5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Рентгенанатомические_основы_исследования_легких_Ковач_Ф_,_Жебек

Перед рентгенологическим исследованием сле­ дует произвести осмотр грудной клетки больного. Общее впечатление о состоянии больного может ока­ зать существенную помощь при диагнозе. Состояние кожи, видимые изменения формы грудной клетки могут помочь при интерпретации результатов рентгенов­ ского исследования. Свищи, старые огнестрельные ранения, другие травматические изменения мягких тканей или костей, плотные родимые пятна могут легко ввести в заблуждение. Случалось, что тень косы девушки принимали за каверну или инфильтрат. При осмотре кожи необходимо придерживаться следующей схемы.

1. Исследуя состояние кожи определяют ее тур­ гор, так как последний* отражает общее состояние соединительной ткани организма. Так индивидуальные изменения соединительной ткани легких иногда можно связать с цветом кожи. Как известно, у людей со светлой кожей, у блондинов, а особенно у рыжеволо­ сых отмечается известная астения соединительной ткани. Соединительная ткань у людей со светлой кожей реже дает различные разрастания. У таких людей кожа в большинстве случаев мягкая на ощупь. Кожа пигментированных людей, так называемых креолов, отличается большим тургором.

2.Необходимо получить также представление о величине жировой прослойки. На рентгенограмму могут оказать влияние жировые прослойки и мягкие расплывчатые тени складок кожи. Роль затемнений, обусловленных молочными железами, будет в даль­ нейшем рассмотрена подробнее.

3.На рентгенограмму может оказать влияние также и мускулатура. При рентгенографии грудной клетки у сильных мужчин мускулистого типа следует учитывать тот факт, что массивная мускулатура может завуалировать верхнее и среднее легочные поля.

4.Волосяной покров не дает в норме побочной

тени.

Тщательный осмотр грудной клетки и распозна­ вание изменений, обусловленных старыми ранениями или оперативными вмешательствами, исключают воз­ можность неправильной оценки.

Кдиагностическим ошибкам может привести наличие в мягких тканях воздуха проникшего туда

при наложении пневмоторакса (присутствие воздуха иногда удается выявить путем пальпации).

При осмотре больного можно установить его телосложение (habitus). Мы уже упоминали о той большой разнице, которая существует между отдель­ ными людьми в отношении их конституции, цвета кожи и т. д.

Конституционные различия влияют на рентгено­ грамму не только в связи с различием в толщине слоя, но в известных пределах они определяют способность тканей индивидуума поглощать рентгеновы лучи. Каждый опытный рентгенолог знает, что на рентгено­ граммах двух людей с одинаковым сагиттальным диаметром, при одной и той же упитанности, снятых при одинаковых условиях, прозрачность легочных полей без патологических изменений (эмфизема, астма) может быть различной.

Это объясняется тем, что удельный вес тканей зависит от содержания воды ; у одних людей ткани более «плотные», у других — «рыхлые», их способ­ ность к поглощению или пропусканию лучей неодина­ кова. Вышесказанное, конечно, не относится к случаям повышенного содержания воздуха в легочной ткани, что делает ее более прозрачной. Хотя упомянутые явления встречаются повседневно, даже в самых обстоятельных специальных работах обычно отмечено только значение ширины слоя, сагиттального и фрон­ тального диаметра грудной клетки.

В этих работах нет указаний на различия, свя­ занные с «плотностью» тканей больного. Во время осмотра необходимо обратить внимание на положение позвоночника, ребер, а также на общий вид скелета, так как от этих факторов зависит форма дыхания; как известно, в зависимости от конституции и пола обследуемого тип дыхания может быть различным. Необходимо подробно проанализировать эти детали, так как измененный патологический тип дыхания слу­ жит тонким показателем нарушения функции органов

При исследовании сердца и легкого в большин­ стве случаев изготовляются так называемые типичные обзорные снимки. Они могут быть изготовлены в сагиттальном, фронтальном или в каком-нибудь из косых направлений: в правом или левом косом. Недостаток каждого такого снимка состоит в том, что трехмерный объект проецируется на одну пло­ скость, т. е. изображение имеет два измерения. Вслед­ ствие этого рентгенограмма человеческого тела, кото­ рая представляет собой проекцию его элементов, раз­ мещенных в пространстве в одной плоскости, дает лишь приближенные данные. Так например, может случаться, что в действительности прямоугольный предмет при параллельном ходе лучей дает на снимке тень в виде линии, а тело эллиптической формы может дать круглую тень. Другим недостатком обычной рентгенограммы является то, что тени одних частей тела накладываются на тени других и получается так называемая суМ)Мационная картина. В результате изображения анатомических образований, располо­ женных одно за другим прикрывают друг друга и мешают опознаванию на снимке того или иного обра­ зования или соответствующих изменений (мешающие тени).

