1 курс / Психология / Терапия_принятия_и_ответственности_для_лечения_депрессии_Роберт
.pdfэкспериенциального бегства/избегания, но и для того, чтобы вы могли
создать условия для индуцирования у клиентов креативной безнадеж- ности. Одной из наиболее распространенных стратегий решения про-
блем экспериенциального бегства/избегания (которую следует оценить
у всех ваших депрессивных клиентов) является суицидальность. В эм-
патической, основанной строго на фактах и спокойной манере расспро- сите своих клиентов о любых предыдущих попытках суицида, а также о любых их нынешних мыслях о самоубийстве (например, “Для челове- ка, страдающего депрессией, нет ничего необычного в появлении у него мыслей о самоубийстве. Это вполне понятно и объяснимо. Можете ли
вы рассказать мне о своем опыте в связи с этим?”). Особенно полезно расспросить и узнать об этом более широком контексте, а также о пси- хологическом и эмоциональном состоянии клиента, связанном с любы-
ми прошлыми или нынешними попытками суицида. Фундаментальным вопросом, на который вы должны найти ответ, анализируя собеседо-
вание с клиентом, является вопрос понимания функций, выполняемых
любым прошлым и нынешним суицидальным поведением этого клиен-
та.
Как указывалось ранее, поскольку не все суицидальные мысли и по-
ведение направлены на экспериенциальное избегание и решение про- блем, вы должны определить, является ли это их главной функцией
для каждого клиента (строго на индивидуальной основе). Если необхо- димо, предложите своим клиентам поразмышлять об их собственной
суицидальности, задав им, например, такой вопрос: “Чего вы надеялись добиться, когда пытались совершить самоубийство?” Если становит-
ся очевидно, что суицидальное поведение связано с эмоциональным
контролем, полезно также знать, по крайней мере по двум причинам, конкретные неприятные аффективные состояния (такие, как чувство
вины, печаль, безнадежность, стыд, и т.п.), от которых клиент пытал-
ся избавиться. Во-первых, полезно знать конкретные эмоциональные
проблемы, которые клиент пытался решить с помощью самоубийства, чтобы впоследствии вы могли предложить альтернативные способы ре- агирования на эти проблемы и их решения. Во-вторых, если конкретное
психологическое состояние, от которого суицидальный клиент пытался
130 Глава 4. Оценивание коренных процессов
избавиться, было состоянием безнадежности, то на данном этапе лече-
ния существуют, по крайней мере на мой взгляд, потенциальные усло-
вия для индуцирования креативной безнадежности.
Титрование креативной безнадежности
Как указывали Хейс и др. [ Hayes et al., 1999, chapter 4], очень важно понимать, что ваша цель как ACT терапевта при индуцировании креа-
тивной безнадежности заключается не в том, чтобы вызвать у клиента какое-либо чувство или эмоциональную реакцию, а в том, чтобы совер-
шить действие по расширению репертуара, добиваясь освобождения
от повестки эмоционального контроля, которая не приносит нужного результата. Однако это не предотвращает возможности, что клиенты —
особенно те, для кого суицидальность служила и, возможно, продолжа-
ет служить способом бегства от безнадежности как состояния чувство-
вания — могут реагировать на попытки индуцирования креативной
безнадежности как поведение, заключающее в себе такую же эмоцию
(например, “Теперь, кажется, даже мой терапевт полагает, что у меня не может быть никакой надежды”).
По этой причине я придерживаюсь подхода, который называется “титрование”, то есть я корректирую уровень интенсивности интер- венций, используемых для индуцирования креативной безнадежности, до такого значения, которое кажется мне подходящим для конкретно- го клиента. Обычно я следую креативной безнадежности менее строго и применяю более умеренную дозу техник для ее индуцирования у кли-
ентов, которым кажется (или казалось), что самоубийство может быть
спасением от депрессии. Несколько строже я подхожу к индуцирова- нию креативной безнадежности у клиентов, которые не склонны к суи- циду или, если они все же склонны к суициду , то их суицидальность не
выполняет функцию экспериенциального избегания. В действительно-
сти это не такое уж простое дело. С одной стороны, вы хотите вызвать
у клиентов достаточную креативную безнадежность, чтобы прекратить
постоянное их следование контрпродуктивной повестке экспериен-
циального избегания и повысить таким образом их психологическую
Глава 4. Оценивание коренных процессов 131
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
гибкость путем открытия для себя возможности иного реагирования
на свою депрессию. С другой стороны (и в то же самое время), вы хотите
предотвратить их возвращение к суицидальности как предпочтитель- ной стратегии решения проблем.
