5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / vnebolnichnaya-pnevmoniya

80

ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПО ВП

Клинический диагноз:

ОСН: правосторонняя нижнедолевая пневмония.

ФОН: алкогольная поливисцеропатия: алкогольный непатит, псевдотуморозный панкреатит, алкогольная энцефолопатия.

ОСП: ДНIII. Интоксикация. Отек мозга.

Патологоанатомический диагноз:

Основное заболевание: двусторонняя крупозная (нижнедолевая) пневмония в стадии серого опеченения (бактериологическое исследование № 25–26: E.coli).

Фоновое заболевание: хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: жировой гепатоз, алкогольная энцефалопатия, хронический индуративный панкреатит (ремиссия).

Осложнения: острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.

Сопутствующие заболевания: кисты почек. Камни желчного пузыря.

По результатам посмертных клинико-морфо- логических сопоставлений наиболее характерными признаками нижнедолевой ВП являются:

Преморбидный фон — хроническая алкогольная интоксикация с формированием алкогольной поливисцеропатии.

Характерный симптомокомплекс — стенический характер и тяжелое течение заболевания (фебрильная лихорадка, боли в грудной клетке (плеврит), синдром системного воспалительного ответа, тяжелая дыхательная недостаточность.

Поздняя госпитализация больных (на 4–9 сутки, часто — на фоне синдрома отмены алкоголя). На догоспитальном этапе антибактериальная терапия не проводилась.

Выявление грамотрицательной флоры (Klebsiella pneum.), как основного возбудителя.

Недооценка тяжести течения и риска летального исхода на всех этапах оказания медицинской помощи.

ВП как осложнение соматической патологии («вторичная» ВП)

Однако чаще ВП являлась осложнением сер- дечно-сосудистых (1093 пациентов) и онкологических заболеваний (128 пациента), а также ХАИ (107 пациентов) и ХОБЛ (72 пациента). Количество мужчин и женщин в этой группе было примерно одинаково (М — 51,8% и Ж — 48,2%). Но возраст больных был старше (рис. 16).

81

ВП КАК ОСЛОЖНЕНИЕ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

82

ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПО ВП

Рис. 16. Возрастная структура у больных с «вторичной» (как осложнение основного заболевания) ВП (n = 1400)

По локализации чаще встречались двусторонние ВП — 870 (62,1%) с поражением правого легкого — 294 (21%). При этом преимущественно воспалительный процесс выявлен в нижних долях — у 877 (62,6%), был билобарный — у 110 (7,8%), полисегментарный — у 260 (18,5%). По характеру поражения это были: очаговосливная — у 576 (41,1%), абсцедирующая — у 209 (15%) и очаговая — 615 (43,9%). Гнойные осложнения, билобарное поражение легких чаще встречались у больных с ХАИ и ХОБЛ.

Социальный статус также имел существенное значение: 45% умерших больных были социально дезадаптированные лица, из них 28% — без

определенного места жительства, 37,5% умерших были пенсионеры.

В этой группе встречались следующие сопутствующие заболевания: патология почек 154 (11%), заболевания щитовидной железы 56 (4%), желудочно-кишечного тракта 490 (35%), анемия 126 (9%). Частота и спектр сопутствующих заболеваний существенно по группам не различался. У 192 пациентов в стационаре развилась ТЭЛА, что еще раз подтверждает справедливость вышеприведенных комментариев.

При этом одним из важных факторов, влияющим отрицательно на прогноз заболевания, являлся возраст пациента.

Так, среди умерших преобладали больные старше 60 лет (66,7%).

ВП у пациентов 60 лет и старше развивается в условиях измененной легочной ткани, нарушения вентиляции и перфузии и часто декомпенсации коморбидных заболеваний. При старении наблюдается прогрессирующее снижение функции легких, уменьшение их эластичности, податливости стенки грудной клетки и силы дыхательных мышц. С возрастом постепенно происходит растяжение альвеол, что сочетается с увеличением остаточного объема и дальнейшего повышения нагрузки на дыхательные мышцы.

83

ВП КАК ОСЛОЖНЕНИЕ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

84

ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПО ВП

Все это ведет к снижению кашлевого рефлекса у пациентов пожилого и старческого возраста и к неэффективному мукоцилиарному клиренсу бронхоальвеолярного секрета.

Для лиц старшей возрастной группы характерна повышенная колонизация ротоглотки респираторными патогенами, что обусловливает уменьшение клиренса слюны и нарушение глотания.