Так, например на сагиттальном снимке тень грудины, позвоночника и корней легких не всегда позволяет получить хорошее изображение трахеи и главных бронхов. Возникающие в связи с этим вопросы нельзя разрешить при помощи так называемого боко­ вого снимка, который дает такую же суммациопную картину, как и сагиттальный снимок. Такой снимок только отчасти позволяет выяснить возникающие вопросы. Поэтому возникла необходимость разрабо­ тать такой метод исследования, который позволил бы получить пространственное представление об объекте. Так была создана стереорентгеноскопия, которая, однако имеет весьма ограниченное применение. Сте­ реоснимок позволяет судить о протяжении отдельных образований в пространстве, в третьем измерении, однако, мешающих теней она не устраняет. Кроме того, применение стереоснимков ограничивается необ­ ходимостью сделать в кратчайший срок два снимка одного и того же предмета, так чтобы в промежуток времени между ними не произошло смещения, напри­ мер, органов грудной полости вследствие дыхательных движений и сокращений сердца.

Как известно для рассмотрения таких картин применяется специальный оптический инструмент, соединяющий две, поставленные рядом картины. В про­ цессе наших исследований мы пользовались стерео­ рентгенографией только в экспериментах на трупах с заполнением бронхов контрастным веществом.

Далее была предпринята попытка сделать более видимым изображение отдельных частей тела, устра­ нив проекции тех образований, тень которых вслед­ ствие наложения затрудняла рассмотрение. Вопрос приоритета и сегодня еще является спорным, однако несомненно, что венгерский рентгенолог М а й е р,

уже в 1914 г. предложил метод исследования, пред­ ставляющий собой своего рода томографию. Б о к а ж (1921) ясно и отчетливо сформулировал мысль, что если рентгеновская трубка и кассета одновременно вращаются вокруг определенной оси, то тени образо­ ваний, лежащих в плоскости оси вращения, — в соот­ ветствии с известными правилами геометрии — полу­ чаются на одинаковых местах фотографического слоя. Части, лежащие вне этого слоя, будут тем более рас­ плывчаты, чем дальше они находятся от оси вращения. Приблизительно в это же время В а л л е б о н а разработал метод, названный им «стратиграфией». Его способ отличается от предложенного Бокажем тем, что он рассматривал проблему с иной точки зрения ; вместо трубки и кассеты он предложил вращать вокруг избранной оси исследуемый объект. Практи­ ческое воплощение этой мысли, а именно вращение исследуемого тела по меньшей мере на 180°, особенно в горизонтальном положении, натолкнулось на боль­

предложили вращать рентгеновскую трубку и кассету по соответствующей орбите. Е. П о л ь счел необ­ ходимым поместить движущуюся по орбите рентге­ новскую трубку так, чтобы центральный луч падал всегда в центр исследуемого объекта.

З и д з е с де П л а н т и Б а р т е л и н к развили дальше этот принцип. По их замыслу рентге­ новская трубка и кассета должны одновременно дви­ гаться вдоль синусоиды, или по спиральной траекто­ рии (архимедова спираль). Полученная таким образом картина является как с теоретической, так и с практи­ ческой точек зрения действительным послойным сним­ ком. Такие аппараты позволяют получить самые совершенные томограммы. Если трубка движется по орбите диаметром 40 см (радиус — г — 20 см), при окружности 2 пх т. е. 40 х 3,14 = 125,6 см, то трубка совершает при однократном обороте путь в 1,25 м, а при четырехкратном — в 5 м. Чем больше экскурсия

фокуса трубки, тем тоньше проецируемый слой. Следовательно, предварительным условием хоро­

шего послойного снимка является по возможности большая угловая скорость. Аппарат такой конструк­ ции позволяет получить весьма отчетливую картину какой-либо детали с толщиной слоя приблизительно 2—4 мм. При работе с другими приборами толщина слоя составляет 4—8 мм.

Результаты экспериментов, проведенныхдо 1935 г. выявляли с точки зрения повседневной практики многочисленные недостатки. Так например рентгенов­ ская трубка с полным предохранительным колпаком, весом приблизительно 20 кг, а часто еще более тяже­

лая, должна была двигаться вдоль сложной траекто­ рии синусоиды или архимедовой спирали со сравни­ тельно большой скоростью, чтобы не слишком удли­ нить экспозицию. Если время прохождения по тра­ ектории удлинить за счет уменьшения скорости, то

одновременно удлиняется экспозиция, хотя казалось бы желательным ее укорочение.

