-ацетилцистеин♠) и Амброксола гидрохлорид♠, так как эти средства доступны в лекарственных формах и для перорального, и для парентерального и ингаляционного применения. Каких-либо исследований, свидетельствующих о преимуществах применения того или иного препарата при ВП, не проводилось.

Применение мукорегулятора карбоцистеина у больных ВП наиболее оправдано в случае наличия клинических признаков сочетанного поражения легких и патологии со стороны верхних отделов респираторного тракта (мукоактивный эффект реализуется на всем протяжении респираторного тракта — полость носа, придаточные пазухи носа, верхние и нижние дыхательные пути). Кроме того, его назначение будет оправдано в случае длительно сохраняющегося продуктивного кашля при затяжном течении ВП.

Отдельной строкой необходимо выделить наиболее широко применяющийся при ВП ацетилцистеин (N-ацетилцистеин♠). Наличие различных лекарственных форм позволяет использовать ацетилцистеин (N-ацетилцистеин♠) при тяжелой ВП, когда необходимо применять парентеральный или ингаляционный (через небулайзер) способ введения. По показаниям также может использоваться эндобронхиальное введение препарата. Кроме этого, ацетилцистеин (N-ацетилцистеин♠) является мощным антиоксидантом, что нашло свое применение и при лечении больных тяжелой ВП. Так, в российском исследовании госпитализированные пациенты с ВП дополнительно к стандартной антибактериальной терапии получали ацетилцистеин (N-ацетилцистеин♠) в дозе 40 мг/кг в сутки внутривенно капельно в течение 7 дней. На фоне лечения ацетилцистеином (N-ацетилцистеином♠) у курящих пациентов с ВП регресс инфильтративных изменений в легких наблюдался в более ранние сроки по сравнению с контрольной группой.

В настоящее время внимание исследователей привлекло положительное действие ацетилцистеина (N-ацетилцистеина♠) у больных с ОРДС. При его использовании отмечается сокращение времени пребывания больного на ИВЛ, помимо этого, уменьшается вероятность развития синдрома полиорганной недостаточности. В российском исследовании использовались высокие дозы ацетилцистеина (N-ацетилцистеина♠) (70 мг/кг массы тела) у пациентов с ОРДС на фоне вирусной пневмонии. У больных, получавших ацетилцистеин (N-ацетилцистеин♠), отмечено уменьшение длительности респираторной поддержки и времени пребывания больных в ОРИТ и в стационаре за счет более быстрого и значительного улучшения показателей оксигенации, а также показана тенденция к уменьшению числа случаев полиорганной недостаточности. Длительная терапия ацетилцистеином (N-ацетилцистеином♠) в дозе 1800 мг в сутки per os в течение 3 мес у пациентов, выживших после ОРДС вирусной этиологии, приводит

к более быстрому улучшению/восстановлению диффузионной способности легких.

В отношении применения β2-агонистов и других бронхолитиков при ВП стоит констатировать тот факт, что каких-либо клинических исследований, оценивающих их роль в качестве адъювантной терапии ВП, не существует. С практической точки зрения можно сказать, что при отсутствии противопоказаний применение малых доз фенотерола/ипраторопия бромида через небулайзер у больных ВП может сопровождаться положительным влиянием на мукоцилиарный клиренс, однако четких показаний к применению данного метода в настоящее время нет.

Нефармакологические методы воздействия на мукоцилиарный клиренс

Высокочастотная перкуссионная вентиляция легких. Перкуссионная вентиляция легких представляет собой гибридную форму ИВЛ. Данный метод респираторной терапии основан на подаче пациенту маленьких объемов воздуха («перкуссия») с высокой регулируемой частотой (60–400 циклов минуту) и управляемым уровнем давления через специальный открытый дыхательный контур. «Перкуссии» могут подаваться через маску, загубник, интубационную трубку и трахеостому. В настоящее время имеется несколько исследований, посвященных применению данного метода у пациентов с ХОБЛ, муковисцидозом, в которых отмечался положительный эффект в виде купирования ателектазов и повышения продукции мокроты. Исследований эффективности применения у пациентов с ВП не публиковалось, но есть интересные данные, полученные в проспективном мультицентровом исследовании, где перкуссионная вентиляция легких применялась у трахеостомированных пациентов и было показано улучшение газообмена, работы дыхательных мышц.

