5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / vnebolnichnaya-pnevmoniya
.pdf
70
ВП: ИСТИНЫ ЗАБЫВАТЬ НЕЛЬЗЯ
а |
б |
в |
г |
Рис. 12. Аускультация: а) непосредственная; б) посредственная (1 – верхушек,
2, 3 – соответственно, по подмышечным, лопаточным линиям; в) и г) места выслушивания соответственно везикулярного и бронхиального дыхания спереди и сзади
При пневмонии на стороне поражения можно обнаружить усиление бронхофонии. При бронхопневмонии дыхание может быть везикулобронхиальным или бронхиальным, которое сопровождают сухие и влажные хрипы. Выслушивание крепитации в фазу начала болезни (crepitatio indux) и стадии разрешения (crepitatio redux) особенно характерно для крупозной пневмонии. При распространении процесса на плевру выслушивается шум трения плевры (сухой плеврит), при образовании плеврального выпота — резкое ослабление дыхания.
Вот как описывался больной с крупозной пневмонией С.А. Гиляревским: «Вид больного характерен для лихорадящего инфекционного больного – глаза блестящие, лихорадочный румянец на щеках, губы и язык сухие. Аппетит отсутствует, губы и язык сухи. На губах (иногда крыльях носа) появляются высыпания в виде пузырьков, наполненных серозной жидкостью, — herpes labialis — как выражение вторичной вирусной инфекции, постоянно сопровождающей пневмококковую пневмонию. Продолжается кашель, мучительный, приступообразный, с выделением небольших количеств ржавой мокроты (примесь измененной крови), беспокоит боль в боку. При осмотре отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки
71
АУСКУЛЬТАЦИЯ (ВЫСЛУШИВАНИЕ) ЛЕГКИХ
72
ВП: ИСТИНЫ ЗАБЫВАТЬ НЕЛЬЗЯ
становится еще заметнее. Число дыханий становится еще заметнее. Число дыханий остается значительно учащенным (25–40 в минуту). Учащение числа дыханий не является всецело реакцией приспособления, так как выключение часто одной доли из акта дыхания не является столь значительным ущербом для окисления крови. Следует думать, что значительное учащение числа дыханий зависит от токсического раздражения дыхательного центра. Необходимо учесть и то обстоятельство, что боли в боку, зависящие от сухого плеврита, рефлекторно вынуждают больного переходить на более поверхностное дыхание, уменьшая дыхательную экскурсию легких, что в свою очередь ограничивает дыхательную поверхность легких.
При перкуссии в области пораженной доли определяется тупость с сохранением тимпанического оттенка — альвеолярная ткань безвоздушна, но бронхи содержат воздух. При выслушивании — бронхиальное дыхание (хорошо проводится дыхание с крупных бронхов по уплотненной легочной ткани). Остается шум трения плевры; бронхофония и голосовое дрожание над пораженной долей усилены».
ИНТРИГА ПОЛИКЛИНИКИ-2015: существующие клинические рекомендации по ведению пациентов с внебольничной пневмонией и реальная клиническая практика
Ранее уже упоминалось, что в большинстве случаев ВП патогенетически связана с уже имеющимся хроническим заболеванием, осложняет его течение и часто является непосредственной причиной смерти больного.
При анализе результатов аутопсий умерших на дому пациентов за шесть месяцев в 2012 году в 25 случаях из 92 (27,1%) была выявлена ВП и только в одном случае она была расценена как основное заболевание.
При ВП как осложнении соматической патологии нозологическая структура основного заболевания была представлена: заболеваниями
74
ВП: ИСТИНЫ ЗАБЫВАТЬ НЕЛЬЗЯ
органов кровообращения — 15 (62,5%), ХОБЛ — 4 (16,6%), онкозаболеваниями — 3 (12,5%), ХАИ – 2 (8, 4%).
Наблюдение в поликлинике в 23 случаях (92%) было нерегулярное, несмотря на то что 20 (80%) были прикреплены к поликлинике более 10 лет и являлись инвалидами 1 и 2 групп.
Только 7 пациентов обращались за медицинской помощью в поликлинику за 10 дней до смерти с жалобами: на слабость — 6, кашель сухой — 4, одышку — 7, лихорадку – 2. При этом
вих амбулаторных картах недостаточно отражены физикальные данные, по которым можно судить о ВП и ее тяжести, а лабораторные исследования проведены только у одного пациента. В 5 случаях ситуация расценена как обострение хронической ишемии мозга (2), ХОБЛ (3), сочетания их с ИБС (4). Тем не менее в 2 наблюдениях (лихорадящих больных) был установлен диагноз ВП и пациенты сразу госпитализированы
встационар. АМП были назначена 2 больным: амоксициллин, клавуланат с последующей сменой на цефалоспорины 1 поколения, 3 больным были рекомендованы препараты с муколитическим действием, 5 — антиоксиданты и 1 — седативные средства.
