5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / vnebolnichnaya-pnevmoniya

20

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

у больного какого-либо заболевания бронхолегочной системы, других органов и систем, способствующих развитию заболевания, и «вторичные» ВП — при наличии у больного заболеваний бронхолегочной системы, других органов и систем, которые могут способствовать развитию пневмонии, а также гипостатическая, послеоперационная, аспирационная, уремическая и др.

Морфологические проявления ВП зависят от возбудителя, иммунного статуса организма, особенностей воспалительной реакции и объема поражения легочной ткани. При этом наблюдают полнокровие сосудистой стенки, которое способствует быстрому накоплению в альвеолах эритроцитов, нейтрофилов, фибрина. В некоторых случаях возникает некроз ткани с формированием абсцесса, отграничивающегося грануляционной тканью и макрофаги.

Среди ВП выделяют долевые (крупозная, лобарная, фибринозная плевропневмония), бронхопневмонии (очаговая, очагово-сливная)

иинтерстициальные (межуточные пневмонии, «атипичная» пневмония). К атипичной пневмонии относятся микоплазменные, хламидийные, болезнь легионеров.

По распространенности ВП делятся на одно-

идвусторонние, очаговую (ацинарная, лобуляр-

ная, милиарная), очагово-сливную, сегментарную, полисементарную, долевую, тотальную.

Бронхопневмонию (очаговую, очаговосливную) чаще относят к вторичным пневмониям, и ее в соответствии с требованиями МКБ-10 следует указывать в рубрике «осложнение основного заболевания». Исключение составляют те случаи пневмонии, которые расцениваются как проявление основного заболевания, в частности, при вирусной инфекции у новорожденных и у лиц старческого возраста.

Долевая пневмония (крупозная, лобарная, плевропневмония, фибринозная) всегда является основным заболеванием. В настоящее время патоморфоз крупозной пневмонии привел к изменению стадийности и длительности процесса (стадии прилива в первые часы или сутки, красного опеченения — на 2-е сутки, серого опеченения — на 3–6-е сутки и разрешения — на 7–11-е сутки).

Долевую ВП необходимо дифференцировать с вторичными фибринозными пневмониями, нередко сочетающихся с фибринозным плевритом, которые развиваются при хронической почечной недостаточности на фоне уремии. Эти так называемые «уремические» пневмонии являются вторичными (компенсаторные и эволюционно закрепленные очаговые пневмонии с резко повышенной проницаемостью).

21

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

22

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Следует отдельно выделить аспирационную пневмонию, характеризующуюся субплевральными очагами (абсцессы); изменением бронхов типа ожога при недавней аспирации инородными пищевыми массами, желчными пигментами и др.

В этом плане будет небезынтересным следующий клинический пример.

Пациент Ш., 64 лет, поступил 3 марта 2015 года в реанимационное отделение с направительным диагнозом «Скорой помощи»: внебольничная очаговая нижнедолевая пневмония справа, отек легких, ДН III ст. Болен

ñсередины декабря 2014 года, когда появился кашель

ñнебольшим количеством мокроты. Кашель сохранялся в течение месяца. Самостоятельно принимал ципролет, обильное питье (чай с медом), физиотерапевтические процедуры: горчичники, йодная сетка. В середине января стал отмечать подъемы температуры до субфебрильных цифр, одышку при ходьбе. Обратился в поликлинику, участковый терапевт выявил хрипы в легких, в связи с чем направил пациента на флюорографию. Рентгенологически была выявлена левосторонняя пневмония, по поводу чего были назначены амоксиклав, теопэк, сироп от кашля, бронхомунал. Через неделю — повторный визит к участковому терапевту, в анализе мокроты обнаружены грибы, в связи

ñчем к терапии добавлен нистатин. На фоне терапии сохранялся кашель, температура тела 37,1 °С. Более в поликлинику не обращался. 2.03.15 ухудшение со-

стояния — нарастание одышки вплоть до удушья, лихорадка до 39 °С, головокружение, слабость. Вызвал «Скорую помощь» и был госпитализирован.

В анамнезе жизни многолетний стаж курения. Злоупотребление алкоголем отрицает. Какие-либо хронические заболевания отрицает. Перенес закрытую черепно-мозговую травму. Операций не было. Аллергоанамнез не отягощен. Судорожный синдром.

Объективно: состояние тяжелое. ЧДД — 35 в мин. Положение вынужденное, ортопноэ. Кожные покровы диффузно-цианотичные. Левая половина грудной клетки значительно отстает в акте дыхания. Над легкими перкуторно притупление легочного звука по верхнему краю лопатки слева, там же дыхание не проводится. SpO2 = 88%. Тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС 100

âмин, АД 114/72. Температура тела 37,1 °С. На ЭКГ: синусовый ритм, SI QIII, отсутствие нарастания R в отведениях V1–V3. В анализе крови лейкоцитоз 28 000,

âмоче — кетоновые тела, в биохимическом анализе крови — АЛТ 44, АСТ 72, при рентгенологическом исследовании грудной клетки: правосторонняя нижнедолевая пневмония, эмфизема легких.

