5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Рентгенанатомические_основы_исследования_легких_Ковач_Ф_,_Жебек

грудины достигает границы хрящевой части VI—VII ребер.

Правая «малая междолевая щель», идущая между правой средней и верхней долями, начинается от под­ мышечнойлинии приблизительно в 4—5-оммежреберье; ее проекция идет, слегка поднимаясь, вентрально и кончается у мужчин приблизительно на уровне соска (рис. 62). Левая междолевая щель несущественно отличается от правой. Расхождения во взглядах раз­

вариабильностыо этой щели. Положение междолевых щелей меняется не только во время дыхания, но и вследствие рубцовых процессов; особенно порази­ тельна изменчивость положения малой щели, она иногда смещается в кранио-каудалыюм направлении на 2—3 см. Купол диафрагмы справа и слева иногда

прикрывает базальный отрезок большой щели, так что даже фронтальный снимок не позволяет хорошо рассмотреть эти участки легкого. Иногда краниальные участки большой щели прикрываются тенью плечевого пояса.

Положение и протяженность междолевых щелей вариабильны. Из работ, посвященных этому вопросу, следует упомянуть монографию д' У р а и сообщение М е д л а р а, который подробно исследовал междоле­ вые щели и на основании изучения 1200 трупов уста­ новил следующую частоту полных и неполных междолевых щелей в правом и левом легких.

К I группе Медла р отнес те случаи, в которых междолевые щели обнаруживались в полной форме, ко II группе относились щели неполной формы, а к III — щели, длина которых была меньше половины обычной.

При распределении по группам критерием слу­ жила возможность свободного отделения долей друг от друга. В части случаев отсутствие междолевых щелей можно, конечно, отнести за счет сращений, воз­ никших в результате завершившегося патологического процесса. Правда, во многих случаях, описанных Медларом, междолевые щели удается выявить и после распространенного туберкулезного процесса или аб­ сцесса легкого, а в тех случаях, когда на рентгено­ грамме видна междолевая мозоль, эти щели при вскры­ тии часто не удается обнаружить.

Во избежании диагностических ошибок необхо­ димо учитывать, что часто встречаются и межсегментарные щели, которые рентгенологически отличаются от междолевых щелей лишь по локализации (подробно об этом будет сказано ниже). М е д л а р на своем материале обнаружил такие «добавочные щели» в правой нижней доле в 21 случае, в правой верхней доле в 3, в левой нижней доле в 2 и в левой верхней доле в 18 случаях ; добавочную щель, соответствую­ щую непарной доле, он обнаружил в 7 случаях. Пред­

ставляет интерес наблюдение М е д л а р а, что «доба­ вочные щели» имеют наследственный характер ; так, он нашел у отца и двух детей на правой стороне «добавочные щели», таким образом, в упомянутом выше 21 случае эта самая представлена тремя случаями.

В связи с вариабельностью уровня начала междолевых щелей следует указать на то, что большая щель может начинаться не только па высоте I ребра, но и па высоте II ребра, и даже гораздо более каудально на высоте VI ребра. В основе вариабельности поло­ жения малой щели лежит вариабельность правой средней доли, а именно то обстоятельство, что она в одних случаях образует полосу шириной 2—3 см,

а в других — простирается по парастерпалыюй линии краниально до 2—3 межреберья.

Диафрагма оказывает большое влияние не только на форму нижней доли, по и на положение междолевых щелей. Эта тема, и в частности вопрос об изгибе базалыюй плевры и ее границах у диафрагмы, хорошо освещены в работах Б а р ш о н ь , К о п п е н ш т е й н , Б р у н е т т и, Л е н а р д у ч и, Н е й м а н а , О т т о­ н е л л о, П а л м и э р и, П е л т а с о н а и т. д. С точки зрения положения междолевых щелей в общем имеют значение три типа диафрагмы : а) нормальная, б) гипертоническая, высокостоящая диафрагма, обра­ зующая приблизительно параболическую дугу, и в) диафрагма эмфизематозного типа ; в последнем случае вследствие горизонтального положения диафрагмы может произойти значительное смещение междолевых щелей при отсутствии патологического процесса.

Прилежащая к диафрагме нижняя доля легкого принимает формы поверхности диафрагмы, и в зависи­ мости от того, к какому из упомянутых типов отно­ сится диафрагма, весьма различно положение входя­ щих в sinus phrenicocostalis частей легкого, а одновре­ менно также и положение междолевых щелей. То же относится, конечно, и к sinus paravertebral, который заходит гораздо глубже, чем принято думать.

Протяженность паравертебрального синуса осо­ бенно хорошо видна на томограммах, снятых после введения воздуха в околопочечную клетчатку ; при этом хорошо видна медиальная тень диафрагмы, распространяющаяся до поясничных позвонков (рис. 67—68).

Так как в действительности диафрагма может оказывать лишь незначительное положительное со про­ тивление давлению в грудной и брюшной полости и в зависимости от давления в этих полостях стоит выше или ниже, то ее тип в течение жизни может изме­ няться, что ведет также к значительному изменению в положении междолевых щелей. Исходя из этих фактов, можно при рентгенологическом исследовании грудной клетки дать соответствующее объяснение необычайно высокому или низкому положению междолевых теней.

На технически безупречных снимках в отдельных случаях можно отчетливо видеть нормальную междолевую плевру. Она особенно хорошо видна в области малой щели, в форме тонкой, как волос, штрихоподобиой тени. Вопрос о том, видна ли на рентгенограмме тень нормальной междолевой плевры, долгое время