5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Мониторинг_эффективности_применения_лечебных_физических_7

преобразуются в синхронизированные изменения силы воздействующего физического фактора (амплитудная модуляция) [Москвин С.В., 2008].

Биосинхронизация временных параметров воздействия НИЛИ с эндогенными биоритмами конкретного пациента – одно из самых интересных и перспективных направлений развития техники и методологии лечения. Внастоящеевремяобоснованакактеоретически, такиклиническивысокая эффективностьлазернойтерапиицелогорядазаболеванийизлучением, промодулированнымчастотами, согласованнымисритмамицентральногокровотока. ТакойрежимизвестенкакБИО[МосквинС.В., 2008; Пат. 2117506 RU].

Хронобиологический подход в организации проведения физиолечения повышает эффективность последнего благодаря синхронизации внешнего воздействияфизиологическомусостояниюорганизма[ИпатоваМ.В., 2008]. Внешниевоздействиясопределеннойвременнóйорганизацией, адекватной иерархии периодов ритмов биосистемы в каждый текущий момент, не фиксированы по абсолютным значениям, но привязаны к соотношениям частот в устойчивых режимах функционирования биосистемы (клетки, органа, организма). Эти частоты соответствуют иерархии периодов биоритмов целостной иерархической биосистемы. Такое многочастотное воздействие способно устойчиво изменять уровни биологических, функциональных и структурныхпроцессовиустранятьдесинхронозы[ГаркавиЛ.X. идр., 1990], поэтому в режиме БИО используются три частоты, одна из которых к тому же «плавающая» [Москвин С.В., 2008; Пат. 2117506 RU].

Ритмы жизни (онтогенез)

Хронобиологический подход – это в том числе учет возраста пациента (варьированиедозылазерноговоздействия). Внаиболеераспространенных методиках лазерной терапии используемые дозы оптимизированы для возраста от 18 до 60 лет. Практически все исследователи сходятся во мнении, чтопожилымпациентам(старше65 лет) дозыНИЛИдолжныбытьснижены в среднем в 2–3 раза [Осипова С.Р., 2001]. Варьировать можно в основном мощность излучения (ее снижение) или время воздействия при методике ВЛОК.

У детей достигаемый эффект при варьировании дозы НИЛИ зависит от возраста еще в большей степени, поэтому следует руководствоваться общимпринципом: чемменьшевозраст, темменьшедоза(см. раздел«Учет возрастныхособенностей…»). Обоснованиепринциповварьированиядозы НИЛИ в педиатрической практике, а также учет некоторых особенностей физиологиималенькихпациентовподробноизложенывнедавновышедшей книге по применению лазерной терапии в педиатрии [Москвин С.В. и др., 2010]. Это руководство следует внимательно изучить тем, кто планирует

61

использовать ЛТ при лечении детей, поскольку крайне высока вероятность не только отсутствия результата, но, более того, развития обострения, чего не наблюдается у взрослых пациентов при таких диапазонах варьирования параметрами воздействия [Москвин С.В., 2009].

Для улучшения результатов лечения В.М. Стругацкий с соавт. (2008) считают целесообразным соблюдение следующих рекомендаций по применению физических факторов в различных возрастных группах больных женского пола. У детей и подростков необходима предварительная психоэмоциональная подготовка, преобладающими являются внеполостные воздействия. Врепродуктивномвозрастеособуюрольиграетучетисходной эндокринной функции яичников, целесообразны внутриполостные процедуры. В перименопаузальном периоде предпочтительнее воздействия на центральные регулирующие механизмы с широким дифференцированным использованием различных методик.

Окологодовые ритмы

Хронобиологический подход – это в том числе и периодические про- филактическиекурсылазернойтерапии(весна-осень). Вкачественаиболее показательного примера учета окологодичных ритмов и эффективности хронотерапииможетбытьпредставленоисследованиеП.И. Захаровассоавт. (2005). В табл. 3 приведены сравнительные данные о частоте рецидивов в зависимостиотметодалечениядуоденальнойязвы, которыесвидетельствуют о постепенном снижении числа обострений в основной группе (лазерная терапия) при противоположной тенденции в контрольной группе (медикаментозная терапия). К концу срока наблюдения частота безрецидивного течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки достигает 66,7% в контрольной группе и 100% в основной группе. Показано также влияние профилактическихкурсовначастотурецидивовидлительность«светлого» промежутка [Захаров П.И. и др., 2005].

