5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Чучалин_А_Г_Респираторная_медицина_т_2_2017

пятилетней выживаемости по сравнению только с хирургическим лечением у больных НМРЛ (N1–2) на 4,1% (44,5 против 40,4%, р=0,03) и 5,1% (39,4 против 34,3%, р=0,03) соответственно [103].

Учитывая общие невысокие показатели отдаленных результатов лечения при III стадии НМРЛ, продолжается дискуссия о целесообразности применения хирургического компонента у данной категории больных. Исследование, проведенное J.P. van Meerbeeck и соавт. (2012), касалось комбинированного лечения 579 больных НМРЛ IIIA(N2) стадии, которые были разделены на две группы. Всем больным на первом этапе проведено 3 курса полихимиотерапии, а в последующем 167 (группа 1) выполнено хирургическое лечение, 167 — лучевая терапия (группа 2). Пробные операции выполнены 14%, радикальный характер вмешательства достигнут у 50% больных, летальность составила 4%. Во 2-й группе полный курс лучевой терапии завершен у 55%, острые и поздние лучевые реакции наблюдались у 4 и 7% больных соответственно, умер один пациент. Медиана и общая пятилетняя выживаемость больных 1-й группы составили 16,4 мес и 15,7%, 2-й — 17,5 мес и 14% соответственно [104].

В другом исследовании по оценке результативности хирургического компонента комбинированного лечения больных местно-распространенным НМРЛ с метастазами в средостенные узлы отмечено достоверное увеличение безрецидивной выживаемости [105]. На первом этапе лечения всем (n=396) пациентам проведены два курса полихимиотерапии и лучевая терапия до суммарной очаговой дозы 45 Гр. Далее больные разделены на две группы: 202 выполнены операции, 194 продолжена лучевая терапия до суммарной очаговой дозы 60 Гр. В последующем всем проведено еще два курса полихимиотерапии. Медиана, общая и безрецидивная выживаемость больных после трехкомпонентного лечения составили 23,6 мес, 27 и 22%, а консервативного — 22,2 мес, 20 и 11%.

По данным J.B. Sorensen и соавт. (2013), несмотря на отсутствие достоверной статистической разницы в показателях общей пятилетней выживаемости больных (n=291), НМРЛ (N2) после химиолучевой терапии и трехкомпонентного лечения (16 и 20% соответственно, р=0,310) выявлено преимущество операции в селективной группе больных. К благоприятным прогностическим факторам авторы относят величину и морфологический тип немелкоклеточного рака. Отдаленные результаты у больных аденокарциномой после консервативного лечения составили 7%, а трехкомпонентного — 20% (р=0,017). При величине опухоли Т1N2M0 данные показатели также зависели от варианта лечения: 17 и 36% соответственно (р=0,010) [106].

Наличие опухоли «в линии резекции» по данным микроскопического исследования операционного материала ухудшает отдаленные показа-

тели лечения. Так, у 216 (5,4%) из 4026 больных, перенесших операции по поводу НМРЛ, вмешательства были признаны паллиативными (R1). После лобэктомии частота операций R1 составила 3,3%, при пневмонэктомии — 8,8%. Общая пятилетняя выживаемость после нерадикальных операциях (R1) была в два раза ниже, чем радикальных (20 против 46% соответственно). Наличие микроскопической опухоли по линии резекции бронха было лучшим прогностическим признаком, чем ее выявление в других тканях (предсердие, аорта, перикард, грудная стенка, паренхима легкого): пятилетняя выживаемость составила 26,3 и 15,6% соответственно [107].

По данным многочисленных научных исследований, к неблагоприятным прогностическим факторам комбинированного лечения больных НМРЛ с метастазами в средостенных узлах также могут быть отнесены «частичный ответ опухоли» на неоадъювантное лечение [92, 101]; поражение лимфатических узлов верхнего средостения при локализации опухоли в нижней доле [11, 89, 108, 109]; одномоментное поражение узлов групп N1 и N2 («не скачущий» вариант метастазирования); наличие метастазов в «наивысших» из удаленных средостенных узлах [95].

