5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / vnebolnichnaya-pnevmoniya
.pdf
130
ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПО ВП
Рис. 36. Оценка тяжести пневмония по шкале CURB 65 (n=120)
2. Фоновое заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия, полинейропатия, жировой гепатоз, хронический панкреатит в ст. ремиссии (F10.1).
Осложнения основного заболевания: Острая дыхательная и сердечная недостаточность (характеристика степени и др.).
Пример 2
Основное заболевание: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (I25.8).
Осложнения основного заболевания: Двусторонняя тотальная очаговая пневмония, тяжелого течения (бактериологическое исследование — «_», дата). Острая дыхательная и сердечная недостаточность (характеристика степени и др.).
Пример 3
Основное: ХОБЛ: хронический обструктивный гнойный бронхит в стадии обострения с бронхопневмонией (локализация). Пневмосклероз, эмфизема легких (J44.0).
1. Фоновое: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными поражениями: алкогольная кардиомиопатия, энцефалопатия, полинейропатия, хронический панкреатит в ст. ремиссии (F 10.1).
Пример 4
Основное заболевание: Грипп (вирусологическое исследование — дата): острый геморрагический ларингит, трахеит, гриппозная пневмония (локализация, тяжесть) (J10.0).
Осложнения основного заболевания: Острая дыхательная недостаточность (степень).
Пример 5
Основное заболевание: Двусторонняя вирус- но-бактериальная очагово-сливная пневмония в V—X сегментах, тяжелого течения (вирусологически — аденовирус, бактериологически — аэробные грамотрицательные бактерии, дата) (J12.0).
Осложнения основного заболевания: Острая дыхательная и сердечная недостаточность (характеристика степени и др.).
131
ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВОК ДИАГНОЗА
ПОСЛЕСЛОВИЕ
Итак, что же полезного мы можем извлечь, прочитав эту книгу?
Во-первых, несмотря на кажущуюся простоту такое незатейливое и известное каждому начинающему врачу заболевание как ВП многолико, часто весьма непросто диагностируется и с трудом лечится.
Во-вторых, у каждого больного с подозрением на ВП требуется проведение тщательной оценки его конкретной клинической ситуации.
В-третьих, летальность при ВП составляет 28,6%, причем только в 6,4% она является основной патологией, а в 93,6% — фатальным осложнением ХОБЛ, алкогольной поливисцеропатии, кардиоваскулярных и онкологических заболеваний.
В-четвертых, врачи амбулаторного звена недооценивают роль коморбидной патологии, в большинстве своем считая ВП монокаузальной
патологией и не проводят диагностический поиск основного заболевания.
В-пятых, использование таких шкал как PORT, CURB помогает в оценке тяжести ВП, решении вопроса о показаниях и адресности госпитализации, но при этом не учитывается ряд ФР, прежде всего коморбидные заболевания, социальный статус пациента. Отсутствие в распоряжении врача данных не только лабораторных, но и часто рентгенологических исследований снижает прогностическую значимость оценочных шкал. И это значит, что знания, опыт и ответственность врача по-прежнему имеют определяющее значение.
В-шестых, знание современных рекомендаций расширяет возможности врача и позволяет ему более точно оценить конкретного пациента и выбрать для него наиболее подходящее лечение.
В-седьмых, не надо бояться проведения аутопсий. Только патологоанатомические исследования вносят в клиническую практику объективность, доказательность и являются действенным инструментом в повышении профессионального уровня врачей.
