5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / vnebolnichnaya-pnevmoniya

60

ВП: ИСТИНЫ ЗАБЫВАТЬ НЕЛЬЗЯ

плевками или сразу большими массами («полным ртом» из полостей)» (Гиляревский С.А. Пропедевтика внутренних болезней, 1960).

3.Боль в грудной клетке, связанная с актом дыхания, усиливающаяся при кашле, глубоком вдохе.

«Хотя и плевральная боль нередко бывает стойкой, однако характерным ее качеством является резкое обострение при глубоком вдохе, кашлевом толчке. Больные принимают при этом вынужденную позу, при которой происходит иммобилизация пораженного отдела грудной клетки. Они ложатся на больной бок, сильно придавливая во время кашля больной бок ладонями» (Гиляревский С.А.).

4.Одышка как показатель обширности поражения легочной ткани, которая может быть объективной и субъективной, экспираторной, инспираторной и смешанной.

«Здесь же должна быть отмечена одышка, возникающая хотя и при легочных заболеваниях, но патогенетически связанная не столько с ограничением дыхательной поверхности, сколько с токсическим раздражением дыхательного центра (как при крупозной пневмонии)» (Гиляревский С.А.).

5.Лихорадка, зачастую с очень высокими цифрами, сопровождающаяся симптомами выраженной интоксикации.

Анамнез заболевания — как началось заболевание (для ВП чаще соответствует острое начало), связь с переохлаждением. Здесь же очень важно выяснить эпидемиологический анамнез (выезд за границу, в очаги инфекционных заболеваний, условия проживания, контакт с инфекционными больными и др.).

Анамнез жизни — следует обратить внимание на условия труда, быта (проживание в сырых, неотапливаемых помещениях, работа под открытым небом), ранее перенесенные заболевания легких. Сегодня это приобретает особую актуальность в связи с широким распространением курения, злоупотреблением алкоголем и наркотиками.

Физические методы исследования: осмотр, пальпация, перкуссия.

Осмотр грудной клетки начинается с оценки формы грудной клетки, расположения ключиц, надключичных и подключичных ямок, лопаток. Затем переходят к характеристике типа дыхания, его ритма и частоты, движению правой и левой лопаток, плечевого пояса в акте дыхания, а также участию вспомогательной мускулатуры. Осмотр лучше всего проводить в хорошо освещаемом помещении, в положении больного стоя или сидя.

«Осмотр грудной клетки производят таким образом, чтобы свет падал на больного, а врач

61

ВП: ИСТИНЫ ЗАБЫВАТЬ НЕЛЬЗЯ

62

ВП: ИСТИНЫ ЗАБЫВАТЬ НЕЛЬЗЯ

находился бы спиной к источнику света. Верхняя половина туловища должна быть освобождена от одежды. Лучше производить осмотр больного в ортостатическом положении, если больной может стоять» (Гиляревский С.А.).

Формы грудной клетки бывают нормальные (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая) и патологические (эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная, ладьевидная). Деформация грудной клетки может быть и при искривлениях позвоночника: таких как сколиоз, кифоз, лордоз, кифосколиоз. Конечно, у таких пациентов больше вероятность развития пневмонии из-за нарушения нормальной вентиляционной функции легких.

Далее определяется тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), его ритм, частота (за минуту) и глубина. Патологически учащенное дыхание при пневмонии связано с уменьшением дыхательной поверхности легких.

«Поскольку человек произвольно может в течение некоторого времени задерживать дыхание и изменять его глубину и частоту, надо производить счет числа дыханий таким образом, чтобы больной не знал об этом, за одну минуту» (Гиляревский С.А.).

Пальпация

Пальпация грудной клетки служит для уточнения данных, выявленных во время осмотра: форму, размеры, выявление локальной или разлитой болезненности, эластичность, определение голосового дрожания, шума трения плевры, шума плеса жидкости в плевральной полости (рис. 7).

Рис. 7. Определение эластичности грудной клетки: а) в переднезаднем, б) поперечном направлениях

Пальпацию проводят обеими руками, положив ладонные поверхности на симметричные участки грудной клетки. При пневмонии наблюдается усиление голосового дрожания, так как при этом часть доли легкого, целая доля становятся безвоздушными, более однородными, уплотненными (рис. 8).

