5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Рентгенанатомические_основы_исследования_легких_Ковач_Ф_,_Жебек

ческие узлы, находящиеся в трахеобронхиалыюм углу,

аони отдают также ветви залегающим около бифур­ кации трахеи лимфатическим узлам.

3.Нижние доли преимущественно находятся в связи с лимфатическими узлами книзу от бифуркации,

ав меньшей мере с узлами, залегающими кверху от последней.

4.Из правой верхней доли лимфа своеобразным образом течет в расположенные вправо и влево от бифуркации лимфатические узлы.

5.Трахеобронхиальные лимфатические узлы (nodi lymph, tracheobronchiales dextr. et sin.) находятся, следовательно, в связи с весьма значительными обла­ стями легкого, а каудально расположенные лимфати­

ческие узлы бифуркации и т. д. преимущественно

слимфатическими сосудами нижней доли.

6.Можно установить, что сегменты отдельных долей, кроме немногих исключений, находятся в связи исключительно с лимфатическими узлами тожествен­ ной стороны. Исключение составляет лишь правая средняя доля.

При заболеваниях определенных легочных об­ ластей возможны также рентгеновские изменения в адэкватных лимфатических узлах, или же на осно­ вании изменений, в наблюдаемых в определенных лим­ фатических узлах, можно сделать заключения о лока­ лизации существующих или законченных процессов. Наблюдения, относящиеся к дальнейшей частичной топографии отдельных лимфатических узлов, не имеют для рентгенодиагностики большого значения. Однако, важным вопросом является, с какими лимфатическими узлами отдельные сегменты, т. е. более мелкие еди­ ницы, находятся в связи, и куда ведет эфферентный путь отдельных лимфатических узлов или же их групп. Ответ на первый вопрос предоставляет нам рисунок Кубика. В отношении эфферентного пути нам изве­

sin. показывают нижеследующее распределение, или же связи и эфферентные ветви.

В прибл. 50% случаев эфферентные лимфатиче­ ские пути идут из nod. lymph, bifurcationis sinister через левосторонние трахеобронхиальные узлы к лим­ фатическим узлам среднего средостения. Однако, в 26,6% случаев эти бифуркационные лимфатические узлы имеют еще непосредственную связь с лимфати­ ческими узлами переднего средостения, и в 16,7% случаев они отдают также ветви правосторонним бифуркационным лимфатическим узлам.

Из nod. lymph, tracheobronchialis sinister эффе­ рентные ветви во всех случаях идут к левой стороне. Из этого левостороннего лимфатического узла лимфа­ тические пути отходят в 21% случаев к лимфатиче­ ским узлам переднего средостения, а в 12,3% случаев

также к залегающим вправо и влево от бифуркации лимфатическим узлам.

Из сказанного бесспорно выявляется, что отдель­ ным сегментам, или же долям легкого, соответствуют хорошо ограниченные лимфатические узлы и что эти группы лимфатических узлов находятся во взаимной непосредственной или косвенной связях.

На основании исследований К у б и к а следует предполагать, что лимфу отдельных сегментов прини­ мают определенные большие лимфатические узлы, т. е., что отдельным эфферентным областям соответ­ ствуют в больших лимфатических узлах топографи­ чески разграничиваемые секторы.

Рентгеноанатомическое знание сети лимфати­ ческих сосудов делает возможным при оценке рисунка легкого учитывать роль системы лимфатических со­ судов.

Образования ворот левого легкого большей частью покрыты тенью сердца и aorta descendens. Отчетливо видна только тень ствола art. pulmonalis sinistra, который, идя сверху дорзалыю, огибает левый главный бронх. К тени art. pulmonalis присоеди­ няется располагающаяся кверху от auricula sinistra часть верхнего ствола v. pulmonalis. Как на правой, так и на левой стороне можно распознать располо­ женные несколько латеральнее art. и v. pectorales, так как их начальный участок проходит почти в сагит­ тальном направлении.

В дополнение к вышесказанному в дальнейшем исследуется направление более мелких сосудов и бронхов ворот легкого, а также их отношение к глав­ ным стволам и роль в образовании ворот легкого.

Прежде чем переходить к деталям, необходимо упомянуть о лимфатических узлах корня легкого и рассмотреть вопрос о том, какую роль они играют в формировании тени ворот легкого. Лимфатическую

вания также показали, что лимфатические сосуды легкого практически не влияют на характер рентгено­ логической картины. Иначе обстоит дело с лимфати­ ческими узлами. Типичное расположение лимфати­ ческих узлов хорошо известно из атласов по нормальной анатомии. Лимфатические узлы, лежащие вокруг трахеи и главных бронхов, обычно распределяются группами. Необходимо знать их характерную локализацию, а также их отношение к окружающим образованиям, чтобы определить их роль в норме.

Мы не останавливаемся подробно на этом вопросе, ибо, с нашей точки зрения, существенным является только то, что лимфатический узел, как правило, имеет типичную локализацию и, согласно нашему опыту, тень набухшего лимфатического узла хорошо видна на боковых томограммах.

Гилюсные лимфатические узлы ворот легких можно разделить на две группы : наружные и внутрен­ ние. Такое деление не имеет практического значения, так как на живом при объемном изображении не всегда удается их разграничить.