Л.М. Синельникова с соавт. (1997) при лечении хронической патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей рекомендует проводить повторные курсы через 2 и 6 мес. с целью профилактики обострения. Исследуя нейровегетативные и психоэмоциональные нарушения при гастродуоденитах и язвенной болезни у детей, А.Ф. Сорокоумова (1992), в частности, показала, что курсы ЛТ с противорецидивной целью нужно проводить с середины февраля и с середины августа.

Существуютещеисоциальныеокологодовыеритмы. Например, с1 сентября, когдадетиидутвшколуидетскийсад, вероятностьзаболеванийострыми респираторными и вирусными инфекциями (ОРВИ) резко возрастает. Доказано, что для профилактики ОРВИ у школьников достаточно проведение

62

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица 3

Сравнительные данные о частоте рецидивов при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки различными методами

3–5 сеансов ЛТ по известной методике [Москвин С.В., Ачилов А.А., 2009]. Проведенные Р.Т. Шуба с соавт. (1996) исследования показали, что в той группе, гдешкольникамначальныхклассовпроводилилазеропрофилактику ОРВИ, заболели всего 4% детей, а где не проводили – 38%.

В результате комплексных хронофизиологических исследований, проведенных И.В. Папилько (2008), выявлены особенности временнóй организации показателей иммунологического статуса и элементного состава слюны у здоровых людей и больных хроническим гингивитом. Показано, что физический и психический суммарные компоненты показателей качества жизни достоверно снижены у больных хроническим гингивитом, по сравнению со здоровыми, особенно в весенний период года. Полученные материалы могут быть использованы для выработки лечебно-профилактических мероприятий с учетом тяжести заболевания и сезонной ритмичности.

Известно, что элементный баланс смешанной слюны подвержен значительным колебаниям, зависящим от генетических, временных, биосоциальных и климатических факторов [Никулина Г.В., 2008; Larsen M.J. et al., 1999]. Изучение сезонных изменений состояния защитных сил организма, его иммунного и элементного статусов и разработка физиологических критериев оценки адаптационных сдвигов при воспалительных заболеваниях полостиртаявляетсяоднойизактуальныхпроблемсовременноймедицины, в частности стоматологии.

63

Полученные И.В. Папилько (2008) результаты исследований ротовой жидкости показали, что концентрации slgА, IgA, IgG, IgM и лактоферрина (ЛФ), активность лизоцима, бактерицидные свойства смешанной слюны, а также состояние местного иммунитета полости рта в целом имеют достоверно выраженную сезонную ритмичность у здоровых людей (табл. 4).

Таблица 4

Структура сезонных ритмов иммунологического статуса смешанной слюны у здоровых обследуемых (M±m)

Примечание: достоверные отличия *p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001.

Результаты исследований показывают наличие статистически достоверных сезонных ритмов концентрации химических элементов в смешанной слюне у здоровых людей. Эти данные могут быть использованы как регионарная норма содержания макро- и микроэлементов в смешанной слюне здоровых людей в различные сезоны года [Папилько И.В., 2008] (табл. 5).

Таблица 5

Cезонная динамика концентрации некоторых химических элементов в смешанной слюне у здоровых обследуемых (M±n, мкг/мл)

64

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Окончание табл. 5

Примечание: достоверные отличия *p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001.

Результатыанализастатистическойвзаимосвязимеждузначениямииммуноглобулиноввслюнедоипослелеченияпоказали, чтокоэффициентыкорреляциивеснойсоставили: междуsIgA доипослетерапии(r = 0,657; p < 0,001), IgA– (r = 0,703; p < 0,001), IgG (r = 0,682; p < 0,001) иIgM – (r = 0,591; p < 0,001) иосеньюсоответственно(r = 0,534; p < 0,001), (r = 0,625; p < 0,001), (r = 0,423; p < 0,01) и (r = 0,395; p < 0,05) [Папилько И.В., 2008] (табл. 6).

Таблица 6

Иммунологический статус слюны у больных до и после лечения в различные сезоны года (M ± n)

Примечание: n – количествочеловек; достоверныеотличия*p < 0,05; **p < 0,01;

***p < 0,001

Околонедельный ритм

Необходимостьизученияипониманиябиоритмов, связанныхснедельным циклом, обусловленатемфактом, чтопослеежедневноговоздействияНИЛИ реальныеположительныесдвигивклиническомсостояниипациентовидан- ныхобъективныхисследованийнаблюдаютсявмаксимумечерез3–5 дней. В дальнейшем эти изменения не так выражены либо отсутствуют вовсе.