Я хочу прояснить, что в настоящее время нет эмпирического под-
тверждения корректировки уровня креативной безнадежности, вызы-
ваемой у депрессивных клиентов способом, рекомендованным мною в этой книге. Следовательно, вам предлагается не слишком строго при-
держиваться этих рекомендаций, особенно поскольку я признаю, что они могут применяться в большей мере для минимизации моих собственных небезопасностей, чем для обеспечения более эффективного лечения.
(Как подчеркивалось выше, “языковая машина” преследует всех нас!) По этой причине вам может понадобиться немного поэкспериментировать
ввашей работе с ACT, сравнивая несколько более осмысленный подход,
рекомендованный мною здесь для индуцирования креативной безнадеж-
ности, с относительно более строгой стратегией решения той же задачи,
описанной в главе 4 книги Хейса и др. [ Hayes et al., 1999].
Нет ничего необычного в том, чтобы пересматривать вопросы лечения
врамках ACT; позже, при необходимости, могут быть снова использо-
ваны дополнительные дозы техник и процедур индуцирования креатив-
ной безнадежности, такие как следующие метафоры из книги по ACT
[ Hayes et al., 1999]: “Китайские наручники” (рр. 104-105), “Человек в дыре”
(рр. 101-104], и “Сражение с монстром” (р. 109). Я полагаю, что такие по- следующие меры по ослаблению экспериенциального бегства/избегания
сбольшей вероятностью окажутся успешными, если им будет предше-
ствовать определенная работа по разделению, касающемуся мыслей, свя-
занных с безнадежностью. Например, клиентам может быть предложено
реагировать на свои чувства безнадежности и связанные с ними мысли как объекты, выполняя упражнение физикализации [ Hayes et al., 1999,
рр. 170-171].
Стратегии эмоционального контроля
Каким бы подходом вы ни воспользовались для индуцирования креа-
тивной безнадежности, очень важно идентифицировать дополнительные
132 Глава 4. Оценивание коренных процессов
стратегии эмоционального контроля, используемые вашими клиентами
помимо тех, которые предполагают обращение за профессиональной по-
мощью, самостоятельное чтение книг по психотерапии и, как указыва- лось выше, размышления о самоубийстве (и, возможно, даже попытки
совершения самоубийства). Указанные два подхода к индуцированию креативной безнадежности различаются между собой не по степени, в которой они стремятся выявить все типы экспериенциального кон-
троля, а по степени, в которой они доводят до сознания клиентов неэ-
ффективность любых выявленных усилий с их стороны. Многократное
выяснение у ваших клиентов: “Какой еще вариант действий вы испытали,
чтобы почувствовать себя менее депрессивным, и насколько это помогло вам?” может оказаться необходимым, чтобы гарантировать, что никакая
из стратегий эмоционального контроля не ускользнула от вашего вни-
мания. Чтобы решить эту задачу , представляется целесообразным раз- делить эти дополнительные усилия на внутренние, внешние, специфи- ческие для конкретной ситуации, а также внутрисессионные стратегии
эмоционального контроля.
Внутренние стратегии контроля
Стратегия экспериенциального контроля, которая, вероятнее всего,
используется вашими депрессивными клиентами — а именно, румина-
ция, — уже обсуждалась нами достаточно подробно (см. главы 2 и 3); предлагались также достаточно эффективные способы оценивания и обнаружения ее. Мечтания, подавление мыслей и другие формы ког- нитивного отвлечения представляют собой дополнительные стратегии внутреннего контроля, которые можно выявить, задавая клиенту , на- пример, такой вопрос: “В какой степени вы пытались вытеснить депрес- сивные мысли и чувства из своего сознания, стараясь думать о каких-то других вещах?” Как я указывал ранее, идентификация вами конкретных
мыслей, избегаемых клиентом в таких случаях, также поможет направ-
лять последующую работу по разделению.