133
ПОСЛЕСЛОВИЕ
134
ПРИЛОЖЕНИЯ
ПРИЛОЖЕНИЯ
Формуляр антибактериальных препаратов для амбулаторной практики при бактериальных
Наименование |
|
Торговое |
Форма выпуска |
|
группы |
МНН |
|||
наименование |
и дозировка |
|||
препаратов |
|
|||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
1. |
Феноксиме- |
Феноксиметил- |
Табл., 0,1 и 0,25 г |
|
β- лактамные |
тилпеницил- |
пенициллин |
|
|
антибиотики |
лин |
|
|
|
пенициллины |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Амоксициллин |
Амоксициллин, |
Капс., |
|
|
|
Флемоксин со- |
табл. 0,25 и 0, 5 г |
|
|
|
лютаб |
табл. дисперг., |
|
|
|
|
0,125, 0,25, 0,5 |
|
|
|
|
и 1,0 г |
|
|
|
|
|
|
|
Амоксицил- |
Экоклав; |
табл. 0,25 + 0,125; |
|
|
лин/клавула- |
Аугментин, |
0,5 + 0,125; |
|
|
нат |
Амоксиклав, |
0,875 + 0,125 |
|
|
|
Флемоклав со- |
табл. диспергиро- |
|
|
|
лютаб |
ванные |
|
|
|
|
125 мг + 31,25 мг; |
|
|
|
|
250,0 мг + 62,5 мг; |
|
|
|
|
500 мг + 125 мг, |
|
|
|
|
825 мг + 125 мг |
|
|
|
|
|
|
Цефалоспо- |
Цефтриаксон |
Цефтриаксон, |
пор. д/приг. р-ра |
|
рины |
|
Лендацин, |
для в/в и в/м введ. |
|
|
|
Ройефин |
0,5, 1,0 и 2,0 г |
|
|
|
|
|
Приложение 1
респираторных инфекциях
|
|
При |
|
|
Противо- |
Побочные |
бере- |
Взаимодействие |
|
показания |
эффекты |
мен- |
||
|
||||
|
|
ности |
|
|
Гиперчувст- |
Аллергиче- |
В |
Увеличение риска агранулоци- |
|
вительность к |
ские реакции, |
|
тоза при сочетании с клозапи- |
|
β-лактамам |
нейротоксич- |
|
ном; риска нефротоксичности |
|
|
ность и др. |
|
при сочетании с НПВП; Анта- |
|
|
|
|
циды, препараты железа, цинка |
|
Гиперчувст- |
Аллергиче- |
В |
||
снижают абсорбцию пеницил- |
||||
вительность |
ские реакции, |
|
линов; антагонист пиридоксина |
|
к β-лактамам, |
нейротоксич- |
|
Снижение выведения метот- |
|
мононуклеоз |
ность, маку- |
|
риксата |
|
|
лопапулезная |
|
Тетрациклин, эритромицин |
|
|
сыпь, тошно- |
|
снижают эффект пенициллинов |
|
|
та, диарея |
|
см. Феноксиметилпенициллин |
|
|
|
|
см. Феноксиметилпенициллин |
|
Гиперчувст- |
Аллергиче- |
В |
||
вительность |
ские реакции, |
|
|
|
к β-лактамам, |
диспепсиче- |
|
|
|
клавулановой |
ские симпто- |
|
|
|
кислоте; паци- |
мы |
|
|
|
ентам, у кото- |
|
|
|
|
рых он ранее |
|
|
|
|
вызывал холе- |
|
|
|
|
статическую |
|
|
|
|
желтуху и/или |
|
|
|
|
нарушениен |
|
|
|
|
функции печени |
|
|
|
|
Гиперчувстви- |
Диспептиче- |
В |
Антиагреганты — возрастает |
|
тельность, воз- |
ские симпто- |
|
риск кровотечений, петлевые |
|
раст до 1 мес. |
мы, транзитор- |
|
диуретики — риск нефро- |
|
|
ное увеличение |
|
токсичности, несовместим с |
|
|
уровня АСТ, |
|
этанолом |
|
|
АЛТ, флебит, |
|
|
|
|
аллергические |
|
|
|
|
реакции |
|
|
|
|
|
|
|
135
ПРИЛОЖЕНИЯ
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование |
|
Торговое |
Форма выпуска |
|
|
группы |
МНН |
||
|
|
наименование |
и дозировка |
||
|
|
препаратов |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Макролиды |
Азитромицин |
Азитромицин |
капс. 0,25 и 0,5; |
|
|
|
|