Согласно Международной системе TNM седьмого пересмотра (2009), к IIIA стадии РЛ отнесены опухоли более 7 см с метастазами во внутрилегочных или корневых лимфатических узлах, то есть Т3N1M0, а также местно-распространенный рак с инвазией соседних органов и структур или наличие дополнительного узла (отсева) в другой доле на стороне поражения при отсутствии регионарных метастазов или при их наличии во внутрилегочных/корневых узах — T4N0M0, T4N1M0.

A.C. Morenoс и соавт. (2014) приводят анализ лечения более 600 больных НМРЛ Т3(>7 см) N1M0. Хирургическое и комбинированное лечение выполнено 217, консервативное — 425 больных. Общая пятилетняя выживаемость в этих группах составила 28 и 8% соответственно (р=0,001). В первой группе лучшие результаты получены при сочетании операции и химиотерапии, а также операции с химиолучевым лечением независимо от очередности применения: пятилетняя выживаемость больных составляла 38–44%. Неудовлетворительными были отдаленные результаты у больных после самостоятельного хирургического лечения и послеоперационной лучевой терапии: пятилетняя выживаемость 16 и 18% соответственно [110].

Высокие показатели отдаленных результатов хирургического лечения больных НМРЛ T4M0M0 (n=105) приводят X.X. Wang и соавт. (2010). При инвазии опухоли в верхнюю полую вену, левое предсердие или ЛА им удалось добиться 61,5% пятилетней выживаемости больных [111]. Несколько ранее J.W. Mu показал более высокие (74%) показатели отдаленных результатов лечения боль-

ных при данной распространенности процесса. Наличие же метастазов в лимфатических узлах групп N1 существенно снижало (45%) данный показатель [112].

Выявление метастатического поражения средостенных узлов при Т4 относят к IIIВ cтадии РЛ, когда отдаленные результаты комбинированного лечения с включением хирургического компонента крайне низки. Показатели пятилетней выживаемости колеблются от 0 до 30% [89, 111, 113].

Таким образом, анализ литературы и собственного клинического материала позволяет предположить, что хирургический компонент комбинированного и комплексного лечения у больных НМРЛ III стадии оправдан при T3N1M0, T4N0– 1M0, T1–3N2M0 (в случаях клинического предположения о поражении одной или нескольких зон средостенных узлов, но не более 3 см в диаметре, выявлении микрометастазов по данным морфологического исследования, при положительной динамике на фоне неоадъювантного лечения, осложненном течении болезни — пневмоните, кровохарканье) и T4N2M0 (в случаях клинического предположения о поражении одной зоны средостенных узлов, но не более 3 см в диаметре, при положительной динамике на фоне неоадъювантного лечения).

Лечение немелкоклеточного рака IV стадии

В случаях выявления метастазов в отдаленных органах, а также при опухолевом плеврите, перикардите у больных НМРЛ хирургическое и лучевое лечение в целом не проводят. Большинству пациентов показано системное противоопухолевое лечение.

Между тем существуют клинические ситуации, когда у селективной группы пациентов хирургическое лечение может быть выполнено как этап комплексной терапии. Например, после нейрохирургической операции на головном мозге по поводу солитарного метастаза или при синхронном выявлении солитарного метастаза в надпочечнике. Малые хирургические вмешательства могут быть применены для осуществления плевродеза при рецидивирующем опухолевом плеврите с высокими темпами накопления жидкости. Новые методики эндобронхоскопической хирургии позволяют рассматривать возможность и необходимость применения различных видов физического воздействия (электрокооагуляция, лазерная деструция и др.) для реканализации просвета бронхов или стентирования трахеи и бронхов при критическом стенозе и обтурации экзофитной опухолью.