65

Однако все авторы методик настоятельно рекомендуют проводить в курсе лазерной терапии не менее 10–12 сеансов (а иногда и больше), поскольку в последующие сеансы положительный эффект ЛТ закрепляется минимум на 4–6 мес. Если прекратить процедуры после 3–5-го сеанса, то рецидив заболевания в скором времени практически неизбежен и курс лечения придется начинать заново.

Максимальнаяактивацияработынадпочечниковипеченимышейдости- гаетсяна3-исуткиоблученияполяризованныммонохроматическимкрасным светом с экспозицией 2 мин [Инюшин В.М. и др., 1970]. Под воздействием монохроматическогополяризованногосветасдлинойволны0,64 мкмимеет место увеличение количества ретикулоцитов на третьи сутки облучения, что продолжается до 7-х суток (в 4 раза выше нормы), далее происходит снижение, и на 17-е сутки количество ретикулоцитов на 25% выше нормы

[Инюшин В.М., 1969].

Результатыэкспериментасвидетельствуютотом, чтонаиболеевыраженные преобразованиялимфоигемомикроциркуляторногорусланафонелазерного воздействия(длинаволны0,63 мкм, плотностьмощности3–4 мВт/см2) наблю- даютсяпосле10-дневногооблучения. Вдальнейшемпосле15- и20-дневного облучения имеет место стабилизация указанных изменений [Борисов А.В.

и др., 1985].

Активность АОС в ходе лазеротерапии при остром асептическом воспалении и хроническом дегенеративно-дистрофическом процессе в височнонижнечелюстном суставе нарастает в течение 14 сеансов, а затем начинает снижаться. Активность АОС при лазеротерапии острого травматического артрита достигает максимума за 7 сеансов. Эти данные необходимо учитыватьприопределенииколичествасеансовЛТвзависимостиотклинических особенностей течения заболевания [Иванов А.С. и др., 1985].

Околосуточные (циркадианные) ритмы

Хронобиологический подход – это и рекомендуемое периодическое (ежедневное или через день) проведение процедур. В результате экспериментальных и клинических наблюдений было установлено, что готовность организма к повторной встрече с тем же раздражителем через сутки ограничена0,5–3 часами. Раздражители, неподчиненныеэтомусуточному ритму, снижают приспособительные возможности организма, так как выходятзапределывременисоответствующейреакции«ожидания», поэтому организм воспринимает их как вновь появившиеся. Происходящие во время этой реакции перестройки могут не создавать необходимого приспособления из-за постоянного несовпадения по времени раздражителя с реакцией «ожидания». Поэтому следует считать, что в процессе лечения

66

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

целесообразно проводить процедуры с соблюдением периодичности, допускаяколебаниявременипроведенияоднихитехжеповторныхпроцедур в пределах до 0,5–3 ч.

Определеннаяочередностьвнешнихвоздействийнаорганизмвтечение суток и временные интервалы между ними вызывают аналогичную последовательность реакции «ожидания» на следующие сутки, поэтому при лазерной терапии надо соблюдать также и время приема медикаментов, установленное в начале лечения. Замечено, что наиболее полноценная специфическая реакция «ожидания» возникает только на более значимые раздражители, таккакорганизмневсостояниинадежнообеспечиватьсвою устойчивость сразу к нескольким разным воздействиям. Следовательно, ограничение «ассортимента» лечебных процедур и медикаментозных средств является необходимым условием формирования оптимальной приспособительной реакции. Относительно НИЛИ это еще более верно в связисширочайшимспектромбиофизическихибиохимическихэффектов, вызываемых им в биотканях.

Данныелитературысвидетельствуютотом, чтопоказатели, отражающие уровеньфункциональнойактивностивегетативнойнервнойсистемы, позволяют оптимизировать процесс лечения с учетом индивидуальных особенностейорганизма[КурочкинА.А. идр., 1999; МинаковЭ.В., РомановаМ.М., 1998; Петрашевич В.А. и др., 1994]. Накоплен значительный клинический материал, свидетельствующий о том, что в отношении многих заболеваний НИЛИ выступает как нозологически неспецифический универсальный лечебный фактор, действующий опосредованно через центральную и вегетативную нервные системы. Практика показывает, что нейродинамический отклик даже при «местном» применении НИЛИ имеет системный характер [Скупченко В.В., 1991; Скупченко В.В., Милюдин Е.С., 1994].