При рентгеновских снимках легких, представля­ ющих сейчас для нас самый большой интерес, следует учитывать, что пульсация соседних с ними органов приводят в движение также и пограничные участки легких, поэтому краткость экспозиции имеет большое значение. Следовательно, скорость движения рентге­ новской трубки по круговой или сипусоидной тра­ ектории должна быть сравнительно большой. При этом возникают силы, которые оказывают большое влияние на прочность прибора, на его надежность в работе. Если, например, рентгеновская трубка весом 30 кг перемещается с экскурсией фокуса 20 см и ско­ ростью 20 см/сек, т. е. 8,1 км/час, то в момент тормо­

жения развивается на опорной раме центробежная сила 1000—1200 кг. В дальнейшем возникают враща­

тельные и вибрационные движения, которые вредно влияют на прочность прибора, а также и на качество снимка. Кроме того, практическое осуществление при­ бора, в котором рентгеновская трубка и кассета дви­ гались бы вдоль синусоиды, является весьма трудной технической задачей. Одним из основных недостатков аппарата с двигающейся по спиральной траектории трубкой является то, что при увеличении скорости движения трубки — в целях уменьшения времени экспозиции — многократно увеличивается центро­ бежная сила. При снижении скорости движения рентгеновской трубки приходится увеличивать экспо­ зицию приблизительно на 10 сек.

Итак, основным условием получения безупреч­ ных послойных снимков является то, чтобы рентге­ новская трубка и кассета двигались точно координи­ рование без вибраций. Необходимо — в соответствии с правилами центральной проекции — установить расстояние фокуса от объекта таким образом, чтобы не получить сильно искаженного снимка. Если же в целях уменьшения времени экспозиции применять квадратный закон ослабления излучения и уменьшить расстояние фокуса от объекта, то снимок будет еще более искаженным.

Для неразрешенных проблем венгерский ученый Гроссман нашел простое и с практической точки зре­ ния безупречное решение. Он установил, что критерием качества томограммы, полученной при данной экскур­ сии фокуса трубки, не может быть степень расплыв­ чатости таких мешающих теней, которые происходят от мелких элементов тела, лежащих вне изображае­ мого слоя. Для эффективного устранения мешающих теней мелких тел не требуется длинной фокусной траектории (круг, синусоида, спираль); малые мешаю­ щие тени можно легко устранить при прямолинейном движении фокуса. На практике приходится ослаблять

идовольно обширные тени больших мешающих тел.

Вданном случае спиральное движение полностью теряет свое большое преимущество, которое оно имеет по сравнению с вращательным движением при ослабле­ нии малых мешающих теней с точки зрения степени стирания, вращательное движение (при условии исклю­ чения диафрагмы рассеянного излучения) теорети­ чески имеет преимущество перед прямолинейным дви­

жением. Однако обратимся теперь к способу стирания. Если фокус рентгеновской трубки движется вдоль параллельных к слою тела двух или многих траекто­ рий, то мешающая тень, обусловленная каким-нибудь большим телом, стирается в равной мере вдоль всего своего объема ; остается нечеткая центральная тень и окружающая ее полутень. В противоположность этому при направленном движении фокуса образуется удлиненная центральная тень с направленными высту­ пающими полюсами, на первый взгляд последние могут производить странное и неприятное впечатление, но четко показывают, что они касаются мешающего тела, лежащего вне изображенного на рентгенограмме слоя.

Вслучае применения растровой диафрагмы пленка освещена только в тот момент, когда фокус находится

вплоскости средней растровой полосы ; как только он покидает эту полосу, элементы поверхности пленки, лежащие между двумя соседними растровыми элемен­ тами, частично или полностью затеняется последними.

Врезультате влияние фокуса может проявиться лишь вдоль двух кратчайших путей его перемещения; кроме того, мешающая тень распадается на две части, что может привести к ошибочным толкова­ ниям.

На основании вышеизложенного Гроссман пришел к выводу, что фокус рентгеновской трубки дол­ жен двигаться внутри вертикальных медиан изобра­ жаемого тела. В описанном им и всюду применяемом томографе фокус рентгеновской трубки движется вдоль дуги, концентрической по отношению к центру слоя, а каждая точка пленки, которую направляющая всегда держит параллельно себе, описывает дугу в противоположном направлении, или же фокус трубки и пленка движется в противоположных направлениях вдоль прямых, параллельных изучаемому слою. Цептроискатель кругообразной или прямолинейной тра­ ектории рентгеновской трубки—45°, а радиус траек­ тории фокуса — 0,8—1,2 м.

Степень «размазывания» какой-либо тени зависит от ее объема тела, которое дает эту тень, от его протя­ женности и способности поглощать лучи. Чем меньше то или иное тело или чем меньше его способность поглощать лучи, тем выше степень размазывания мешающей тени. Распространенные мешающие тени, обусловленные элементами большой плотности, разма­ зываются лишь до известных пределов. Из этого сле­ дует, что нельзя полностью устранить интенсивные тени сердца и позвоночного столба, как в этом можно убедиться по томограммам грудной клетки. Эти обра­ зования соответственно видны в виде окруженных полутеневым кольцом центральных теней даже на технически самых лучших снимках, в слоях, располо­ женных довольно далеко от позвоночного столба и от сердца.

Мы не задавались целью подробно рассматривать здесь теоретические детали томограмм. Однако мы считаем необходимым при помощи геометрических чертежей наглядно пояснить их основной принцип и разъяснить теоретические основы стирания теней, чтобы дать полную картину возможностей этого метода исследования.