5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / vnebolnichnaya-pnevmoniya

100

ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПО ВП

выявление грамотрицательной флоры (Klebsiella);

неадекватная антибактериальная терапия.

ВП как осложнение течения ХОБЛ

При ХОБЛ развивается метаплазия цилиндрического мерцательного эпителия, снижение интенсивности кровообращения, нарушение механизмов естественного очищения бронхиального дерева, что способствует застою бронхиального секрета, тем самым повышая риск деструктивных осложнений. Повышение выработки провоспалительных цитокинов сопровождается повреждением сосудистого эндотелия, вазоконстрикцией, нарушением микроциркуляции, ведет к прогрессированию атеросклеротических болезней.

Мы наблюдали 72 случая смерти больных с ХОБЛ, осложнившейся присоединением ВП. Это были в большинстве своем мужчины (76,3%) в возрасте от 60 до 90 лет (81,9%). Преобладали распространенные пневмонии с двусторонним и билобарным поражением легких (69,3%). В 41,6% случаев имела место абсцедирующая пневмония. Так же как и у больных с ЦВБ и ИБС наиболее распространенной фоновой патоло-

гией было ХАИ (31,9%) и СД (29,1%). Именно у этих пациентов наиболее часто развивались гнойные осложнения пневмонии (рис. 21).

Рис. 21. Морфологический характер, распространенность поражения легочной ткани и фоновых заболеваний у больных ХОБЛ,

осложнившейся присоединением пневмонии (*p = 0,01)

Приведем пример больного 75 лет, пенсионер, инвалид II группы, проживает вдвоем с женой 73 лет, также инвалидом II группы. В анамнезе: 10 лет страдает ХОБЛ, последний год постоянно использует ингаляторы (серетид 2 вдоха 2 раза в день), в среднем 2–3 раза в день вынужден использовать дополнительно сальбутамол. Не курит. Два года назад перенес ИМ,

101

ВП КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ТЕЧЕНИЯ ХОБЛ

102

ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПО ВП

постоянно получает АСК 75 мг/день, верапамил 120 мг/день. Настоящее ухудшение в течение недели: повышение Т до 39 °С, усиление одышки, мокрота стала хуже отходить, ее цвет изменился — стала желтой. Больной обратился к врачу. Был поставлен диагноз «Обострение ХОБЛ», к терапии добавлен бромгексин в таблетках и азитромицин 0,5 г/день. Самочувствие не улучшилось, нарастала одышка, сохранялась повышенная температура, гнойная мокрота. Повторно вызвал врача на дом. Врач отменил азитромицин, назначил ко-амоксиклав 0,625 г 3 раза в сутки, повторный осмотр через 3 дня. Вече- ром того же дня в связи с тяжелой одышкой больной вызвал «Скорую помощь» и был госпитализирован в ОРИТ. При поступлении: состояние тяжелое. Больной в сопоре. Т — 37,6 °С. Цианоз лица, акроцианоз, ЧД — 32 в мин, ослабление перкуторного звука и бронхофонии в нижних отделах легких, дыхание ослаблено, рассеянные сухие свистящие хрипы на выдохе, крепитирующие влажные хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон. АД — 80/40, сердечные тоны глухие, ЧСС — 92 в мин. Рентгенография легких — снижение прозрачности обоих легких, жидкость в обеих плевральных полостях, расширены корни и левый желудочек. Заключение: Двусторонняя полисегментарная пневмония, жидкость в плевральных полостях. ЭКГ — синусовая тахикардия, рубцовые изменения миокарда задней стенки левого желудочка. ОАК: Нв — 124 г/л, Л — 22 000, миелоциты — 2, пал. — 28, сегм. —

43, лимф. — 18, Эоз. — 6, Мон. — 3, СОЭ — 45 мм/час. Креатинин крови — 224 мкмоль/л. Глюкоза крови — 8,2 млмоль/л. АСТ — 46 ЕД, АЛТ — 38 ЕД, К сыворотки — 5,1 млмоль/л. SO2 при дыхании комнатным воздухом — 68%. При оценке по шкале PORT 175 баллов, что соответствует прогнозируемому уровню летальности 27,0–29,2%. По шкале CURB — 4 балла, что соответствует риску летального исхода — 22%. В ОРИТ больной переведен на ИВЛ, начата терапия: инфузия вазопрессоров, в/в болюсное введение тиенама 0,5 г. 3 раза в сутки, через небулайзер — беродуал + лазолван.

Терапия без эффекта, больной скончался через 12 часов после госпитализации.

Клинический диагноз:

Основной: ХОБЛ: хронический гнойный обструктивный бронхит, тяжелое обострение.

Осложнения: пневмония, интоксикация. ДН III. Отек головного мозга.

Сопутствующий: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз.

Патологоанатомический диагноз.

■ Основной: ХОБЛ: хронический обструктивный гнойный бронхит в стадии обострения. Диффузный сетчатый пневмосклероз, хроническая обструктивная эмфизема легких. Хроническое легочное сердце.

103

ВП КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ТЕЧЕНИЯ ХОБЛ

104

ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПО ВП

■Осложнение: Абсцедирующая двусторонняя нижнедолевая пневмония, эмпиема плевры, острое общее венозное полнокровие. Отек головного мозга.