ПриналичиисимпатикотоническойактивностиВНСлазерноеизлучение опосредованноспособствуетсмещениювегетативногодисбалансавсторону ваготонии, темсамымвосстанавливаямеханизм, поддерживающиймоторновегетативныйгомеостаз. ЭффектдействияНИЛИвэтомслучаебудетдостаточновысоким. Напротив, приваготоническойнаправленностивегетативного тонуса НИЛИ, активизируя аэробный метаболический цикл, способствует ещебольшемуподдержаниюнейродинамическогодисбаланса, чтобудетвыражатьсявотсутствииилиоченьслабомэффектедействия[СкупченкоВ.В. идр., 1998]. Сэтимсвязанарекомендацияпопредпочтительномупроведению ЛТ в первой половине дня, когда превалирует симпатический отдел ВНС, для нивелирования избыточности эрготропного влияния. Однако следует обратить внимание, что это касается только заболеваний по фазическому типу, когда используются «стимулирующие» дозы НИЛИ. В отношении же заболеваний тонического типа, когда применяются ингибирующие трофо-

67

тропноевлияниеВНСдозы, рекомендуетсяпроводитьпроцедурывовторой половине дня, в период превалирования парасимпатического отдела ВНС [Москвин С.В., Ачилов А.А., 2008].

Вкачестве примера можно привести исследование С.В. Пака (1993),

вкотором было показано, что при тяжелых пневмониях у детей раннего возраста на этапе интенсивных мероприятий применение ВЛОК позволяет получитьхорошийклиническийэффект, втомчислеизасчетстабилизации циркадианныхвзаимоотношениимеждусимпатоадреналовыми, парасимпатическимиигуморальнымимеханизмамиBНC, обеспечивающимиадаптационные реакции больных. Однако данное свойство метода лазерной терапии лимитированотяжестьюпроцесса. Нарядусэтимимеетместопрактическая нормализацияамплитудно-фазовыхциркадианныхвариацийвеличинЦИК. Наблюдается модулирующий эффект ВЛОК на циркадианный метаболизм продуктовПОЛвлейкоцитахприэндотоксикозеII ст. ФормированиеотносительнойгипокоагуляцииподвлияниемВЛОКустановленоиудетейсэндотоксикозомIII ст., однакоданноеположениелимитированооколосуточными биоритмологическими аспектами системы гомеостаза, указывающими на возможнуюпреемственностьсостоянийгипоигиперкоагуляцииубольных детей в течение суток.

Взависимости от момента воздействия лазерное излучение оказывает различное влияние на течение онкологической болезни, что связано, очевидно, с циркадианными изменениями реактивности иммунной системы. Проведение ВЛОК в утренние (9.00–9.30) и вечерние (21.00) часы заметно тормозит рост первичной опухоли и снижает интенсивность метастазирования, тогда как проведение процедуры в 5.00 и 13.00 не влияет на процесс. Но в любом случае активации роста и метастазирования не наблюдается. Кроме того, ВЛОК приводит к кратковременному сдвигу самого суточного ритма реакций иммунной системы [Беньковская Н.П., 1989].

Соблюдение суточной (24-часовой) периодичности выполнения физиотерапевтических процедур способствует восстановлению циркадианного ритмаколебанийосновныхфизиологическихфункцийорганизма, нарушенныхзаболеванием, искорейшемуформированиюсостояниябиоритмостаза, свидетельствующегообоптимизацииадаптационнойперестройкиорганизма [Стругацкий В.М. и др., 2008].

Околоминутные ритмы

Действие низкоинтенсивного лазерного излучения на живой организм имеет очень сложную зависимость «энергия – длительность воздействия – эффект». При анализе данных экспериментальных исследований обнаружена весьма существенная особенность: ответная реакция организма на

68

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

воздействие НИЛИ зависит не столько от плотности мощности, сколько от продолжительности экспозиции. Эффективная доза не является линейной функцией от времени. Так, в опытах по изучению полового цикла и процессов созревания генеративных элементов яичника у половозрелых крыс было отмечено, что при оптимальной экспозиции 5 мин даже уменьшение вдвое плотности мощности ГНЛ (с 25 до 12,5 мВт/см2) не оказывает существенноговлияниянаположительныерезультатывоздействия, проявившиеся

вразвитии полнокровия сосудов, интенсификации процесса созревания генеративных элементов и др. [Шварев Е.Г., 1979].

Показано, что однократное облучение тканей шейки матки и яичников гелий-неоновым лазером в течение 2 мин перед трансплантацией стимулирует процессы последующей регенерации эпителия и нормализует процессы клеточного деления, в то время как облучение продолжительностью 10 мин вызывает торможение процессов регенерации. Эти результаты в определенной степени объясняются исследованиями А.М. Мороз (1980), установившей, что при экспозиции 1–3 мин происходит интенсификация обменных процессов в тканях, тогда как при увеличении экспозиции до 10 мин и более наблюдается уменьшение активности многих ферментов (фосфорилирующей активности и интенсивности гликолиза), снижение концентрацииАТФ, общегоэнергетическогопотенциалаклеток. Избыточная активация влечет за собой разбалансирование процессов энергетической регуляции в организме. В.В. Стежковой (1981) установил, что воздействие НИЛИ с экспозицией от 1 до 5 мин является оптимальным, приводит к полному заживлению экспериментальной истинной эрозии шейки матки после 6–8 сут ежедневного облучения.