Менее распространенные стратегии внутреннего контроля у разных клиентов могут существенно различаться; эти стратегии можно выявить лишь путем более активного сотрудничества с клиентами. Например,
Глава 4. Оценивание коренных процессов 133
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
даже в рамках метода титрования для индуцирования креативной без- надежности я неизменно предлагаю метафору “Человек в дыре” [ Hayes et al., 1999, рр. 101-104], хотя зачастую в несколько смягченной версии.
Впоследствии клиентам выдается домашнее задание по идентификации дополнительных способов их участия в “раскапывании”. Один из недав-
них наших депрессивных клиентов сообщил в начале очередной сессии,
что понял, почему большую часть своей взрослой жизни он использовал чтение как стратегию экспериенциального избегания. Он уточнил, что
ему всегда, даже в детстве, нравилось читать, но во взрослом возрасте он пришел к выводу , что затрачивает на чтение все больше и больше
времени, используя чтение как способ отвлечения от жизненных про- блем, вызывающих депрессию. Он также отметил, что его чтение все
больше и больше становится негибким по своей природе (например, “У меня возникает такое чувство, будто я обязан читать”). До того как приступить к ACT, он рационализировал функцию своего чтения: он
позволял себе читать лишь книги не беллетристического содержания,
пытаясь в процессе чтения заниматься самообразованием. Однако сей- час он начал более отчетливо осознавать, что чтение только мешает ему
избавиться от депрессии.
Внешние стратегии контроля
Разница между внутренними и внешними стратегиями носит не-
сколько произвольный характер (последняя относится к более наруж-
ным картинам поведения), тем не менее я полагаю важным позаботиться
о минимизации количества форм экспериенциального избегания, кото-
рые могут быть упущены из виду . Среди стратегий внешнего контроля использование наркотических веществ для эмоционального регули-
рования (самолечение) является, возможно, самой распространенной стратегией, что отражается в высоких коэффициентах коморбидности,
наблюдающихся между депрессией и употреблением наркотиков/нар- козависимостью, в более общем случае, и высоких коэффициентах ко-
морбидности между расстройствами, связанными с сильными перепа-
дами настроения, и расстройствами, связанными с злоупотреблением
алкоголем, в частности [ Regier et al., 1990].
134 Глава 4. Оценивание коренных процессов
Употребление дополнительных веществ — то ли в форме лекарств,
находящихся в свободной продаже или отпускаемых по рецепту врача,
то ли в форме “легких наркотиков” (таких, как марихуана, метамфета-
мин, кокаин, и т.п.) — может выполнять такую же функцию экспериен-
циального избегания и не должно ускользнуть от внимания терапевта.
Соответственно, у всех депрессивных клиентов необходимо выяснять степень употребления ими наркотических веществ для регулирования своего дисфорического настроения (например, “Употребляете ли вы когда-либо алкоголь и принимаете ли вы какие-либо наркотические ве-
щества, чтобы чувствовать себя лучше?”). Знание конкретных употре-
бляемых веществ в большинстве случаев менее критично, чем иденти-
фикация конкретных аффективных состояний, мыслей, воспоминаний
идругих личных событий, от которых клиент стремится убежать, по-
скольку их знание позволяет вам предложить альтернативные способы
реагирования на них в рамках терапии.
Вторая распространенная форма внешнего контроля связана с ча-
стыми всплесками интенсивных действий, таких как поглощение пищи, походы по магазинам, азартные игры и/или половые акты, т.е. всем тем,
что в совокупности рассматривается некоторыми специалистами как
“аддиктивное поведение” [Nakken, 1996]. Несмотря на то, что лично я со-
мневаюсь в целесообразности использования термина “аддикция” (при-
страстие) применительно к такому поведению, я все же считаю важным
оценивать их потенциал с точки зрения выполнения ими функции экс-
периенциального избегания/регулирования настроения. Задавая клиен-
ту вопрос типа “Можете ли вы указать какие-то конкретные занятия, за
которые вы принимаетесь, когда у вас возникает подавленное настроение
ивы хотите как-то улучшить его?”, вы осторожно “прощупываете” клиен-
та на предмет использования им стратегий внешнего контроля в форме
наружных проявлений компульсивно-подобного поведения.
