5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Ведение_пациентов_с_бронхиальной_астмой_в_общей_врачебной_практике
.pdf
Ведение пациентов с бронхиальной астмой в общей врачебной практике
Л.Н. Новикова,
доцент кафедры пульмонологии ФПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Заведующий кафедрой пульмонологии ФПО, директор НИИ интерстициальных и орфанных заболеваний легких
д.м.н. профессор М.М. Илькович
Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием
респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности, и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020. Available from: www.ginasthma.org |
2 |
Бронхиальная астма в историческом аспекте
Термин «бронхиальная астма» был введен Гиппократом (460-377 гг. до н. э.), по видимому, объединив
внем все патологические состояния, сопровождавшиеся удушьем (БА, сердечная астма, круп, инородное тело
вбронхах и др.)
Гиппократ подчеркивал приступообразность БА, поэтому он считал ее неврогенной болезнью,
сходной со «священной болезнью» — эпилепсией
Римский философ и писатель Сенека (4 г. до н. э. — 65 г. н. э.) в молодости заболел БА, которая преследовала его всю жизнь
Он сравнивал ее приступы с последним вздохом умирающего
Когда в Риме у него возникал приступ удушья, он уезжал за город, где ему становилось лучше: это один из первых примеров эффекта элиминации
Федосеев Г.Б. и др. В поисках истины: что такое бронхиальная астма?/ Пульмонология. 2015; 25 (1): 5—18 |
3 |
|
БА в практике врача общей практики
Врач первичного звена — ключевой специалист, который обеспечивает профилактику, диагностику, лечение и длительное наблюдение за пациентами с различными болезнями, включая хронические респираторные заболевания
Круг его знаний, навыков и умений согласно профессиональному стандарту должен быть чрезвычайно широк
Levy ML, Fletcher M, Price DB, et al. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: diagnosis of respiratory diseases in primary care. |
4 |
|
Prim Care Respir J. 2006;15(1):20-34. https://doi.org/10.1016/ j.pcrj.2005.10.004 |
||
|
Факторы риска развития БА
|
Генетическая предрасположенность к атопии |
|
Внутренние |
Генетическая предрасположенность к бронхиальной гиперреактивности |
|
Пол (в детстве БА чаще развивается у мальчиков; в подростковом и взрослом — |
|
|
факторы |
|
|
у женщин) |
|
|
|
|
|
|
Ожирение |
|
|
Аллергены: клещи домашней пыли, аллергены домашних животных и др. |
|
Факторы |
Инфекционные агенты (преимущественно вирусные) |
|
Профессиональные факторы |
|
|
окружающей |
|
|
Аэрополлютанты: озон, диоксиды серы и азота, продукты сгорания дизельного |
|
|
среды |
|
|
|
топлива, табачный дым (активное и пассивное курение) |
|
|
Диета: повышенное потребление продуктов высокой степени обработки |
|
https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/359_2 |
5 |
|
|
||
Классификация впервые выявленной БА |
|
||||
по степени тяжести |
|
|
|
||
|
|
Бронхиальная астма |
|
||
Характеристики |
Интермит- |
|
Персистирующая |
|
|
|
|
|
|
||
|
тирующая |
Легкая |
Средней тяжести |
Тяжелая |
|
|
|
||||
|
Реже 1 раза |
Чаще 1 раза в неделю, |
Ежедневные, |
Ежедневные. |
|
Дневные симптомы |
Ограничение физ. |
||||
в неделю |
реже 1 в день |
ежедневно КДБА |
|||
|
активности |
||||
|
|
|
|
||
Ночные симптомы |
Не чаще 2 раз |
Не чаще 2 раз в месяц |
Чаще 1 раза в неделю |
Частые ночные |
|
в месяц |
симптомы |
||||
|
|
|
|||
Обострения |
Короткие |
Снижается физ. акт., |
Снижается физ. акт., |
Частые обострения |
|
нарушается сон |
нарушается сон |
||||
|
|
|
|||
ОФВ1 или ПСВ в % от |
≥ 80 |
≥ 80 |
60-80 |
≤60 |
|
должного |
|||||
|
|
|
|
||
Разброс ОФВ1 или |
< 20 |
20-30 |
> 30 |
> 30 |
|
ПСВ в % |
|||||
|
|
|
6 |
||
|
|
|
|
||
Классификация бронхиальной астмы по фенотипам
Аллергическая БА
Неаллергическая БА
БА с поздним дебютом
БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей
БА у пациентов с ожирением
Тяжелая БА 
Трудная для лечения БА
Ненашева Н.М. Клинические фенотипы атопической бронхиальной астмы: диагностика и лечение. Palmarium Academic Publishing, 2012, 319 p. |
7 |
|
Классификация бронхиальной астмы по фенотипам
Аллергическая БА:
обычно начинается в детстве
наличие других аллергических заболеваний у пациента или родственников
характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей
хороший ответ на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС)
Неаллергическая БА:
дебютирует у взрослых
не связана с аллергией
воспаление может быть эозинофильным, нейтрофильным и др., смешанным
на терапию ИГКС отвечают
по-разному
8
Ненашева Н.М. Клинические фенотипы атопической бронхиальной астмы: диагностика и лечение. Palmarium Academic Publishing, 2012, 319 p.
Классификация бронхиальной астмы по фенотипам
БА с поздним дебютом:
чаще у женщин, дебютирует во взрослом возрасте, без аллергии, нередко рефрактерна к ГКС или требуются более высокие дозы ИГКС
БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей:
при длительном течении БА, вследствие ремоделирования бронхиальной стенки развивается фиксированная обструкция дыхательных путей
БА у пациентов с ожирением:
выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным воспалением
Ненашева Н.М. Клинические фенотипы атопической бронхиальной астмы: диагностика и лечение. Palmarium Academic Publishing, 2012, 319 p. |
9 |
|
Классификация бронхиальной астмы по фенотипам
Тяжелая БА (3-10%):
Тяжелая неконтролируемая БА относится к T2-эндотипу
Имеется эозинофильное воспаление слизистых нижних дыхательных путей, в формировании которого
участвуют Th2-лимфоциты и врожденные лимфоидные клетки 2 типа (ILC2), генерирующие цитокины
Т2-профиля: интерлейкины 4, 5, 13
Трудная для лечения БА:
не контролируется, несмотря на лечение на ступени 4 или 5
по GINA
может быть вследствие:
неправильной техники ингаляции
плохой приверженности к лечению
курения
сопутствующих заболеваний
ошибочного диагноза
10