Еще в 1988 г. J.R. Hankins и соавт. сообщили результаты успешного хирургического лечения 30 больных НМРЛ с солитарным синхронным метастазом в головном мозге. Удовлетворительные отдаленные результаты при подобной хирургической тактике с последующей лекарственной терапией были получены в Mayo Clinic при лечении

28 больных. Всем пациентам выполнена метастазэктомия из головного мозга и «радикальная», преимущественно органосохранная операция (86%) на легком. Общая пятилетняя выживаемость составила 24,1%. Худший прогноз выявлен у больных с метастазами во внутригрудных (N1–2) лимфатических узлах [115]. Более низкие (11%) пятилетние показатели аналогичного лечения 103 больных представили в 2001 г. P. Bonnette и соавторами [116].

Использование радиохирургии при солитарном метастазе в головном мозге с последующей операцией на легком при величине опухоли Т1–2N0–1 позволило повысить продолжительность жизни больных данной категории до 64,9 мес, что почти

в3,5 раза больше таковой у пациентов на фоне системной паллиативной химиотерапии после нейрохирургической операции (18,1 мес) [117].

Взарубежной литературе появились также публикации об адреналэктомии по поводу метастаза, выполненной в различные сроки после хирургического лечения НМРЛ. Так, T. Tanvetyanon и соавт. (2008) суммировали результаты 10 публикаций, в которых авторы сообщают сведения о 4 пациентах, перенесших лечение по поводу НМРЛ и метастаза

внадпочечник. В целом у 48 (41,2%) из 114 больных метастаз был выявлен синхронно (IV стадия заболевания), у 56 — метахронно (прогрессирование ранее леченного НМРЛ). Медиана выживаемости больных в первой группе была меньше (12 мес), чем во второй (31 мес). Однако пятилетняя выживаемость не имела достоверной статистической разницы: 26 и 25% соответственно [118].

По мнению S. Itou и соавт. (2006), независимым прогностическим фактором, влияющим на отдаленные результаты хирургического лечения больных НМРЛ IV стадии с солитарным метастазом в надпочечник, является состояние регионарных лимфатических узлов. Подобное агрессивное хирургическое лечение оправдано только при N0 [119].

Вслучаях хирургического лечения солитарного метастаза в надпочечнике у больных после ранее проведенного лечения по поводу НМРЛ решающим фактором прогноза является протяженность безрецидивного периода. При интервале менее 6 мес до выявления метастаза все пациенты умирают в течение 2 лет после адреналэктомии, более 6 мес — пятилетняя выживаемость больных достигает 49%. В целом 5- и 10-летняя выживаемость составляет 31 и 21% соответственно. Дополнительная противоопухолевая терапия и стадия НМРЛ не оказывают существенного влияния на отдаленные результаты [120].

G. Daddario и соавт. (2010) считают, что у функ-

ционально сохранных пациентов при резектабельной первичной опухоли (T1–3 N0–1), несмотря на синхронно выявленный солитарный метастаз

вголовном мозге или надпочечнике, оправдано хирургическое лечение [121].

Лечение мелкоклеточного рака легкого

МРЛ характеризуется быстрым развитием, ранним интенсивным лимфогенным и гематогенным метастазированием и плохим прогнозом. У 80–90% больных диагностируют распространенный опухолевый процесс. Поэтому многие годы мелкоклеточный рак считали «терапевтическим»

ипротивопоказанием к хирургическому лечению. Сочетанное применение комбинированной

химиотерапии и лучевой терапии МРЛ давно получило всеобщее признание и подтверждено многочисленными рандомизированными исследованиями [122].

В настоящее время при I–II стадиях, особенно неовсяно-клеточном морфологическом подтипе МРЛ, возможно хирургическое лечение с последующей полихимиотерапией (до 6 курсов). Некоторые исследователи считают целесообразным проведение неоадъювантной (2–4 курса) и адъювантной полихимиотерапии даже при III стадии МРЛ. Пятилетняя выживаемость после комбинированного лечения в сочетании с хирургическим методом при I–II стадии составляет 28–36%, лучшие результаты достигаются при отсутствии метастазов в лимфатических узлах (45–49%). При III (N2) стадии сведения противоречивы — более 5 лет переживают от 5 до 40% больных [11, 123–127]. Задача лучевой терапии при комбинированном лечении — улучшить локальный контроль.