Посмертный эпикриз не был оформлен в 6 (24%) амбулаторных картах, а в 10 (40%) — в эпикризах нет клинического диагноза. Во всех случаях не указано смертельное осложнение. В связи с несоблюдением правил оформления медицинской документации в 9 (36%) случаях судить о расхождении или совпадении диагнозов невозможно.
Таким образом, следует обратить внимание на ошибки в диагностике и лечении ВП, недооценку факторов риска летального исхода тяжелой ВП, отсутствие адекватного контроля за течением заболевания, недостаточное использование диагностических и лечебных мероприятий.
75
ИНТРИГА ПОЛИКЛИНИКИ-2015
ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПО ВП
ВП как основное заболевание
При анализе 1497 случаев летальных исходов при ВП у больных, госпитализированных в один из многопрофильных стационаров Москвы (рис. 13), которые были разделены на основании данных патологоанатомического исследования на две группы: I — ВП как основное заболевание — 97 (6,4%) и II — ВП как осложнение соматических заболеваний — 1400 (93,6%) па-
Рисунок 13. ВП в структуре заболевания (по данным аутопсии)
циентов. Критерии разделения групп основаны на заключительном патологоанатомическом диагнозе и характеризовались наличием в I группе долевого поражения легочной ткани (крупозной, фибринозной, плевропневмонии) и тяжелой бронхопневмонии у лиц старше 75 лет.
Во вторую группу вошли пациенты с бронхопневмонией (очаговой и очагово-сливной), имевшие тяжелую соматическую патологию, пневмония расценена как осложнение основного заболевания.
Еще в 1918 году Уильям Ослер называл пневмонию «капитаном смерти мужчин». И по нашим данным, ВП как основное заболевание чаще встречалась у мужчин (69%) молодого и среднего возраста (45–59 лет). По локализации чаще встречались двусторонние ВП — 41 (42,2%) и поражалось правое легкое — 34 (35%). При этом преимущественно воспалительный процесс выявлен в нижних долях легких — у 40 (41,2%). Объем поражения легочной ткани был очень значительным (двусторонние, билобарные, оча- гово-сливные). По характеру поражения это были: плевропневмония — у 48 (49,4%), очаго- во-сливная — у 22 (22,6%), абсцедирующая — у 21 (19,5%). У 2 пациентов имело место тотальное поражение легких.
77
ВП КАК ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ
78
ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПО ВП
Следует отметить, что у всех пациентов имелась фоновая патология: ХАИ у 77 (79,3%), СД — у 31 (31,9%), АГ — у 24 (24,7%), ожирение у 4 (4,1%). Выявлено также, что у больных с ХАИ и СД достоверно чаще были признаки деструкции и обширный характер поражений легочной ткани (p = 0,01). Среди сопутствующих заболеваний констатирована патология почек у 10 (10,3%), заболевания щитовидной железы (ЩЖ) — у 4 (4,1%), желудочно-кишечно- го тракта (ЖКТ) — у 35 (36%) и анемия — у 9 (9,2%) пациентов.
Таким образом, у пациентов с ВП, явившейся основным смертельным заболеванием, преобладали мужчины трудоспособного возраста. Воспалительный процесс у них преимущественно локализовался с обеих сторон и характеризовал-
Рис. 14. Возрастная структура умерших пациентов I группы — пневмония как основное заболевание (n = 97)
ся у половины плевропневмонией, а у каждого пятого — абсцедированием. Принципиальным представляется то, что у всех пациентов имелись тяжелые фоновые заболевания. Подавляющее большинство пациентов страдали ХАИ, треть — тяжелым СД. Интересный и значимый факт — у 9 пациентов на фоне пневмонии развилась ТЭЛА, что еще раз подчеркивает необходимость при отсутствии противопоказаний применять антитромботическую терапию у больных с тяжелыми инфекционно-воспалительными заболеваниями, вынужденными соблюдать постельный/полупостельный режим.
Типичный «портрет» пациента, умершего от ВП, выглядит следующим образом
(рис. 15):
Рис. 15. Типичный «портрет» пациента, умершего от ВП
79
ВП КАК ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