■Сопутствующее заболевание: крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка, стеноз ветвей левой коронарной артерии (до 75%). ДГПЖ.

Результаты секции представлены на рис. 22–25.

Рис. 22. Субплевральные абсцессы в нижних долях обоих легких

Рис. 24. Эмпиема плевры

Рис. 25. Постинфарктный кардиосклероз

Анализируя этот клинический случай, следует сказать, что с самого начала не было должной оценки тяжести состояния больного и оценки рисков неблагоприятного прогноза заболевания (пожилой больной, коморбидность, тяжелое течение и симптомы тяжелого обострения ХОБЛ — нарастание одышки, бронхообструк-

105

ВП КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ТЕЧЕНИЯ ХОБЛ

106

ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПО ВП

ции, потребность в частом приеме бронхолитиков, выделение гнойной мокроты; невозможность обеспечить адекватный уход в домашних условиях). При повторном визите не было проведено повторной оценки тяжести состояния больного, не обращено внимание на отсутствие эффекта от стартовой антибиотикотерапии, не решен вопрос о госпитализации больного. Следует отметить, что если врач испытывает сложности с оценкой статуса больного и/или вопросами госпитализации, следует обратиться за консультацией к заведующему отделением.

Типичный «портрет» больного с ВП на фоне ХОБЛ выглядит следующим образом

(рис. 26):

Рис. 26. Типичный «портрет» больного с ВП на фоне ХОБЛ

Клинический диагноз

Основное заболевание:

1. ХОБЛ, тяжелое течение обострения, гнойный обструктивный бронхит, очаговая левосторонняя пневмония в нижней доле.

2. ИБС: постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмия.

Фоновое заболевание: сахарный диабет 2 типа. Артериальная гипертензия.

Осложнения: легочное сердце, ДН III степени.

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: хронический обструктивный гнойный бронхит в стадии обострения. Очагово-сливная пневмония в нижней доле слева (бактериологическое исследование — Euterococcus facculis, Escherichia coli, Candida spp.). Диффузный перибронхиальный пневмосклероз. Хроническая обструктивная эмфизема легких.

Фоновое заболевание: сахарный диабет 2 типа. Артериальная гипертензия (клин.).

Осложнения: легочное сердце: эксцентрическая гипертрофия миакарда (масса сердца — 420 г, толщина стенки правого желудочка — 0,5 см, желудочковый индекс — 0,4). Хроническое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.

Сопутствующие заболевания: диффузный мелкоочаговый кардиосклероз (мерцательная аритмия — клин.). Атеросклероз коронарных артерий сердца (единичные кальцинированные бляшки), артерий основания головного мозга (единичные кальцинированные бляшки), аорты (кальциноз).

107

ВП КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ТЕЧЕНИЯ ХОБЛ

108

ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПО ВП

По результатам посмертных клинико-мор- фологических сопоставлений наиболее характерными признаками очаговой ВП при ХОБЛ являются:

преморбидный фон — сахарный диабет 2 типа;

пожилой возраст;

нетипичное течение заболевания: отсутствие фебрильной лихорадки, выраженного лейкоцитоза и ускорения СОЭ;

поздняя госпитализация больных (10– 14 сутки от начала заболевания) и неэффективная антибактериальная терапия;

выявление грамотрицательной флоры (Klebsiella);

недооценка тяжести течения и риска летального исхода на всех этапах оказания медицинской помощи.

ВП как осложнение течения

алкогольной поливисцеропатии

Болезни органов дыхания в структуре общей заболеваемости лиц, страдающих ХАИ, занимают первое место — 598,1 на 1000, тогда как болезни системы кровообращения 112,4 на 10 000, а ЖКТ — 88,7 на 1000. ХАИ приводит к токси-

ческой депрессии лимфо- и гранулопоэза, ослаблению функции вилочковой железы, иногда с почти полной атрофией, что влечет к подавлению клеточных и гуморальных механизмов иммунитета. ВП у этих пациентов характеризуется тяжелым, длительным течением, обширностью воспалительного процесса, наклонностью к абсцедированию, неэффективностью проводимой антибактериальной пневмонии.

Анализируя наши данные, следует указать, у всех пациентов с ХАИ, проявлением которой была алкогольная поливисцеропатия, включавшая цирроз печени с портальной гипертензией (75%), кардиомиопатию (25%), хронический панкреатит (51,4%), выраженные симптомы энцефалопатии были у 40% больных, присоединившаяся ВП была непосредственной причиной смерти. Это были в большинстве мужчины (70%). При этом 75% из них трудоспособного возраста 45–59 лет. Однако 25% были старше 60 лет, что свидетельствует о широкой алкоголизации всех возрастных групп населения России, в том числе о развитии алкогольной зависимости уже после выхода на пенсию, и появлении новых коморбидных комбинаций, в которых алкогольное поражение внутренних органов и нервной системы «накладывается» на

109

ВП КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ТЕЧЕНИЯ АЛКОГОЛЬНОЙ ПОЛИВИСЦЕРОПАТИИ