Профилактическое облучение головного мозга показано пациентам с полной ремиссией при исходно ограниченном (I–II стадия) опухолевом процессе [128].

Больным с неоперабельным МРЛ III–IV стадии проводят консервативную противоопухолевую терапию, сочетая химиотерапию с лучевой [122]. Современные методики такого лечения позволяют у 80–90% больных получить непосредственный объективно регистрируемый эффект, у 20–30% из них — полную регрессию опухоли. Достижение полной клинической ремиссии после основного курса лечения увеличивает выживаемость больных и открывает перспективу излечения.

Список литературы

См.

10.3. Карциноидные опухоли легких*

К.И. Колбанов, В.В. Соколов, О.В. Пикин, Г.А. Франк

Введение

Карциноид — редкая злокачественная нейроэндокринная опухоль, составляет 3–5% среди опе-

* Глава написана при участии А.Х. Трахтенберга.

рированных больных по поводу новообразований легкого. По данным программы SEER (Surveillance Epidemiology and End Results Research), с 1973 по 2002 г. из общего числа зарегистрированных больных с нейроэндокринными опухолями на долю бронхолегочной локализации приходится 65% (рис. 10.59). Следует отметить, что доля карциноида бронха (легкого) от общего числа нейроэндокринных неоплазий легкого не превышает 12% [1].

Вотличие от РЛ, карциноидом одинаково часто болеют мужчины и женщины, средний возраст пациентов составляет 45 лет [2–8]. Некоторые ученые отмечают, что в возрасте до 50 лет женщины заболевают в два раза чаще, чем мужчины [9]. Преобладают (61%) центральная клинико-анато- мическая форма и правосторонняя локализация [2, 10–12]. В развитии карциноида не выявлено четкой взаимосвязи с курением или вдыханием известных канцерогенных веществ [13, 14]. Однако среди курящих пациентов преобладает (64–80%) атипичный тип карциноида [15, 16]. Развитие первично-множественных гормональнозависимых опухолей (молочной железы, простаты) у пациентов, излеченных от легочного карциноида, может быть обусловлено генетической предрасположенностью [17].

Всвязи с высокой выживаемостью больных после хирургического лечения долгое время карциноид относили к аденомам. В цитоплазме клеточных элементов выявляют специфические нейросекреторные гранулы, присущие опухолям APUD-системы — апудомам. В 5–7% наблюдений ткань такой опухоли может секретировать гормо- нально-активные вещества (серотонин, адреналин, адренокортикотропный гормон и др.) [18, 19]. По мере накопления знаний, изучения характера роста, возможности метастазирования, согласно морфологической классификации ВОЗ, типичный и атипичный карциноиды отнесены к злокачественным нейроэндокринным опухолям низкой и средней степени злокачественности (соответственно).

Классификации

Клинико-анатомическая классификация

По аналогии с РЛ карциноид может локализоваться в легочной паренхиме и бронхах, что предопределяет выделение центральной и периферической клинико-анатомических форм. При центральной карциноидной опухоли выделяют экзофитный, эндофитный и смешанный типы роста.

Гистологическая классификация

Своеобразие гистологической структуры и функциональной активности, наличие лимфогенного и гематогенного метастазирования, возможность рецидивирования послужили основанием для выделения карциноидов в самостоятельную подгруппу злокачественных опухолей легкого. В Международной гистологической классифика-

Частота нейроэндокринных опухолей

7,0%

10,2%

17,2%

65,6%

Нейроэндокринные опухоли органов дыхания

Мелкоклеточный рак Карциноид

Крупноклеточный нейроэндокринный рак

0,3%

11,1%

88,6%

ции опухолей легких выделяют типичный и атипичный варианты карциноида [20].

На основании морфологической структуры, электронной микроскопической характеристики, клинического течения и прогноза некоторые ученые предлагали выделять три подтипа карциноида: высокодифференцированный (типичный), умереннодифференцированный (атипичный) и низкодифференцированный (анаплазированный) [6]. Подобное деление авторы считали более удобным с клинических позиций, так как данные подтипы карциноида отличаются между собой различным потенциалом злокачественности в виде выраженности инфильтративного роста, темпа прогрессии и способности к метастазированию.