Другим методом является методика высокочастотных колебаний (осцилляции) грудной стенки, которые через грудную клетку передаются на дыхательные пути и проходящий по ним поток газа. Высокочастотные колебания создаются с помощью надувного жилета, который плотно облегает грудную клетку и соединен с воздушным компрессором. В российском исследовании изучалась эффективность вибрационно-компрессионного воздействия у пациентов с ВП. Авторами отмечен более ранний регресс основных клинических признаков и симптомов заболевания при использовании данной методики.

Ингаляционное применение NO. До настоящего времени клинических исследований эффективности использования ингаляций NO в терапии ВП не публиковалось. Существует несколько экспериментальных работ, которые на модели пневмо-

нии у крыс показали, что ингаляции NO приводят к снижению бактериальной нагрузки. Таким образом, для определения роли ингаляционного NO в адъювантной терапии ВП необходимы дальнейшие исследования.

Стоит также заметить, что на сегодняшний день проведено несколько крупных исследований, которые не показали снижение смертности при использовании ингаляционного оксида азота у больных с ОРДС и данный метод не рекомендован к рутинному применению, в том числе из-за нежелательных явлений (почечная дисфункция), но у пациентов с тяжелой угрожающей жизни рефрактерной гипоксемией его применение может быть зарезервировано.

Ингаляции гелиево-кислородной смесью

Использование ингаляций смеси гелия с кислородом может улучшать распределение частиц аэрозоля в дыхательных путях как при спонтанном дыхании, так и при заполнении дыхательного контура во время ИВЛ. В одном из исследований была изучена возможность применения гелия с кислородом в качестве носителей аэрозольных частиц антибиотика цефтазидима при экспериментальной пневмонии. Оказалось, что такой способ введения антибиотика (цефтазидим) характеризуется увеличением его внутрилегочной концентрации по сравнению с парентеральным введением. В российском исследовании изучалась эффективность применения курса ингаляций подогреваемой кислородно-гелиевой смеси (термогелиокса) в комплексном лечении больных ВП. Оказалось, что термогелиокс способствует восстановлению бронхиальной проходимости, улучшает легочное кровообращение, вентиляцию и газообмен. Кроме того, у пациентов, получающих такого рода терапию, отмечался более быстрый регресс симптомов пневмонии. Стоит также заметить, что в настоящее время появляются интересные работы о положительном влиянии гелиево-кислородной смеси у больных с ОРДС. Так, в исследовании на экспериментальной модели ОРДС у крыс была показана определенная эффективность гелиокса в виде уменьшения нейтрофильной инфильтрации в пораженных участках легочной ткани, уменьшения интерстициального и альвеолярного отека, периваскулярных и внутриальвеолярных кровоизлияний.

Бронхологическая санация

Восстановление дренажной функции бронхов является одной из важнейших задач патогенетической терапии при пневмониях. Обтурация бронхов, дренирующих пораженные сегменты (частично или полностью) слизисто-гнойной пробкой, является нередкой ситуацией, обусловливающей

неэффективность терапии и впоследствии затяжное течение заболевания. Поэтому при наличии показаний (обтурация дыхательных путей вязким гнойным секретом, ателектаз легкого, необходимость получения материала для микробиологического исследования, санация дыхательных путей у пациентов на ИВЛ, необходимость дифференциальной диагностики со специфическим, неопластическим и другими процессами) с санационной и диагностической целью у больных ВП используется фибробронхоскопия, а при необходимости может быть применено эндобронхиальное введение ацетилцистеина (N-ацетилцистеина♠). Как правило, одна или несколько санационных эндобронхиальных манипуляций, применяемых по показаниям, позволяют ускорить разрешение пневмонического процесса. Полученный при бронхоскопии материал («защищенная» брашбиопсия, БАЛ) необходимо в обязательном порядке отправить на микробиологическое исследование, бактериоскопию с окраской по Граму, выполнить исследование методом ПЦР на микобактерии туберкулеза (МБТ). При необходимости выполняются исследование методом ПЦР на респираторные вирусы, аспергиллы, а также цитологическое и гистологическое исследования.

