5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / vnebolnichnaya-pnevmoniya

50

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

нем послеродовом периоде, злоупотребляющие алкоголем.

Итак, диагноз ВП должен содержать указания на ее этиологию, локализацию и распространенность, степень тяжести (легкая, средней тяжести, тяжелая), острое или затяжное течение, другие особенности, а также осложнения и т.д.

Клиническими критериями тяжести ВП являются степень дыхательной недостаточности, выраженность интоксикации, наличие осложнений, декомпенсация сопутствующих заболеваний.

Выбор стартовой антибактериальной терапии проводится эмпирически, но с учетом существующих представлений о наиболее вероятных возбудителях заболевания в данной клинической ситуации (табл. 7).

При назначении макролидов выбирается препарат с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин, спирамицин). Ампициллин, несмотря на сходный с амоксициллином антимикробный спектр действия, не назначается внутрь, так как обладает низкой биодоступностью.

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

51

52

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

В период эпидемий гриппа ВП могут вызываться вирусно-бактериальными ассоциациями, что подразумевает включение в режимы антимикробной терапии противовирусных препаратов (табл. 8). Оценка эффективности ан-

тибактериальной терапии ВП проводится через 48–72 ч после начала лечения. Ее критериями служат: снижение температуры тела и уменьшение симптомов интоксикации, одышки, степени «гнойности» мокроты. При неэффективности терапии проводят смену АМП, обследуют больного для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений ВП (плеврит или эмпиема плевры, абсцедирование).

Критериями отмены антибактериальной терапии ВП являются:

1.Нормализация температуры тела в течение 3–4 дней.

2.Отсутствие симптомов интоксикации.

3.Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20/мин).

4.Отсутствие гнойной мокроты.

5.Количество лейкоцитов в крови менее 10 × 109/л, нейтрофилов менее 80%, иных форм менее 6%.

6.Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

53

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

54

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Длительность лечения ВП обычно составляет 7–10 дней.

При этом азитромицин назначается сроком на 3 дня при возможном продлении длительности приема препарата. В случае наличия клинических и (или) эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной этиологии ВП продолжительность терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких курсов антибактериальной терапии при «атипичной» ВП. Более длительные курсы антибактериальной терапии показаны при ВП стафилококковой этиологии или ВП, вызванной грамотрицательными энтеробактериями — от 14 до 21 дня. При подозрении на легионеллезную пневмонию длительность антибактериальной терапии должна составлять 21 день.

Сохранение отдельных клинических (стойкий субфебрилитет, сухой кашель, слабость, потливость, хрипы при аускультации), лабораторных (увеличение СОЭ) или рентгенологических (инфильтрация, усиление легочного рисунка) признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации.

В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Рентгенологическая динамика отмечается медленнее по сравнению с клинической картиной, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии.

Вместе с тем при длительно сохраняющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике ВП, при сохранении инфильтративных изменений через 4 недели необходимо провести дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и др. С этой целью назначается компьютерная томография, фибробронхоскопия.

Таблица 9

Наиболее распространенные ошибки антибактериальной терапии ВП

По выбору антибиотика (нетяжелая ВП)

55

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

56

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Помимо антибиотикотерапии проводят патогенетическое и симптоматическое лечение. При дыхательной недостаточности применяют кислородотерапию, при выраженной интоксикации — инфузионную. При появлении признаков бронхиальной обструкции показаны бронхолитики (атровент 2–4 вдоха 4 раза в сутки, беродуал 2 вдоха 4 раза в сутки). Для улучшения дренажной функции бронхов применяют отхаркивающие средства (амброксол 100 мг в сутки, ацетилцистеин 600 мг в сутки и др.). Эти препараты возможно применять и ингаляционно через небулайзер. При высокой, плохо переносимой лихорадке, а также при выраженной плевральной боли показаны нестероидные противовоспалительные средства (парацетамол, диклофенак и др.).

В настоящее время нет доказательств целесообразности назначения различных биогенных стимуляторов, антигистаминных препаратов, витаминов, статинов, иммуномодуляторов (исключая гранулоцитарный колониестимулирующий фактор и препараты IgG для внутривенного введения), а также длительного применения нестероидных противовоспалительных средств и ненаркотических анальгетиков при ВП. Эффективность и безопасность названных

57

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