На основании современных представлений о нейроэндокринных опухолях предложено объединять в одну группу карциноид с другими морфологическими типами нейроэндокринной полинеоплазии легкого [21]:

•типичный карциноид — опухоль низкой степени злокачественности;

•атипичный карциноид — опухоль промежуточной степени злокачественности;

•мелкоклеточный рак — опухоль высокой степени злокачественности;

•крупноклеточный нейроэндокринный рак — опухоль высокой степени злокачественности.

Несмотря на подобное условное объединение нейроэндокринных опухолей в одну подгруппу по морфологическому строению, каждая из них имеет свой номенклатурный номер.

Классификация по стадиям

и Международной системе TNM

Ранее карциноид не систематизировали по к ритериям T, N, М и стадиям. Согласно Международной классификации рака легкого, принятой в 2009 г. (седьмой пересмотр), рекомендовано ис-

пользовать ее для стадирования карциноида и мелкоклеточного рака (см. раздел, посвященный РЛ).

Клиническая симптоматика

У 23% больных при центральной форме карциноида течение бессимптомное [22], практически у половины отмечается кровохарканье, что обусловлено богатой васкуляризацией новообразования [23]. Интенсивность и выраженность кашля, лихорадки, болей в грудной клетке, одышки зависят от уровня поражения бронха, степени нарушения вентиляции соответствующих отделов легкого. При медленном темпе роста карциноида вентиляционные нарушения нарастают постепенно, что не приводит к резкой декомпенсации дыхания. Однако некоторые пациенты предъявляют жалобы на приступы одышки, напоминающие БА [24, 25], обусловленные, по всей видимости, клапанным механизмом обтурации бронха. Нередко в ателектазированной части легкого развиваются бронхоэктазы, пневмофиброз, пневмония, абсцесс, что приводит к функциональной недостаточности.

Несмотря на секрецию опухолью гормонов и биологически активных веществ, карциноидный синдром при бронхолегочной локализации наблюдается редко (1,5–5%) и чаще связан с микроинвазивными хирургическими манипуляциями или проявлением генерализации опухолевого процесса [26, 27]. Пациенты могут предъявлять жалобы на периодические приступы жара, чувство прилива крови к голове, шее и верхним конечностям, бронхоспазм, диарею, дерматоз, психические расстройства. Акромегалия и синдром Кушинга замечены лишь у 2% больных карциноидом легкого [28]. Lococo F. и соавт. (2014) сообщают о 20 пациентах, которым проведено хирургическое лечение в четырех медицинских учреждениях за 10-летний период по поводу карциноида легкого с

клиническими проявлениями синдрома Кушинга [29]. Нередки случаи проявления гиперкортицизма, что связано с продукцией адренокортикотропного гормона. Несмотря на яркую клиническую картину и быстрое прогрессирование симптомов адренокортикотропного гормон-эктопированного синдрома, диагностика очага порой затруднена изза малого размера новообразования (рис. 10.60).

Диагностика

Основными методами диагностики карциноидных опухолей легких служат рентгенологическое, бронхологическое и морфологическое исследования. Принципиальных отличий от других злокачественных опухолей легких в алгоритме диагностических методов определения локализации и стадии опухолевого процесса нет. В качестве опухолевого маркера может быть рекомендовано определение уровня нейронспецифической енолазы в крови. За счет повышения содержания серотонина в крови и его метаболита (5-оксииндолуксусная кислота) в моче с целью дифференциальной диагностики можно использовать соответствующие лабораторные анализы и реакции, однако их показатели чаще не повышены [14].