Заместительная терапия иммуноглобулинами

Использование иммуноглобулинов в лечении тяжелых бактериальных инфекций, протекающих с сепсисом, патогенетически оправдано ввиду целого ряда положительных эффектов, доказанных в рамках авторитетных исследований. В их числе: нейтрализация бактериальных токсинов и ряда других компонентов клеточной стенки, повышение клиренса липополисахарида, опсонизация бактерий, способствующая их фагоцитозу и ускорению процесса антиген-презентации, снижение бактериальной колонизации, ограничение митогенной способности бактерий, ослабление воспалительного ответа за счет снижения секреции провоспалительных медиаторов и связывания циркулирующих цитокинов, восстановление реактивности клеток при феномене «иммунного паралича».

В ряде исследований применение поликлональных иммуноглобулинов у больных с сепсисом демонстрирует снижение относительного риска смерти по сравнению с плацебо. При этом более высокая эффективность выявлена для препаратов, обогащенных IgM. В то же время, по мнению экспертов, однозначно рекомендовать применение внутривенных иммуноглобулинов пациентам с тяжелой ВП, осложненной сепсисом, преждевременно и, следовательно, необходимы дальнейшие исследования по выделению групп пациентов, в которых назначение иммуноглобулинов способно оказать наиболее значимый эффект.

В отношении применения с целью иммунокоррекции различных иммуномодуляторов [левамизол, продигиозан , тимуса экстракт (Тималин♠), меглюмина акридонацетат (Циклоферон♠), азоксимера бромид (Полиоксидоний♠) и пр.] стоит отметить, что эти препараты в рамках плаце- бо-контролируемых клинических исследований не изучались, поэтому их использование при ВП нецелесообразно.

Иммуностимуляция

Эффективность иммунного ответа при пневмонии зависит от активации и привлечения в очаг воспаления лейкоцитов, в первую очередь мононуклеарных фагоцитов. При тяжелой пневмонии у ряда пациентов через несколько дней или недель может развиться патологическое состояние, которое характеризуется пониженной иммунологической реактивностью, что сопровождается ухудшением состояния больного, затяжным течением заболевания. Как правило, речь идет о снижении активности NK-клеток, Т-супрессоров, Т-хелперов и фагоцитарной функции нейтрофилов. В настоящее время проведено достаточное количество исследований по изучению иммунологических нарушений при тяжелых бактериальных процессах, и среди всех иммуномодулирующих препаратов наибольшие перспективы связаны с применением ГКСФ и ГМКСФ. Установлено, что назначение ГКСФ в дозе 300 мкг/сут (10 дней) приводит к троекратному росту уровня лейкоцитов

впериферической крови, ускорению рентгенологического разрешения пневмонии, уменьшению частоты осложнений (эмпиема плевры, ОРДС, ДВС-синдром). В то же время мнение экспертов

внастоящее время таково: рутинное использование ГКСФ и ГМКСФ на основании клинических критериев сепсиса нецелесообразно.

Глюкокортикоиды

До настоящего времени использование системных ГК при ВП является предметом жарких дискуссий. Так, несмотря на отсутствие доказательств явной клинической пользы от их применения, в клинической практике системные ГК нередко назначаются при тяжелой ВП. Одно из исследований, включившее 3257 пациентов с ВП с 1997 по 2008 г., продемонстрировало, что системные ГК были назначены 260 пациентам (8%) в средней дозе 36 мг/сут. Средний возраст пациентов, которым назначались ГК, составил 74 года (в контрольной группе 65 лет), также у них достоверно чаще наблюдалось тяжелое течение пневмонии и имелись сопутствующие заболевания — ХОБЛ, сердечная недостаточность. По результатам анализа оказалось, что уровень летальности и время достижения клинической стабильности по группам не различались, однако в группе, где ГК на-

значались, отмечено более длительное пребывание пациентов в стационаре.

В обзоре I. Siempos (2008) отмечено, что применение ГК у пациентов с тяжелой пневмонией было ассоциировано со снижением смертности по сравнению с плацебо, и это послужило основанием для проведения дальнейших исследований.

Вих числе стоит упомянуть две наиболее известные публикации, в которых было продемонстрировано, что использование ГК у пациентов с тяжелой ВП снижает время достижения клинической стабильности и уменьшает длительность пребывания в стационаре. В последующем метаанализе были суммированы данные по использованию ГК в лечении ВП, результаты которого подтвердили, что их применение уменьшает время до достижения пациентом стабильного состояния, сокращает длительность пребывания в стационаре, снижает вероятность развития ОРДС и уменьшает необходимость в проведении ИВЛ. На фоне применения стероидов возможно развитие клинически незначимой гипергликемии. Однако во включенных в анализ исследованиях значительно варьировали используемые препараты (применялся как преднизолон, так и гидрокортизон, метилпреднизолон, дексаметазон), режимы их дозирования, длительность применения (от однократного введения до 9 дней).