63

ПАЛЬПАЦИЯ

64

ВП: ИСТИНЫ ЗАБЫВАТЬ НЕЛЬЗЯ

Рис. 8. Определение голосового дрожания: а) в надключичных, б) подключичных,

в) подмышечных областях, г) пальпация в области верхушек легких, д) в межлопаточных,

е) в подлопаточных пространствах

«Усиление грудного дрожания, определяемое при сравнительной симметричной пальпации, возникает при уплотнении легочной ткани (пневмония, компрессионный ателектаз легкого, каверна, окруженная уплотненной легочной тканью), так как уплотненная легочная ткань лучше проводит колебания, идущие от воздушного столба в легких» (Гиляревский С.А.).

Перкуссия (выстукивание) легких

«С помощью выстукивания (перкуссии) легких разрешаются две задачи: 1) определение качества перкуторного звука по всему протяжению легочной ткани; 2) определение границ легких» (Гиляревский С.А.).

Перкуссия бывает сравнительной, когда в определенной последовательности (сверху вниз) выстукиваются симметричные участки легких (рис. 9), и топографической с определением границ легких (рис. 10).

65

ПЕРКУССИЯ (ВЫСТУКИВАНИЕ) ЛЕГКИХ

66

ВП: ИСТИНЫ ЗАБЫВАТЬ НЕЛЬЗЯ

Рис. 9. Топографические линии грудной клетки

При пневмонии наблюдается уменьшение либо полное отсутствие воздуха. Перкуторно это будет выражаться в притуплении перкуторного звука, либо звук будет тупым. Топографическую перкуссию применяют для определения верхних границ легких или высоты стояния верхушек и ширины (ширина полей Кренига), нижних границ, подвижность нижнего края легких (рис. 11).

При пневмонии в случаях уплотнения участка легочной ткани, расположенного субкортикально, достаточно рано можно обнаружить укорочение перкуторного звука над этим участком (при поражении паренхимы более одного сегмента). Косой верхний уровень притупления

Рис. 11. Определение верхней границы легких спереди и измерение высоты стояния верхушек легких спереди

67

ПЕРКУССИЯ (ВЫСТУКИВАНИЕ) ЛЕГКИХ

68

ВП: ИСТИНЫ ЗАБЫВАТЬ НЕЛЬЗЯ

перкуторного звука с наивысшей точкой по задней подмышечной линии позволяет заподозрить плевральный выпот («плевропневмония» – при вовлечении в процесс плевры или ее реакции на прилежащий очаг воспаления). При наличии ХОБЛ притупление перкуторного звука маскируется эмфиземой, приводящей к коробочному звучанию при выстукивании.

Аускультация (выслушивание) легких

«Выслушивание легких применяется сравнительное, так как отличить небольшие изменения дыхания иногда очень трудно, и точные результаты получаются только при сравнительном выслушивании с участками нормальной легочной ткани» (Гиляревский С.А.).

Аускультацию проводят с помощью стетоскопа или фонендоскопа в симметричных точках сверху вниз, спереди и сзади. Выслушивать больного можно в любом положении, но лучше сидя на табурете с положенными на колени руками, когда достигается максимальное расслабление дыхательной мускулатуры. При аускультации сравниваются дыхательные шумы во вре-

мя вдоха, оценивают их характер, громкость, продолжительность. Основные дыхательные шумы: везикулярное (альвеолярное) и бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание. Везикулярное дыхание всегда выслушивается в норме над легочной тканью и по своему генезу является многокомпонентным, доминирующую роль среди которых играет шум, возникающий вследствие завихрения воздуха при его поступлении в альвеолы во время вдоха, а также колебания альвеолярных стенок, обусловленное воздушным потоком. Поэтому это дыхание называют еще альвеолярным. В норме оно выслушива-

ется на протяжении всего вдоха и в начале выдоха, пока стенки альвеол сохраняют свое напряжение (а спадаются они внезапно, в отличие от вдоха, где их расправление возникает последовательно). Поскольку расправление альвеол во время вдоха возникает последовательно, то везикулярное дыхание воспринимается как звук «ф» на вдохе.

При патологических состояниях выслушиваются побочные дыхательные шумы – хрипы, крепитация, шум трения плевры. Необходимо проведение бронхофонии — проведение голоса с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки (рис. 12).

69

АУСКУЛЬТАЦИЯ (ВЫСЛУШИВАНИЕ) ЛЕГКИХ