Рентгенография органов грудной клетки

При центральном карциноиде в зависимости от уровня и характера поражения бронха на рентгенограммах выявляют нарушения бронхиальной проходимости (гиповентиляция, ателектаз) соответствующих отделов легкого. На томограммах у половины больных определяют типичную картину «аденомы» бронха: экзофитное образование с гладкой четко отчерченной поверхностью, широким основанием прилежащее к стенке бронха, частично или полностью обтурируя его просвет. У 1/3 больных выявляют культю бронха с вогнутой линией обрыва, выпуклостью в сторону главного бронха. Соответствующие отделы легкого умень-

шены в объеме, а при ателектазе всего легкого наблюдаются смещения средостение в сторону пораженного легкого.

Рентгенологические признаки периферического типичного карциноида аналогичны таковым при доброкачественной опухоли (четкие, ровные контуры), а семиотика низкодифференцированного карциноида мало отличается от рака (рис. 10.61). Для типичного периферического карциноида характерны медленный рост опухолевого узла и отсутствие данных об увеличении внутригрудных лимфатических узлов.

Компьютерная томография органов грудной клетки

При КТ карциноидные опухоли имеют высокую интенсивность сигнала, порой приближаясь к таковой при бронхолитиазе [29]. Для типичного центрального карциноида характерны ровные, четкие контуры узла в просвете бронха [6, 30], чаще при отсутствии утолщения стенки бронха и перибронхиальных тканей (рис. 10.62). При полной обтурации просвета бронха отмечается уменьшение объема соответствующего отдела легочной ткани, порой со смещением средостения (рис. 10.63). При несоответствии размеров опухолевого узла, выявляемого в области корня легкого на рентгенограммах, и эндобронхиальных изменений при фибробронхоскопии решающим в определении распространенности первичной опухоли и состояния лимфатических узлов является КТ. Она позволяет выявить выраженный перибронхиальный компонент, простирающийся в паренхиму, с наличием небольшой эндобронхиальной опухоли в виде «айсберга» [31].

При периферическом карциноиде опухоль небольших размеров имеет округлую или овоидную форму, с ровными отчерченными контурами [30, 32]. Нередко в структуре определяются очаги большей плотности, расположенные хаотично или в

Рис. 10.62. Компьютерная томограмма органов грудной клетки. Высокодифференцированный карциноид правого главного бронха

Рис. 10.63. Компьютерная томограмма органов грудной клетки. Высокодифференцированный карциноид дистальной трети левого главного бронха. Уменьшение объема левого легкого, смещение средостения влево

центре новообразования. Для атипичного карциноида характерны больший размер узла при малых темпах роста, нечеткость контуров (рис. 10.64). За счет богатой васкуляризации карциноида изменения в паренхиме легкого могут имитировать артериовенозную аневризму (рис. 10.65), но чаще даже контрастное исследованиене позволяет дифференцировать его от другой злокачественной опухоли.

Выявление при КТ увеличенных средостенных лимфатических узлов более характерно для атипичного карциноида, обладающего более агрессивным течением, однако при воспалительных явлениях в ателектазе лимфаденопатия нередко имеет и неопухолевый генез [33].

Позитронно-эмиссионная томография

ПЭТ — диагностический и исследовательский метод ядерной медицины. В его основе лежит возможность при помощи специального детектирующего оборудования (ПЭТ-сканера) отслеживать распределение в организме биологически активных соединений, меченных позитрон-излучающи- ми радиоизотопами. Потенциал ПЭТ в значительной степени определяется арсеналом доступных меченых соединений — радиофармпрепаратов. В качестве радиофармпрепаратов для диагностики рака используют глюкозу, меченную атомом радиоактивного фтора (18F-FDG), при этом можно отследить захват фтордезоксиглюкозы тканями

Рис. 10.64. Компьютерная томограмма органов грудной клетки. Периферический атипичный карциноид верхней доли правого легкого

а

раковой опухоли в тех случаях, когда ее размеры недостаточны для визуализации с помощью других методов.

Следует отметить, что для карциноида характерен низкий метоболизм, ввиду чего данный метод имеет невысокую разрешающую способность дифференциальной диагностики выявляемых изменений в легком, а именно отличия доброкачественной и злокачественной природы новообразования [34]. Поиск активных радиофармпрепаратов для визуализации карциноидных опухолей продолжается. Применение октреотида с изотопом галлия

(Ga68) показывает более высокую и избирательную поглощаемость типичным карциноидом данного радиофармпрепарата, что повышает возможности диагностики [35, 36].