Стоит отметить, что в различных национальных документах по ведению больных ВП отмечается сдержанное отношение к применению ГК. Так, в рекомендациях Американского торакального общества отмечено, что больные с тяжелой ВП и гипотензией, нуждающиеся в восполнении объема жидкости, должны быть обследованы на предмет скрытой надпочечниковой недостаточности, и назначение ГК целесообразно у пациентов с тяжелой ВП при доказанном дефиците кортизола.

Врекомендациях Европейского респираторного общества применение ГК не рекомендовано, кроме случаев септического шока.

Учитывая вышеизложенное, целесообразность назначения ГК может рассматриваться в первую очередь при тяжелой ВП, осложненной септическим шоком. Показаниями для назначения ГК являются: длительность септического шока <1 сут, рефрактерный септический шок или необходимость использования норэпинефрина (Норадреналина♠) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг в минуту. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе 200– 300 мг/сут, длительность его применения не должна превышать 7 дней.

Антикоагулянты

С целью профилактики системных тромбоэмболий при тяжелой ВП показано назначение низкомолекулярного гепарина (НМГ) в терапевтических дозировках или нефракционированного гепарина (НФГ).

Статины

По данным ряда исследований, при применении статинов, помимо основного действия, наблюдаются дополнительный противовоспалительный и иммуномодулирующий эффекты. Статины снижают провоспалительный потенциал лейкоцитов, ограничивая либерацию цитокинов, хемокинов и других реактантов острой фазы воспаления. Возможности их применения при ВП изучались в семи исследованиях, при этом в пяти из них показано снижение летальности в группе статинов. Однако доказательств, позволяющих рекомендовать рутинное использование статинов при ВП, в настоящее время недостаточно, помимо этого, пневмония не является официально зарегистрированным показанием для применения данной группы препаратов.

Селен

В ряде исследований было показано, что у пациентов в критическом состоянии, находящихся в ОРИТ, наблюдается снижение концентрации селена в плазме крови. У больных с низкой концентрацией селена чаще развиваются нозокомиальная пневмония и полиорганная недостаточность. При этом отмечается, что низкая концентрация уровня селена у пациентов с сепсисом коррелирует со степенью тяжестью пациентов. В российском исследовании, включившем 114 пациентов с ВП, было показано, что в 84,2% случаев отмечается различной степени выраженности недостаточность селена. В этом же протоколе изучалось применение селенсодержащей биологически активной добавки, применявшейся у больных ВП от 14 до 24 дней в дозе 90 мкг/сут. Оказалось, что такая терапия характеризуется более ранними сроками разрешения пневмонии (в среднем на 2 сут). В метаанализе, включившем 9 исследований (n=792), применение парентерального селена у пациентов с сепсисом характеризовалось снижением риска летального исхода по сравнению с плацебо. В другом исследовании применение высоких доз селена не привело к снижению риска летального исхода, но сопровождалось повышением активности глутатионпероксидазы и характеризовалось снижением риска возникновения ВАП.

Таким образом, определенные перспективы применения селена у больных с сепсисом имеются, но необходимы дальнейшие исследования для определения его роли в адъювантной терапии ВП. Кроме того, в настоящее время ограничение практического использования парентерального селена связано с отсутствием данной лекарственной формы в РФ.

Антигистаминные препараты

Данных о положительном влиянии антигистаминных препаратов на течение ВП не существует.

Напротив, применение антигистаминных препаратов I поколения (дифенгидрамин, клемастин, хлоропирамин, прометазин и др.) способствует подавлению кашля, и их использование может приводить к увеличению вязкости мокроты. Следует также знать, что применение антигистаминных препаратов не предотвращает развитие аллергических реакций при использовании антибиотиков.

Список литературы

См.