У больных старших возрастных групп трудности возникают уже на этапе постановки диагноза. Характерна скудная физикальная симптоматика, может быть отсутствие локальных клинических и рентгенологических признаков легочного воспаления (у обезвоженных пациентов нарушение процессов экссудации). Характерно постепенное начало, нарушения со стороны ЦНС (спутанность сознания, заторможенность, дезориентация), наступающие остро и не коррелирующие со степенью гипоксии (могут быть первыми клиническими проявлениями пневмоний и нередко расцениваются как острые нарушения мозгового кровообращения). При постановке диагноза следует обращать внимание на наличие одышки, не объясняемой другими причинами (сердечной недостаточностью, анемией и др.), лихорадки (у 75% больных

температура выше 37,5 °С). У стариков важное диагностическое значение имеет быстро прогрессирующее ухудшение общего состояния, снижение обычной физической активности, внезапная утрата навыков самообслуживания, необъяснимые падения, часто предшествующие проявлению признаков пневмонии, обострение

идекомпенсация сопутствующих заболеваний (усиление или появление признаков сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца, декомпенсация сахарного диабета, признаков дыхательной недостаточности и др.). Часто эти симптомы доминируют в клинической картине. Для пожилых также характерно длительное рассасывание легочного инфильтрата (до нескольких месяцев). Оценка двухлетней выживаемости пожилых пациентов после перенесенной пневмонии показала, что значительно увеличивается летальность от декомпенсации фоновых заболеваний.

Одной из особенностей больных пожилого

истарческого возраста является наличие двух и более сопутствующих заболеваний (коморбидность), которые предрасполагают к развитию ВП. Чаще всего это ИБС, ХОБЛ, цереброваскулярные заболевания, СД, хроническая почечная недостаточность, ХАИ, злокачественные забо-

85

ВП КАК ОСЛОЖНЕНИЕ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

86

ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПО ВП

левания. Наряду с поздней диагностикой, частыми осложнениями, склонностью к затяжному течению влияние на эффективность терапии у этих пациентов оказывают низкая комплаентность, часто связанная с когнитивными нарушениями, невозможность обеспечить должный лечебный режим в домашних условиях, а также повышенный риск антибиотикорезистентности, нежелательных действий и лекарственных взаимодействий назначаемых ЛП.

В то же время именно для этой категории больных особенно важно как можно более раннее назначение АМП. По данным ретроспективного клинического исследования раннее назначение АМП (в течение 4 часов от госпитализации) приводило к снижению больничной летальности, летальности в течение 30 дней, а также сокращению сроков пребывания больных в стационаре (ретроспективный анализ течения внебольничной пневмонии у 13 771 пожилого больного). По данным другого ретроспективного анализа течения ВП у 14 000 пожилых больных показано, что назначение АМП в течение 8 часов от момента госпитализации и получение культуры для бактериологического анализа приводило к снижению летальности в течение 30 дней на 15 и 10% соответственно.

ВП как осложнение течения «сосудистых» болезней

У 1093 пациентов ВП явилась осложнением атеросклеротических заболеваний: ЦВБ — 621 (56,8%), ИБС — 146 (13,4%) и сочетания ЦВБ и ИБС — 326 (29,8%). При этом большинство пациентов с ЦВБ составили больные, перенесшие инсульт (79%), в том числе повторный (30%), частично или полностью иммобилизированные. В группе пациентов с ИБС 62,8% больных перенесли инфаркт миокарда, у 39% по секционным данным выявлен мелкоочаговый кардиосклероз. В этой группе было несколько больше мужчин (54%), возраст пациентов был старше: старше 60 лет были 88% больных, а 57% старше 75 лет.

Преимущественно встречались двусторонние ВП — 694 (63,4%) и поражалось правое легкое — 263 (24%), реже левое — 136 (12,6%). При этом процесс выявлен в нижних — у 716 (65,5%), верхних — у 55 (5%), средних долях — у 30 (2,7%), был билобарным — у 70 (6,4%), полисегментарным — у 188 (17,2%), тотальным — у 34 (3,2%). По характеру поражения: очагово-сливная — у 447 (40,8%), абсцедирующая — у 139 (12,7%), очаговая — 507 (46,5%).

87

ВП КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ТЕЧЕНИЯ «СОСУДИСТЫХ» БОЛЕЗНЕЙ

у 716 (65,5%), очагово-сливные — у 447 (40,8%)

иочаговые — у 104 (46,5%). В случаях развития пневмонии на фоне СД (273) чаще развиваются абсцедирующие (139), билобарные или тотальные пневмонии (104).

Значение ВП как смертельного осложнения

иодной из основных причин смерти больных с ЦВБ, особенно преклонного возраста с коморбидной патологией, наглядно демонстрирует следующий клинический пример.

Больная К., 80 лет, госпитализирована по каналу «Скорой помощи» с диагнозом внебольничная левосторонняя пневмония. ДН 3. Остаточные явления ОНМК. Из анамнеза: страдает артериальной гипертонией, 3 года назад перенесла ишемический инсульт, после которого лишена возможности передвигаться. В течение последних дней больная перестала есть, стала вялой, сонливой, что и послужило причиной вызова «Скорой помощи». При поступлении состояние тяжелое, Т тела 37,8 °С, ЧД — 28 в минуту, SO2 — 86%, ЧСС — 120 в мин. АД — 150/60 мм рт. ст. При аускультации выслушиваются мелкопузырчатые звонкие хрипы справа над нижними отделами грудной клетки. Печень по краю реберной дуги, отеков нет. При обследовании выявлено: воспалительные изменения периферической крови, повышение уровня креатинина крови со снижением рСКФ до 36 мл/мин/1,73 м2, умеренная гипергликемия и ферментемия. В общем анализе мочи лейкоцитурия.

89

ВП КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ТЕЧЕНИЯ «СОСУДИСТЫХ» БОЛЕЗНЕЙ