Фибробронхоскопия

При фибробронхоскопии карциноид бронха имеет четкие ровные контуры, может локализоваться в любом бронхе, имеет хорошо выраженную сосудистую сеть и в связи с этим розово-красно- ватый или темно-вишневый цвет. Гладкая поверхность опухоли обусловлена неповрежденным

эпителиальным слоем слизистой оболочки. При инструментальной пальпации опухоль чаще мягкоэластическая, реже — плотной консистенции. Опухоль, как правило, подвижна, ее можно обойти инструментом. Типичный карциноид чаще имеет неширокую ножку. Развитие современной эндоскопической техники существенно расширяет возможности визуальной диагностики карциноидных опухолей (рис. 10.66, см. ). С целью определения инфильтрации слизистой, оценки глубины инвазии, наличия перибронхиального компонента, степени васкуляризации опухоли (критерий неоангиогенеза) применяют дополнительные современные методики эндоскопической диагностики: флюоросцентную визуализацию и спектрометрию, ультраспектральное (NBI) или эндоскопическое УЗИ (эндобронхиальная ультрасонография), исследование индекса гемоглобина в тканях новообразования.

Задачами эндобронхиальной ультрасонографии при диагностике карциноидных опухолей являются: эхографическая визуализация увеличенных внутрилегочных или средостенных лимфатических узлов с трансбронхиальной пункционной аспирационной биопсией; оценка глубины инвазии опухоли в стенку бронха или трахеи, наличия перибронхиального компонента.

После биопсии возможна повышенная кровоточивость опухоли за счет выраженного кровоснабжения. Использование современных ме-

тодологий визуализации опухоли, а именно ее васкуляризации — вторичных вновь образованных сосудов, распространяющихся на «ножку» карциноида и за пределы визуально определяемых границ основания в белом свете, позволяет снизить вероятность геморрагических осложнений. Применение современной Nd:YAG-лазерной коагуляции с целью тромбоза кровеносных сосудов и уменьшения кровоточивости тканей уменьшает риск массивного кровотечения.

Морфологическое исследование

Гистологическая интерпретация биоптатов нейроэндокринных опухолей легкого сложна, на дооперационном этапе удается морфологически верифицировать карциноид у 52–80% больных [2, 3, 10, 37, 38].

В настоящее время для диагностики нейроэндокринных опухолей проводят иммуногистохимическое исследование, основными маркерами являются выявление ассоциированных с секреторными гранулами хромогранин А и синаптофизин (рис. 10.67).

Отличительными морфологическими критериями дифференциальной диагностики карциноида, мелкоклеточного и крупноклеточного нейроэндокринного РЛ приято считать показатели митотической активности, наличие участков некроза, уровень экспрессии Кi-67 и др. (табл. 10.18).

Одной из отличительных генетических черт карциноидов от других опухолей легкого является наличие мутаций в гене MEN1, которая встречается с частотой 50% при спорадических типичных карциноидах и 50–70% при спорадических атипичных карциноидах [39]. В случаях наследственного карциноида (синдром множественной эндокринной неоплазии 1-го типа) мутацию гена MEN1 обнаруживают в 85–90%. В целом для нейроэндокринных опухолей характерны нарушения в хромосомном регионе 3р и многочисленные молекулярные нарушения (делеция, амплификация), вовлекающие другие хромосомные районы.

Дополнительные методы диагностики

С целью морфологической верификации периферических новообразований, как и при раке легкого, выполняют трансторакальную пункцию [6, 14]. При карциноиде возможно выявление отдаленных метастазов, наиболее часто — в печени, надпочечниках, костях и головном мозге [40]. С целью выявления локорегионарных и отдаленных метастазов, то есть уточнения символов «N» и «M», применяют УЗИ печени, надпочечников, забрюшинного пространства, надключичных зон, при необходимости — КТ органов брюшной полости, радионуклидное исследование костей скелета, МРТ позвоночного столба, костей таза, КТ головного мозга, морфологическое исследование костного мозга и др.