Азитромицин |
табл. 0,5, |
|
|
|
|
форте, |
табл. 0,125; |
|
|
|
|
Сумамед, |
лиоф. д/приг. р-ра |
|
|
|
|
Сумамед форте |
д/инф. 0,5 г |
136 |
|
|
|
Хемомицин |
|
|
|
|
|
|
|
ПРИЛОЖЕНИЯ |
|
|
|
|
|
|
|
Джозамицин |
Вильпрофен, |
табл. 500 мг, табл. |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
Вильпрофен |
дисперг. 1000 мг |
|
|
|
|
солютаб |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Фторхино- |
Левофлокса- |
Левофлоксацин, |
табл., 0,25 и 0,5 г, |
|
|
лоны |
цин |
Таваник, |
р-р д/инф. 5мг/мл, |
|
|
|
|
Флексид |
100 мл |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Моксифлок- |
Авелокс, Моксин |
табл. 0,4 г, р-р д/инф. |
|
|
|
сацин |
|
1,6 мг/мл, 250 мл |
|
|
|
|
|
|
Побочные эффекты — наиболее частые и специфичные для данного наименования Взаимодействие препарата с другими лекарствами, чаще всего назначае-
мые в клинической практике врача общей практики
|
|
При |
|
|
Противо- |
Побочные |
бере- |
Взаимодействие |
|
показания |
эффекты |
мен- |
||
|
||||
|
|
ности |
|
|
Гиперчувст- |
Диспептиче- |
В |
Антациды снижают абсорб- |
|
вительность, |
ские симптомы, |
|
цию. |
|
тяжелая пече- |
аллергические |
|
Усиление эффекта кумаринов. |
|
ночная недо- |
реакции, по- |
|
Риск удлинения QT |
|
статочность, |
вышение ак- |
|
|
|
кормление |
тивности АСТ, |
|
|
|
грудью |
АЛТ, панкре- |
|
|
|
|
атит, холестаз, |
|
|
|
|
желтуха, голо- |
|
|
|
|
вокружение, |
|
|
|
|
головная боль, |
|
|
|
|
парестезии, |
|
|
|
|
возбуждение, |
|
|
|
|
сонливость, на- |
|
|
|
|
рушения сна |
|
|
|
см. Азитроми- |
см. Азитроми- |
Разре- |
Повышает концентрацию те- |
|
цин |
цин |
шено |
офиллина. |
|
|
Дозозависи- |
после |
Аритмии при сочетании с тер- |
|
|
мые преходя- |
оценки |
фенадином и астемизолом. |
|
|
щие наруше- |
пользы |
Повышение концентрации |
|
|
ния слуха |
и риска |
дигоксина. |
|
Гиперчувст- |
Диспептиче- |
Проти- |
Антациды снижают скорость |
|
вительность, |
ские симпто- |
вопока- |
всасывания; НПВП, теофил- |
|
беременность, |
мы, головная |
зан |
лин – возрастает риск разви- |
|
кормление гру- |
боль, голо- |
|
тия судорожного синдрома, |
|
дью, возраст до |
вокружения, |
|
алкоголь – повышение риска |
|
18 лет |
нарушения |
|
симптомов со стороны ЦНС, |
|
|
сна, удлинение |
|
антиаритмики 1 класса – риск |
|
|
интервала QT, |
|
удлинения QT, системные |
|
|
аллергические |
|
ГКС – риск поражения сухо- |
|
|
реакции, фо- |
|
жилий |
|
|
тосенсибили- |
|
|
|
|
зация |
|
|
|
см. Левофлок- |
см. Левофлок- |
см. Ле- |
см. Левофлоксацин |
|
сацин |
сацин |
вофлок- |
|
|
|
|
сацин |
|
137
ПРИЛОЖЕНИЯ
138
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 2
Алгоритм амбулаторного ведения больных с внебольничной пневмонией
Острое начало. Лихорадка. Кашель Отделение мокроты, возможно гнойной Боль в грудной клетке. Одышка
Осмотр: уровень сознания, температура, ЧД,
1ЧСС, АД, перкуссия, аускультация
Клинический диагноз «пневмония»
Шкала CRB 65
1.Нарушение сознания
2.ЧД 30 в минуту
3.САД 90 мм рт. ст. или ДАД 60 мм рт. ст.