Стратегии контроля, специфические
для конкретной ситуации
Депрессию принято рассматривать как достаточно стабильное пси-
хологическое состояние, которое “сопровождает” клиентов и считается
Глава 4. Оценивание коренных процессов 135
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
гораздо менее отзывчивым на ситуационные факторы, чем другие, бо- лее переходные эмоциональные состояния, такие как тревога. Тем не менее, несмотря на вариации, обусловленные индивидуальными раз- личиями, колебания дисфорического настроения и связанные с ними
мысли, телесные ощущения и т.п. также оказываются контекстно-спец-
ифическими [Penner; Shiftman, Paty, & Fritzsche, 1994], из чего можно сде-
лать вывод, что избегание таких ситуаций может выполнять еще один
тип эмоционального контроля. Чтобы выяснить это, вы можете спро-
сить у своих клиентов: “Есть ли что-то такое, что вы не склонны делать, или места, куда вы не склонны ходить, поскольку то и другое вызывает
у вас приступ еще большей депрессии?” Очевидно, что некоторые из-
бегаемые занятия и ситуации будут оказывать более пагубное влияние на способность клиента жить в соответствии со своими ценностями,
чем другие. Перестать ходить в кино —либо самому , либо с друзьями —
только потому , что клиент делал это с супругой, с которой он сейчас
в разводе, было бы довольно нелогично. Решение клиента жестко огра- ничить контакты со всеми друзьями, поскольку один из них очень по-
хож на близкого клиенту человека, который недавно умер, может быть логичным. Может быть полезным составление списка избегаемых за-
нятий и/или ситуаций, поскольку наличие такого списка поможет впо-
следствии правильно подбирать для клиента домашние задания типа
“столкновения с реальной ситуацией”.
Внутрисессионные стратегии контроля
Поведенческие терапевты явно не входят в число тех специалистов
по психическому здоровью, которые первыми признали, что ряд кар- тин поведения, демонстрируемых клиентами в ходе их взаимодействия с терапевтами, также могут выполнять функцию экспериенциального
избегания [Waterhouse & Strupp, 1984]. Это явление безусловно под-
тверждается в ACT [ Hayes et al, 1999, pp. 130-132], но подчеркивается
с еще большей определенностью в функционально-аналитической пси- хотерапии (ФАП; [ Kohlenberg & Tsai, 1987, 1991]). Как указывалось в гла-
ве 1, ФАП можно также рассматривать как часть третьего поколения
поведенческой терапии, причем ФАП полностью совместима с ACT.
136 Глава 4. Оценивание коренных процессов
По сути, ФАП можно легко сочетать и объединять с ACT, что привело даже к появлению афоризма “Если вы выполняете ACT и не выполня- ете ФАП, то вы не выполняете ACT”. (Я полагаю, что впервые услышал
это от Келли Уилсон, но, к сожалению, не могу вспомнить точную дату или обстоятельства, при которых прозвучало это высказывание.) Более
подробную информацию о ФАП и ее описание можно найти в книге
Коленберга и Цая.
Одно из предположений ФАП заключается в том, что клинически
релевантное поведение со стороны клиентов, которое наблюдается за пределами терапии, вполне вероятно, проявится и во время сеансов терапии, хотя, возможно, не точно в такой же форме. Применительно
к эмоциональному контролю это предполагает, что у вас, наверное,
будет возможность наблюдать какие-то картины поведения, которые в ходе вашего общения с клиентом выполняют функцию экспериенци- ального избегания/бегства. Например, клиенты могут пытаться избе-
гать мыслей или разговоров об определенных вещах, которые являются
для клиентов особенно эмоционально болезненными. Они могут дости-
гать этого разными вербальными, а также невербальными способами.
Вербальный способ может включать резкое изменение темы разговора,
выдачу уклончивого ответа на какой-либо вопрос, внезапное умолка- ние или, наоборот, всплеск разговорчивости, касающейся в основном каких-то посторонних вещей. Типичные невербальные формы внутри-
сессионного эмоционального контроля могут включать отворачивание
клиента в сторону и избегание прямого зрительного контакта с тера- певтом. Соображения по поводу того, как реагировать терапевтически
на такие картины поведения клиента, будут изложены в главе 6.