Врач на догоспитальном этапе не обратил внимание на длительное, в течение более 3 месяцев, прогрессирующее течение заболевание, появление симптомов бронхообструкции, отсутствие эффекта от назначенной терапии. При такой клинической картине флюорография недостаточ-

23

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

24

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

но информативна, надо проводить КТ легких. Не проводилось адекватное наблюдение за пациентом. Кроме того на фоне антибактериальной терапии в мокроте обычно появление грибов, которые являются резидентами полости рта. Этого недостаточно для диагноза системного микоза, при котором назначение нистатина не показано (препарат местного действия и не всасывается).

По данным КТ грудной клетки (рис. 5) — признаки инородного тела дистального отдела левого главного бронха овальной формы, которое не полностью обтурирует его просвет. КТ-признаки полисементарной правосторонней пневмонии. КТ-признаки единичных кальцинатов обоих легких.

Рис. 5. КТ-исследования грудной клетки

ВП у больных хроническим алкоголизмом или хронической алкогольной интоксикацией часто бывает смертельным осложнением и, согласно МКБ-10, указывается в рубрике «Осложнения основного заболевания». Исключение составляют случаи хронического обструктивного бронхита в стадии обострения с бронхопневмонией, а также долевой пневмонии бактериальной этиологии, которые всегда традиционно выставляются как основное заболевание. При этом хронический алкоголизм или хроническая алкогольная интоксикация с перечислением прочих органных поражений помещаются в рубрику «фоновое заболевание».

Классификация ВП, используемая в клинической практике, базируется на особенностях их возникновения и инфицирования легочной ткани, а также состояния иммунной защиты. Учет этих факторов позволяет вынести достаточно точное суждение о вероятных возбудителях и более прицельно назначить стартовую антимикробную терапию (табл. 1).

Вне- и внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии отличаются по спектру и чувствительности возбудителей, что обусловливает разные подходы к антимикробной терапии.

Особую группу составляют пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи. Формально, по месту возникновения, их можно от-

25

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

26

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

нести к категории «внебольничных», но по спектру и чувствительности возбудителей они ближе к нозокомиальным инфекциям.

Респираторная вирусная инфекция является фактором риска развития бактериальной пневмонии. В то же время поражение интерстициальной легочной ткани вирусами отличается от бактериального воспаления и требует другой по сравнению с бактериальным воспалением терапии.

Такие возбудители как Streptococcus viridians, коагулазонегативные стафилококки, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp. считаются этиологически незначимыми, и их обнаружение в бактериологическом материале чаще всего свидетельствует о контаминации материала микрофлорой верхних дыхательных путей.

27

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

28

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

По тяжести течения выделяют тяжелые и нетяжелые ВП. Больные с нетяжелыми пневмониями лечатся амбулаторно, а тяжелые (выраженная ДН, как правило, в сочетании с признаками сепсиса и полиорганными нарушениями) нуждаются в госпитализации, в том числе и в ОРИТ. Эти ВП рассматриваются с позиций высокого риска летального исхода при декомпенсации сопутствующих заболеваний, у социально дезадаптированных пациентов.

В последние годы изменилась клиническая картина ВП: увеличилось число больных, имеющих осложненное и затяжное течение заболевания. К легочным осложнениям относятся: парапневмонический плеврит, эмпиема плевры, абсцесс и гангрена легкого, множественная деструкция легких, токсический отек легких.

При выборе режима эмпирической стартовой терапии особое значение имеет резистентность пневмококков и гемофильной палочки. В целом доля пенициллиноустойчивых пневмококков в РФ по данным исследований ПеГАС 1-111 не превышает 10%, при этом в основном отмечается умеренно выраженная резистентность, и пневмококки сохраняют чувствительность к амоксициллину. Резистентность к макролидам также не превышает 10%, хотя в последние годы

отмечено ее нарастание. Сохраняется высокая резистентность к ко-тримоксазолу — до 29,8%, тетрациклину — до 33,1% при сохранении чувствительности к ко-амоксиклаву, цефалоспоринам 2–3 поколения.

Уровень устойчивости гемофильной палочки низкий (всего 2,8%) при сохранении чувствительности к защищенным аминопенициллинам, цефалоспоринам III поколения, фторхинолонам. При этом резистентность к ко-тримоксазолу высокая (32,8%). В то же время возможны существенные колебания уровня резистентности в зависимости от региона, что делает крайне необходимым проведение локального мониторинга антибиотикорезистентности.

ФР выявления пенициллинорезистентных пневмококков являются возраст старше 65 лет, прием бета-лактамных антибиотиков в предшествующие 3 месяца, алкоголизм, иммунодефицит, иммуносупрессивная терапия, контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения, недавнее использование макролидных антибиотиков и ко-тримоксазола.

ФР устойчивости пневмококков к макролидам являются пожилой возраст, ВИЧ-инфекция, их применение в предшествующие 3 месяца, не-

29

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