4.Возраст > 65 лет
Дополнительные ФР
0 баллов
Нет дополнительных ФР
Есть дополнительные ФР:
оценить возмож- 
ность и риски амбулаторного 
лечения
1–2 балла |
|
|
|
3–4 балла |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Госпитализация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Госпитализация |
|||
в стационар |
|
|
|
в ОРИТ |
||
Амбулаторное |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
лечение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наблюдение |
|||
|
|
|
|
|
||
Амбулаторное |
|
|
|
у участкового |
||
|
||||||
|
|
|
терапевта, семей- |
|||
лечение |
|
|
|
ного врача. |
||
|
|
|
|
|
Осмотры через 1, |
|
Госпитализация |
|
|
|
3, 6 и 12 месяцев |
||
в стационар |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
':O7@'O7Z[Q2F25[ |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
[?2HZO'[DBH<2[ |
|
|
||||||||
|
"'*<X |
|
|
|
|
$%&- |
|
|
D2F2@2H2@@B9[ $[ $ [ |
|
|
|||||||||||||
-'- |
|
|
|
|
HJ'FS2[ [<2J[ |
|
|
[+':O7@'O7Z[DFBJ7+[ |
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
(* %& |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-F7DD'[ /B[H25B@' [ |
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
+B-B[ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
J2F'D2+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
&- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
H2?29@B |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
':O7@'O7Z[ |
|
|
|
|
|
|
||||||
- $*- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Q2F25[ [@2/2<7[ |
|
|
':O7@'O7Z[ |
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
$%&- |
|
|
|
|
DBH<2[ |
|
|
Q2F25[ [-B/ |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
D2F2@2H2@@B9[ |
|
|
$$ [ |
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
-<2J[ |
|
|
|
$[ $ [ [ |
|
|
+':O7@'O7Z[ |
|
139 |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
CAKGC=V[ |
|
|
|
|
|
|
|
|
) ) ,- |
|
|
DFBJ7+[-F7DD'[ |
|
||||||||||
|
C)T3.C[(A(=86([ |
|
|
|
|
|
|
|
|
DFBJ7+[-F7DD'[ |
|
|
/B[H25B@' [ |
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
/B[H25B@' [ |
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
;GC,8[R3G36[ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПРИЛОЖЕНИЯ |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
[ - -"!- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
EC;(6(A8Y> [ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
R3G36[ [>3IYP[8[ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
0(=33[ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
%&$ -* |
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
!7NBF'/:'[ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
'S2<W[ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
#J/2<2@72[?B:FBJU [+B5?B4@B[-@B9@B9[ |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
B<W[+[-FL1@B9[:<2J:2[ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
#/US:'[ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
« »
#*5BF@'Z[F2@J-2@B-F'M7Z[BF-'@B+[-FL/@B9[ :<2J:7[+[D2F2/@29[DFZ?B9[7[*B:B+B9[DFB2:O7ZN[
|
|
|
|
|
|
*+- |
|
|
%2@J-2@ H7?DJB?U[& $ |
[ |
||||
|
#*+- |
|
|
|
|
|
B+<2Q2@72[+[DFBO2HH[ |
|
||||||
|
$ & |
|
|
|
|
$ & |
|
|
|
*B<22[B/@B9[/B<7 [ |
|
|||
|
H7?DJB?U[ |
|
|
|
|
H7?DJB?U[ |
|
|
|
@'Q7J2<W@U9[ |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
D<2+F'<W@U9[+UDBJ[ |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*HO2/2FB+'@72[ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
)-# |
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
S:'<2[ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
%2@J-2@ |
|
|
<WJ2F@'J7+@U2[DF7Q7@U[ |
|
BHD7J'<75' |
|||||
|
|
|
|
|
B*F'5B+'@7Z[BQ'-B+B |
|
|
|||||||
|
7[/'<22[ |
|
|
@2-'J7+@U2[ |
|
|
|
|
O7Z[+[ |
|||||
|
H? [ D [ |
|
|
D@2+?B@77[ |
|
|
|
7@M7<WJF'J7+@UN[ |
|
|
HJ'O7B@'F[ |
|||
|
|
|
|
|
|
|
75?2@2@79[+[<2-:7N[ |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||