9.6. Туберкулез органов дыхания

И.А. Васильева, О.В. Ловачева, Л.Н. Черноусова, А.Г. Самойлова, В.В. Тестов, Л.А. Барышникова, В.Н. Зимина, М.Е. Куликова

Этиология и патогенез туберкулеза

Туберкулез — инфекционное заболевание. Роберт Кох методами микроскопии и посевами на плотные питательные среды доказал инфекционную природу заболевания, о чем 24 марта 1882 г. доложил на заседании Берлинского физиологического общества, сформулировав ставшие классикой постулаты — «триаду Коха»: «микроб должен всегда выделяться из организма больного; может быть получен в чистой культуре; а его введение животному должно вызывать идентичное заболевание». В честь первооткрывателя возбудитель туберкулеза получил название «бацилла Коха», которое теперь используется лишь в историческом плане.

В настоящее время доказано, что возбудителями туберкулеза являются МБ туберкулезного комплекса (Mycobacterium tuberculosis complex), объединяющие 7 близкородственных видов МБ, эволюционировавших от общего предка 15–20 тыс. лет назад. К МБ туберкулезного комплекса относят: M. tuberculosis, M. africanum, M. microti, М. bovis, M. canetti, M. pinnipedii, M. caprae, все они являются неподвижными палочковидными бактериями с низкой скоростью роста и со специфическим строением клеточной стенки. Главное же, что объединяет представителей МБ туберкулезного комплекса, — чрезвычайно высокое сходство на уровне ДНК (идентичность последовательности составляет у видов >99%) и наличие в ДНК вставочной последовательности 6110 (IS6110), отсутствующей у других видов МБ (Mycobacterium leprae

и Nontuberculous mycobacteria). Открытие специфической последовательности у представителей МБ туберкулезного комплекса позволило создать тест-системы на основе ПЦР для ускоренной диагностики туберкулеза.

Наиболее часто (приблизительно 92% случаев) туберкулез у человека вызывает М. tuberculosis — МБТ.

Основной источник инфекции — больной туберкулезом человек, реже — животные. Ведущий путь передачи инфекции — аэрогенный, реже — алиментарный (употребление в пищу молока и мяса больных туберкулезом животных) и контактный (через поврежденную кожу и слизистые, а также при медицинских манипуляциях), редчайшие случаи — внутриутробное заражение. Туберкулез может поражать любые органы и системы организма человека, наиболее частая локализация — туберкулез легких, она же наиболее опасна в эпидемическом плане, так как при ней реализуется аэрогенный путь распространения инфекции.

В патогенезе туберкулеза имеется два этапа — инфицирование МБТ (затем иногда очень длительное — до нескольких десятков лет персистирование в организме человека измененных форм МБТ) и развитие собственно заболевания.

Состояние инфицирования МБТ встречается очень часто (в России и странах с высоким бременем туберкулеза это практически все взрослое население), но лишь у 5–10% из них на протяжении жизни происходит развитие клинических форм туберкулеза. Заболеет ли инфицированный МБТ человек туберкулезом и когда, зависит от многих факторов, ведущими из которых являются генетическая предрасположенность, состояние иммунитета в конкретный период времени, наличие и продолжительность контакта с больным туберкулезом массивным бактериовыделителем (повторное заражение МБТ — суперинфекция) и т.п.

Инфицирование МБТ происходит при проникновении МБТ в организм человека. Повреждение, которое они вызывают в тканях, запускает целый ряд защитных механизмов, формирующих сначала неспецифическое, а затем гранулематозное воспаление. Среди защитных механизмов ведущая роль принадлежит иммунологическим реакциям (иммунному воспалению, по определению А.И. Струкова). Развитие иммунного ответа, по данным И.П. Соловьевой, требует присутствия в организме от 10 до 100 000 МБТ. При благоприятном сценарии очаги первичной туберкулезной инфекции отграничиваются, подавляется размножение МБТ, которые превращаются в персистирующие измененные формы. В этом случае процесс инфицирования МБТ проходит для человека незаметно, а морфологический субстрат его не выявляется доступными для обследования методами. При этом приобретенный противотуберкулезный иммунитет проявляется изменением (виражом реакции) туберкулиновых проб (наиболее распространенная из них в РФ — кожная проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами аллергена туберкулезного очищенного в модификации Линниковой). В РФ, учитывая вакцинацию детей вакциной BCG (наиболее распространенная в РФ БЦЖ-М), необходимо при анализе результата туберкулиновой пробы дифференцировать вираж и поствакцинальную аллергию. При неблагоприят-