Выявление ценностей клиента
Мой собственный опыт позволяет мне утверждать, что при выполне- нии ACT процесс выявления ценностей клиента лучше всего рассматри-
вать как постоянный, непрекращающийся процесс. Это обусловлено не
тем, что на протяжении типичного курса терапии сама про себе систе-
ма ценностей клиента может претерпевать существенные изменения,
Глава 4. Оценивание коренных процессов 137
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
а тем, что, как указывалось в предыдущей главе, зачастую клиенты говорят то, что, как им кажется, вы хотите услышать от них. То есть,
когда вы задаете клиенту прямой вопрос о том, каковы его ценности,
он пытается угадать, какой ответ понравится вам. Поэтому мне пред- ставляется целесообразным выявлять ценности клиента многократно,
разными способами, прямыми и косвенными, определяя, совпадают
ли ответы клиента при каждом очередном оценивании. Здесь мы обсу - дим косвенные способы первоначального выявления ценностей. Более
прямые способы дальнейшей идентификации и прояснения ценностей
клиента мы рассмотрим в главе 7.
Постановка целей
Возможно, в значительной мере потому , что глава, посвященная выявлению ценностей (глава 8) в книге Хейса и др. [ Hayes et al., 1999],
отстоит более чем на две трети от начала этой книги, было бы вполне естественным полагать, что ценности клиента следует выявлять скорее
на более позднем, чем на раннем этапе терапии. Однако я рекомендую вам выполнять по крайней мере предварительное выявление ценностей
на раннем этапе терапии: подходящим временем для этого является мо-
мент, когда вы обсуждаете с клиентом цель терапии. Ценности и цели — не одно и то же, но обсуждение целей с вашими клиентами может по-
мочь вам также получить начальную оценку их ценностей. Ценности
служат важной точкой отсчета, вокруг которой можно выстраивать другие коренные процессы, связанные с ACT — например, разделение
уместно, с терапевтической точки зрения, лишь в контексте выявления ценностей, — а ранняя идентификация и прояснение ценностей помо-
гает направлять и оценивание, и лечение. Кроме того, четкое форму - лирование ценностей вашего клиента может в какой-то мере служить оправданием значительной психологической боли и страдания, испы-
тываемых клиентом как в рамках терапии, так и вне их, если он твердо
намерен продолжать жить в соответствии со своими ценностями.
Ценности клиента являются не единственными ценностями, кото-
рые важны при ACT; ваши ценности также важны. Когда вы спраши-
ваете, обычно во время начальной сессии с новыми клиентами, каковы
138 Глава 4. Оценивание коренных процессов
их цели в терапии, внимательно прислушивайтесь к их ответам, чтобы определить, насколько эти цели адекватны в целом и не противоречат ли они вашим собственным ценностям.Еще важнее то, что знание целей ваших клиентов также поможет вам лучше понять их отношение к сво-
ей депрессии. Мой собственный опыт свидетельствует о следующем: гораздо вероятнее, что цели, сформулированные вашими клиентами,
вбольшей мере касаются их желания достичь успеха в экспериенциаль-
ном контроле (например: “Я хочу быть счастливым”, “Я хочу избавить-
ся от депрессии”, “Я хочу , чтобы мои представления о себе изменились
влучшую сторону ”, и т.п.), чем их желания вести более полноценную
иосмысленную жизнь — жизнь в соответствии с собственными цен-
ностями. Хотя такие цели являются неподходящими терапевтическими
задачами в рамках ACT, обсуждение их, тем не менее, предоставляет
отличную возможность для косвенного выявления ценностей и даль-
нейшего ознакомления ваших клиентов с ACT.
Иллюстративный диалог
Ниже представлен типичный разговор между терапевтом и клиен-
том, который мог бы произойти на этой стадии оценки в целом.
Терапевт. Вы сказали, что цель, которую вы поставили перед собой
при прохождении этого курса терапии, заключается в том,
чтобы снизить у себя уровень депрессии. Я понимаю, что
это очень важно для вас, и мне хотелось бы, чтобы вы по- могли мне понять, почему вы поставили перед собой имен-
но такую цель. Если бы вам не пришлось больше бороться
со своей депрессией так, как вы боролись с ней до сих пор, как изменилась бы ваша жизнь в этом случае?
Клиент. Если бы я почувствовал себя лучше, вся моя жизнь измени- лась бы к лучшему .
Терапевт. Не могли бы вы выражаться несколько конкретнее?
Представьте, что в вашем распоряжении появилось время,
силы и энергия, которые вы ранее расходовали на попытки улучшить свое самочувствие. Теперь вы можете тратить их
Глава 4. Оценивание коренных процессов 139
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/