Но нашему мнению, правильнее было бы назвать их лимфатическими узлами ворот легкого, так как это

соответствует нашему представлению о воротах лег­ кого.

На томограммах необходимо отличить тень лим­ фатических узлов от сравнительно хорошо ограничен­ ной и типично локализованной тени ствола art. pulmonalis.

Способность поглощать лучи и удельный вес ткани лимфатических узлов не отличается от тех же свойств окружающих мягких тканей ; поэтому они в норме не дают отчетливой тени. Такая тень появ­ ляется лишь в том случае, когда они увеличиваются и таким образом выпячиваются в направлении воздухо­ носных легочных тканей. При этом, конечно, не учи­ тываются те случаи, когда в процессе какого-либо репаративного процесса в лимфатических узлах откла­ дывается кальций ; в этих случаях они дают интен­ сивную, почти металлическую тень. Инфильтрирован­ ные «набухшие» узлы при туберкулезе можно найти, в первую очередь, в области корпя легкого или же паратрахеально.

В таких случаях получается «увеличенная, плот­ ная расширенная» тень корня легкого. Эти обозначения, безусловно, указывают на патологические изменения ; вместе с тем мы указывали, что форма корня легкого и в норме может быть «шире», плотнее и больше обычной средней формы. Поэтому рентгенолог должен уметь дифференцировать нормальную тень корня лег­ кого от тени, обусловленной сопутствующим заболе­ ванием лимфатических узлов корня легкого, и в своем описании должен указать на то, какие факторы' участвуют в образовании (по его мнению паталогической) тени корня легкого. Изменение формы и вели­ чины корня легкого может быть обусловлено крове­ носными сосудами или же инфильтрированными узла­ ми. Распознать истинную причину изменения не­ возможно без точного знания анатомии ворот легкого. Корень легкого и при отсутствии патологических из­ менений может быть обширным и наоборот, инфильтри­ рованные узлы могут участвовать в образовании срав­ нительно нежной тени корня легкого.

Прежде всего мы желаем определить свою пози­ цию по вопросу терминологии. Обозначения сосуди­ стой системы легкого (так же как и бронхов) сложи­ лись в процессе развития учения о бронхах и легочной хирургии. Как в учении о бронхах, так и в легочной хирургии применяется и распространена в общем тер­ минология, которая соответствует международному подразделению сегментов. Мы также принимаем во внимание схему О верхолта. Исходной основой для нас является бронхиальная система; выявляется связь между артериями, венами и бронхиальной системой. Это кажется обоснованным, так как ветви art. pulmonales на всем своем протяжении сопровождают бронхи и по аналогии с бронхами заходят в центральную часть структурных единиц, образующих паренхиму легкого (доли, сегменты и т. д.). Мы уже указали на то, что система vv. pulmonales отличается эксцент­ ричным расположением и что вены в общем локали­ зуются по периферии структурных единиц.

Понятие «ворота легкого», или «корень легкого», необходимо расширить, поэтому, как уже отмечалось, мы включаем в состав корня легкого стволы art. и vv. pulmonales, в частности до их вторичных раз­ ветвлений или же пока они покрыты плеврой, т. е. до их вхождения в паренхиму легкого.

На рис. 239 изображена система a, pulmonalis при виде справа и немного сверху, так как при этом ветви не так сильно накладываются друг на друга.

Ramus sinister артерии pulmonalis делится перед главным бронхом на две ветви. Ramus dexter артерии pulmonalis отходит от бифуркации каудально и по направлению к разветвлению главного бронха почти горизонтально ; с этого места он делится на две ветви :

на art. pulmonalis superior и art. pulmonalis inferior. Art. pulmonalis superior отдает ветви сегментам верх ней доли, а именно соответственно трем сегментам — верхушечные, передние и задние ветви. Сегментарные ветви начинаются часто общим стволом. Таким ство­ лом является ramus apico-anterior, две ветви которой сопровождают бронх соответствующего сегмента (segmentum apicale или anterius на медиальной стороне). Как и "бронхи, эти сосудистые ветви находятся ужз в легочной ткани. Ramus posterior, снабжающая segmentum posterior верхней доли, имеет не такое большое значение; в большинстве случаев она отходит от верхушечной ветви. Часто ее сопровождает ветвь, идущая из междолевой щели вверх — ramus recurrens. Это обстоятельство имеет значение главным образом с хирургической точки зрения, так как ramus recurrens отходит от идущей в междолевой щели pulmonalis inferior идет дорзально и краниально и с дорзальной стороны заходит в вещество верхней доли (см. рис. 260—261). По своему значению эта артерия занимает особое положение, так как она снабжает область segmentum posterior (2) и все же возникает непосред­ ственно из соответствующей bronchus intermedius артерии — art. pulmonalis inferior (рис. 239). A. pulmonalis inferior dextra обходит bronchus intermedius, образуя спираль, и идет мимо места отхождения bron­ chus lobi medii на латеральную сторону ствола бронха. На уровне отхождения среднедолевого бронха возни­ кает на стороне bronchus lateralis (lobi medii, Br. 4) art. pulmonalis lobi medii, которая соответственно сегмен­ там средней доли делится на ramus lateralis и medialis. Затем ствол art. pulmonalis идет позади нижнедолевого бронха и отдает ветви, сопровождающие его сегмен-