ДляуточнениявышеизложенныхфактовЛ.В. Тимошенкоссоавт. (1985) былапроведенасерияэкспериментовпоизучениювлиянияэкспозиционной дозы НИЛИ на морфофункциональное состояние яичников небеременных животных. Источникомоблученияслужилгелий-неоновыйлазермощностью 25 мВт. Световое пятно диаметром 4,5 см направляли на кожу гипогастрия, захватываязоныпроекцийобоихяичников. Облучениепроводилиежедневно

втечение 14 дней по 0,5, 5 и 10 мин. Изменения полового цикла исследовали кольпоцитологическим методом, для чего до начала опыта отбирали животныхсрегулярнойсменойфазэструсаидиэструса, наступающихкаждые 4–5 дней. Влагалищные мазки исследовали ежедневно за 28–30 дней до курса облучения, во время и после него, то есть в течение не менее чем 60 дней у каждого животного.

Было показано, что многократное воздействие НИЛИ оказывает выраженное влияние на функциональную активность яичников, при этом вызываемый эффект зависит от дозы облучения, в первую очередь от времени воздействия. При экспозиции 0,5–5 мин ежедневно в течение 14 дней на-

69

блюдалось активизирующее действие лазерного света на функциональное состояниеяичниковпотипуэффектаэстрогеннойстимуляции. Происходило укорочениедлительностиполовогоцикланарядусотносительнымудлинением фазы эструса, увеличение количества фолликулов на разных стадиях созреванияижелтыхтелвяичнике, усилениегемодинамикивних, увеличение содержанияаскорбиновойкислотыиуменьшениелипидов втканяхоргана. Все это свидетельствует о стимуляции фолликулярного аппарата яичников, усилении продукции эстрогенов. По мере увеличения экспозиции данные эффекты были менее выражены, а после курсового воздействия НИЛИ с ежедневной экспозицией 10 мин выявлено торможение функциональной активности яичников [Тимошенко Л.В. и др., 1985].

Показано, что время экспозиции 2 и 5 мин является оптимальным для стимуляции высвобождения нейросекреторных веществ, вырабатываемых в ядрах гипоталамуса при одновременном снижении гормонопродукции эпифиза, а также для стимуляции сократительной способности матки [Рамдоял С., 1990; Тимошенко Л.В. и др., 1985].

Ю.К. Немков (1989), изучая сосудисто-капиллярное русло матки крыс привоздействиинепрерывноголазерногоизлучениякрасногоспектра(ГНЛ) мощностью 20 мВт, плотностью мощности 0,76 мВт/см2 при варьировании времени экспозиции от 1 с до 3 часов (!), показал, что максимальный морфофункциональный отклик капиллярного русла наблюдается при времени воздействия от 1 до 5 мин. Наблюдается как увеличение плотности капиллярного русла, так и суммарной длины капилляров.

ВыявленныеВ.Н. Серовымссоавт. (1988) особенностигемодинамической реакции на воздействие НИЛИ указывают на необходимость дифференцированногоподходакиспользованиюЛТвгинекологическойпрактике. Втех случаях, когда необходимо улучшать регенерацию тканей (эктопия, раны шейки матки), можно применять сканирующую методику, не задерживаясь на одном месте более 1–2 мин, чтобы не развивался вазоконстрикторный эффект. В то же время, если имеет место кровотечение, сопровождающееся болевыми ощущениями, повышенной проницаемостью сосудистой стенки, показана более длительная экспозиция (5 мин) при большей плотности мощности излучения, что обеспечивает выраженный вазоконстрикторный эффект, способствующий гемостазу.

ПоданнымР.Ф. Магафурова(1994), оптимальнымвременемвоздействия непрерывнымНИЛИкрасногоспектравкомплекснойпрофилактикегнойносептических осложнений после операции кесарева сечения у родильниц группы высокого инфекционного риска является именно 5 мин.

Отдельного и самого подробного рассмотрения в рамках интересующей нас темы заслуживают результаты редких по уровню качества и достоверностиисследований, проведенныхЕ.Ю. Шевцовой(2004). Длявоздействия

70

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/