Таким образом, существующий комплекс новейших методик обследования существенно расширяет границы классических представлений о диагностике карциноидных опухолей, что, в свою очередь, обеспечивает правильность выбора лечебной тактики, обосновывает применение современных эндоскопических методов лечения, выполнения органосохранных операций.

Лечение

Основным и единственным методом радикального лечения карциноида легкого является хирургический [2, 3, 5, 6, 11, 12, 22, 24, 25, 37, 41, 42]. Некоторые авторы сообщают о применении послеоперационной лучевой терапии как этапа комбинированного лечения у пациентов с метастазами во внутригрудных лимфатических узлах, особенно средостенных [8, 43, 44, 55]. В последние десятилетия активно применяют эндобронхоскопические операции, основная задача которых — попытка радикального излечения, восстановление проходимости дыхательных путей, ликвидация обтурационного пневмонита или ателектаза легкого (доли) [5, 11]. Химиотерапия имеет ограниченные возможности, но может использоваться у больных с отдаленными метастазами [45, 55]. В качестве симптоматической помощи применяют препараты, снижающие уровень серотонина в крови, и группы интерферона. Однако побочные реакции

некоторых препаратов превышают ожидаемый клинический эффект [46, 55].

Эндобронхоскопическое лечение

Эндобронхоскопическую хирургию применяют как этап подготовки больного к хирургическому лечению с целью реканализации просвета бронха [6, 11] и как самостоятельный альтернативный метод лечения высокоселективной группы пациентов [6, 7, 47–49]. По данным M. Neuberger и соавт. (2015), в группе больных, которым проведена эндоскопическая реканализация бронха, чаще удавалось выполнить органосохранные операции, при этом в отдаленные сроки наблюдения не выявлено существенной разницы в частоте рецидивов и генерализации по отношению к пациентам без предоперационной эндоскопической хирургии [11].

Эндобронхоскопические операции оправданы как альтернатива традиционному хирургическому лечению при типичном центральном карциноиде

сэндобронхиальным ростом, отсутствии данных об увеличении внутригрудных лимфатических узлов.

Лазерную коагуляцию, деструкцию или испарение типичного карциноида осуществляют с помощью высокоэнергетического лазера (Nd:YAGлазер, длина волны 1,064 мкм), работающего в непрерывном или импульсном режиме при мощности тока до 80–100 Вт. Для достижения коагуляции опухоли используют мощность лазерного излучения 160–400 Вт/см2, деструкцию и испарение — более 400 Вт/см2 и плотности энергии — 1000–1500 Дж/см2. Суммарная энергия лазерного излучения за время одного сеанса эндоскопической операции — 2000–3000 Дж/см2.

Nd:YAG-лазерную термоабляцию выполняют на первом этапе удаления экзофитного компонента новообразования с целью тромбоза сосудов и предотвращения кровотечения. Коагуляцию опухоли осуществляют при последовательном использовании режимов дистанционного и контактного лазерного воздействия. За один сеанс возможна обработка всей поверхности экзофитной части опухоли для создания условий проведения второго этапа — тотальной петлевой электроэксцизии. Третий завершающий этап операции — аргонно-плазменная коагуляция основания удаленной опухоли с целью обработки ножки и зоны роста опухоли в стенке бронха. Лечение проводят бесконтактным способом с использованием струи аргоновой плазмы в прямолинейном, боковом и радиальном направлениях. При данной методике достигается равномерная коагуляция всей площади поражения, независимо от конфигурации пораженного бронха, глубина некроза не превышает 2–3 мм. При аргонно-плазменной коагуляции практически отсутствует образование дыма, риск перфорации стенки органа — минимальный. В случае небольших размеров экзофитной опухоли

стонкой ножкой возможно петлевое удаление с

последующей обработкой основания плазменными потоками (рис. 10.68, см. ).